Лечение ревматизма антибиотиками. Профилактика ревматизма включает в себя

Состав на одну таблетку:

Ядро:

Активное вещество: азитромицина дигидрат (в пересчете на азитромицин) - 132,489 мг (125 мг), 264,978 мг (250 мг), 529,956 мг (500 мг).

Вспомогательные вещества: кальция гидрофосфат (кальция фосфат двузамещенный безводный) 16,301 мг, 32,602 мг, 65,204 мг; гипромеллоза (ГПМЦ 15 сПз) 1,500 мг, 3,000 мг, 6,000 мг; целлюлоза микрокристаллическая 8,400 мг, 16,800 мг, 33,600 мг; крахмал кукурузный 5,050 мг, 10,100 мг, 20,200 мг; крахмал прежелатинизированный 17,100 мг, 34,200 мг, 68,400 мг; натрия лаурилсульфат 0,610 мг, 1,220 мг, 2,440 мг; натрия кроскармеллоза 5,700 мг, 11,400 мг, 22,800 мг; кремния диоксид коллоидный (аэросил) 0,950 мг, 1,900 мг, 3,800 мг; магния стеарат 1,900 мг, 3,800 мг, 7,600 мг.

Оболочка:

Вспомогательные вещества: гипромеллоза (ГПМЦ 6 сПз) 3,400 мг, 6,800 мг, 13,600 мг; титана диоксид 0,660 мг, 1,320 мг, 2,640 мг; полисорбат-80 0,140 мг, 0,280 мг, 0,560 мг; тальк 2,800 мг, 5,600 мг, 11,200 мг.

Антибиотик широкого спектра действия. Является представителем подгруппы макролидных антибиотиков - азалидов. Связываясь с 50 S субъединицей рибосом, угнетает пептидтранслоказу на стадии трансляции, подавляет синтез белка, замедляет рост и размножение бактерий, действует бактериостатически, в высоких концентрациях оказывает бактерицидный эффект. Действует на вне- и внутриклеточных возбудителей. Активен в отношении грамположительных аэробных микроорганизмов: Streptococcus spp . (групп А, В, С, G ), Streptococcus pneumoniae (пенициллинчувствительный), Streptococcus pyogenes , Staphylococcus aureus (метициллинчувствительный); грамотрицательных аэробных микроорганизмов: Haemophilus influenzae , Haemophilus parainfluenzae , Moraxella catarrhalis , Legionella pneumophila , Neisseria gonorrhoeae , Pasteurella multocida ; некоторых анаэробных микроорганизмов: Prevotella spp ., Clostridium perfringens , Fusobacterium spp ., Porphyriomonas spp .; а также Chlamydia trachomatis , Chlamydia pneumoniae , Chlamydia psittaci , Mycoplasma pneumoniae , Mycoplasma hominis , Borrelia burgdorferi .

Микроорганизмы, способные развивать устойчивость к азитромицину : грамположительные аэробы (Streptococcus pneumoniae (пенициллинустойчивый). Изначально устойчивые микроорганизмы : грамположительные аэробы (Enterococcus faecalis , Staphylococcus spp . (метициллинустойчивые стафилококки проявляют очень высокую степень устойчивости к макролидам), грамположительные бактерии, устойчивые к эритромицину); анаэробы (Bacteroides fragilis ).

Азитромицин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, что обусловлено его устойчивостью в кислой среде и липофильностью. После приема внутрь 500 мг максимальная концентрация азитромицина в плазме крови достигается через 2 - 3 ч и составляет 0,4 мг/л. Биодоступность составляет 37 %.

Азитромицин хорошо проникает в дыхательные пути, органы и ткани урогенитального тракта (в частности в предстательную железу), в кожу и мягкие ткани. Высокая концентрация в тканях (в 10-50 раз выше, чем в плазме крови) и длительный период полувыведения обусловлены низким связыванием азитромицина с белками плазмы крови, а также его способностью проникать в эукариотические клетки и концентрироваться в среде с низким pH, окружающей лизосомы. Это, в свою очередь, определяет большой кажущийся объем распределения (31,1 л/кг) и высокий плазменный клиренс. Способность азитромицина накапливаться преимущественно в лизосомах, особенно важна для элиминации внутриклеточных возбудителей. Доказано, что фагоциты доставляют в места локализации инфекции, где он высвобождается в процессе фагоцитоза. Концентрация азитромицина в очагах инфекции достоверно выше, чем в здоровых тканях (в среднем на 24-34 %) и коррелирует со степенью воспалительного отека. Несмотря на высокую концентрацию в фагоцитах, не оказывает существенного влияния на их функцию. сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспаления в течение 5-7 дней после приема последней дозы, что позволило разработать короткие (3-дневные и 5-дневные) курсы лечения.

В печени деметилируется, образующиеся метаболиты не активны. Выведение азитромицина из плазмы крови проходит в 2 этапа: период полувыведения составляет 14-20 ч в интервале от 8 до 24 ч после приема препарата и 41 ч - в интервале от 24 до 72 ч, что позволяет применять препарат 1 раз/сут.

Азитромицин выводится, в основном, в неизмененном виде - 50 % кишечником, 6 % почками.

Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами, в том числе:

- инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (синусит, тонзиллит, фарингит, средний отит);

- инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, в том числе вызванная атипичными возбудителями; бронхит, в том числе острый, обострение хронического);

- инфекции мочеполовых путей, вызванные Chlamydia trachomatis (уретрит, цервицит);

- инфекции кожи и мягких тканей (болезнь Лайма (начальная стадия - erythema migrans ), рожа, импетиго, вторичные пиодерматозы, угри обыкновенные (акне) средней степени тяжести).

Повышенная чувствительность к азитромицину и другим макролидам; повышенная чувствительность к другим компонентам препарата; повышенная чувствительность к эритромицину, кетолидам; нарушение функции печени тяжелой степени: более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью; нарушение функции почек тяжелой степени: клиренс креатинина (КК) менее 40 мл/мин; дети в возрасте до 3 лет (для таблеток 125 мг), де­ти в возрасте до 12 лет с массой тела до 45 кг (для таблеток 250 и 500 мг); одновре­менный прием эрготамина и дигидроэрго­тамина.

При нарушениях функции печени легкой (5-6 баллов но шкале Чайлд-Пью) и средней (7-9 баллов по шкале Чайлд-Пью) степени тяжести; нарушении функции ночек легкой (клиренс креатинина (КК) 60-89 мл/мин) и средней (КК более 40 мл/мин) степени тяжести; у пациентов с наличием проаритмогенных факторов (особенно у пожилых пациентов): у пациентов с врожденным или приобретённым удлинением интервала QT , у пациентов с факторами риска удлинения интервала QT (получающих терапию антиаритмическими средствами классов IA ( , ), III (дофетилид, и ), цизапридом, при одно­временном приеме терфенадина, варфари­на, дигоксина, антипсихотических препара­тов (пимозид), антидепрессантов (), фторхинолонов ( , ), циклоспорина: с наруше­ниями водно-электролитного баланса, осо­бенно в случае гипокалиемии или гипомаг­ниемии, при клинически значимой бради­кардии, аритмии сердца или тяжелой сер­дечной недостаточности); при миастении; беременности.

Применение препарата в период беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

При необходимости назначения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Внутрь, но крайней мере, за 1 ч до или че­рез 2 ч после еды 1 раз в сутки.

Взрослым и детям старше 12 лет с мас­сой тела более 45 кг (таблетки 250 и 500 мг):

При инфекциях верхних и нижних дыха­тельных путей, ЛОР-органов, кожи и мяг­ких тканей (за исключением начальной стадии болезни Лайма ( erythema migrans ) и акне средней степени тяжести) - 500 мг в сутки за 1 прием в течение 3 дней (курсовая доза - 1.5 г).

При начальной стадии болезни Лайма ( erythema migrans ) - 1000 мг в сутки в пер­вый день за один прием, далее по 500 мг в сутки ежедневно со 2 по 5 день (курсовая доза - 3 г).

При показании угри обыкновенные (акне) средней степени тяжести в 1. 2 и 3 день лечения принимают по 500 мг 1 раз в день, затем делают перерыв с четвертого но седьмой день, с восьмого дня лечения при­нимают по 500 мг 1 раз в неделю в течение 9 недель. Курсовая доза 6,0 г.

При инфекциях мочеполовых путей, вы­званных Chlamydia trachomatis (уретрит, цервицит) для лечения неосложненного уретрита/цервицита назначают в дозе 1000 мг однократно.

Детям от 3 до 12 лет с массой тела до 45 кг (таблетки 125 мг): При инфекциях верхних и нижних дыха­тельных путей, ЛОР-органов, кожи и мяг­ких тканей - из расчета 10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 3 дней. Для удоб­ства дозирования предлагается воспользо­ваться таблицей 1.

Таблица 1. Расчёт дозы препарата для детей е массой тела менее 45 кг.

При фарингите/тонзиллите, вызванным Streptococcus pyogenes - 20 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 дней (курсовая доза 60 мг/кг). Максимальная суточная доза - 500 мг.

При лечении начальной стадии болезни Лайма (erythema migrans ) - 20 мг/кг 1 раз в сутки в первый день, затем из расчета 10 мг/кг 1 раз в сутки со 2 по 5 день (курсо­вая доза 60 мг/кг).

При нарушении функции почек.

При применении у пациентов с нарушени­ями функции ночек легкой степени тяжести коррекция дозы не требуется.

При нарушении функции печени.

При применении у пациентов с нарушени­ями функции печени легкой и средней степени тяжести коррекция дозы не требуется.

Пожилые пациенты.

При применении у пожилых пациентов коррекция дозы не требуется.

Большинство отмечаемых побочных реак­ций обратимы после окончания курса лече­ния или отмены препарата.

Классификация частоты развития побочных эффектов (ВОЗ): очень часто (с частотой более 1 /10), часто (с частотой не менее 1/100, но менее 1/10), нечасто (с частотой не менее 1/1000, но менее 1/100), редко (с частотой не менее 1/10000, но менее 1/1000), очень редко (с частотой менее 1/10 000), включая отдельные сообщения.

Со стороны кровеносной и лимфатической систем: часто - лимфоцитопения, эозинофилия; нечасто - лейкопения, нейтропения; редко - тромбоцитопения, гемолитическая анемия.

Со стороны центральной нервной систе­мы: часто - головокружение, головная боль, парестезия, нарушение восприятия вкусовых ощущений, анорексия; нечасто - тревожность, нервозность, гипостезия, бес­сонница, сонливость; редко - ажитация, бред, галлюцинации; очень редко - обмо­рок, судороги, психомоторная гиперактив­ность, агрессия, аносмия, потеря вкусовых ощущений, паросмия, обострение миастении гравис, извращение обоняния.

Со стороны органов чувств: нечасто - расстройства слуха, вертиго, нарушение зрения; неизвестная частота - нарушение слуха, в том числе глухота и/или шум в ушах.

Со стороны дыхательной системы и JIOP - органов: нечасто - одышка, носовое кровотечение.

Со стороны сердечно-сосудистой систе­мы: нечасто - ощущение сердцебиения, "приливы" крови к лицу; очень редко - снижение артериального давления, арит­мия, желудочковая тахикардия, увеличение интервала QT , аритмия типа "пируэт".

Инфекционные заболевания: нечасто - ри­нит, респираторные заболевания, фарингит, пневмония, кандидоз, в том числе слизи­стой оболочки полости рта и гениталий, гастроэнтерит.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота, диарея, боль в живо­те, метеоризм (вздутие живота), часто - рвота; нечасто - отрыжка, дисфагия, га­стрит, запор, сухость слизистой оболочки полости рта, язвы слизистой оболочки по­лости рта, повышение секреции слюнных желез; очень редко - изменение цвета язы­ка, псевдомембранозный колит, панкреатит.

Со стороны печени и желчевыводящих пу­тей: нечасто - гепатит, гипербилирубинемия, повышение активности "печеночных" трансаминаз; очень редко - холестатическая желтуха, печеночная недостаточность (в редких случаях е летальным исходом, в основном на фоне нарушения функции пе­чени), фульминантный гепатит, некроз печени.

Аллергические реакции: часто - зуд, сыпь; нечасто - синдром Стивенса-Джонсона, фотосенсибилизация, крапивница; редко - анафилактические реакции (включая ан­гионевротический отек) в редких случаях со смертельным исходом, токсический эпи­дермальный некролиз. мультиформная эри­тема.

Со стороны кожи и подкожных тканей: сухость кожи, дерматит, потливость.

Со стороны опорно-двигательного аппа­рата: часто - артралгия; нечасто - остеоартрит, миалгия, боль в шее, боль в спине.

Со стороны мочеполовой системы: нечасто - повышение остаточного азота мочевины и концентрации креатинина в плазме крови, дизурия, боль в области почек, метрорра­гии. нарушение функции яичек; очень ред­ко - интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность.

Прочие: часто - слабость; нечасто - боль в груди, периферические отеки, астения (недомогание, ощущение усталости); неча­сто - отек лица, лихорадка.

Лабораторные данные: часто - повышение количества базофилов, моноцитов, нейтрофилов, снижение концентрации бикарбона­тов в плазме крови; нечасто - повышение активности щелочной фосфатазы, повыше­ние содержания хлора, повышение концен­трации глюкозы, повышение концентрации бикарбонатов в плазме крови, увеличение количества тромбоцитов, повышение гематокрита, изменение содержания натрия в плазме крови, изменение концентрации ка­лия в плазме крови.

О возникновении любого побочного эффек­та следует сообщить лечащему врачу.

При приеме высоких доз препарата может наблюдаться усиление побочного действия: временная потеря слуха, тошнота, рвота, диарея. В этом случае показано промывание желудка, проведение симптоматической терапии.

Антацидные средства (алюминий и магний­содержащие) не влияют на биодоступность азитромицина, но уменьшают его макси­мальную концентрацию в крови на 30 %, поэтому препарат следует принимать, но крайней мере, за один час до или через два часа после приема указанных препаратов. При совместном применении с антикоагу­лянтами непрямого действия кумаринового ряда () и азитромицина (в обыч­ных дозах) пациентам необходим тщатель­ный контроль протромбинового времени. При одновременном приеме уменьшает максимальную концентрацию азитромицина в крови на 18 %, ч то не имеет клинического значения.

При одновременном применении с циклос­порином необходимы коррекция дозы циклоспорина и контроль его концентрации в крови.

При совместном приеме дигоксина и азит­ромицина необходимо контролировать концентрацию дигоксина в крови, так как многие макролиды повышают всасывание дигоксина в кишечнике, увеличивая тем самым его максимальную концентрацию в крови.

При одновременном приеме макролидов с эрготамином и дигидроэрготамином воз­можно проявление их токсического дей­ствия (вазоспазм, дизестезия) - одновре­менное применение противопоказано. Необходимо соблюдать осторожность при совместном назначении терфенадина и азитромицина, поскольку было установлено, что одновременный прием терфенадина или цизаприда и антибиотиков класса макроли­дов вызывает аритмию и удлинение интер­вала QT . Исходя из этого, нельзя исключить вышеуказанных осложнений при совмест­ном приеме терфенадина и азитромицина. При одновременном приеме азитромицина и рифабутина в редких случаях возможно развитие нейтропении, механизм развития которой, а также наличие причинно- следственной связи с приемом препарата не установлены.

При совместном приеме азитромицина и зидовудина, оказывает незначительное влияние на фармакокинетику, в том числе выделение почками зидовудина или его глюкуронидного метаболита. Уве­личивается концентрация активного мета­болита - фосфорилированного зидовудина в моноядерных клетках периферической крови. Клиническое значение данного фак­та не определено.

Одновременное применение азитромицина (1200 мг) и нелфинавира (по 750 мг 3 раза в день) вызывает повышение равновесной концентрации азитромицина в плазме крови. Клинически значимых побочных дей­ствий не наблюдалось и коррекции дозы азитромицина при его одновременном при­менении с нелфинавиром не требуется. нс влияет на концентрацию карбамазепина, циметидина (при условии применения циметидина за 2 часа до азит­ромицина). диданозина, эфавиренза, индинавира, мидазолама. теофиллина, триазола­ма. триметоприма/сульфаметоксазола. це­тиризина, силденафила, аторвастатина, рифабутина и метилпреднизолона в крови при одновременном применении.

Были получены отдельные сообщения о случаях рабдомиолиза у пациентов, одно­временно принимающих и статины.

Азитромицин слабо взаимодействует с изоферментами цитохрома Р450. Не выяв­лено, что участвует в фарма­кокинетических взаимодействиях анало­гичных эритромицину и другим макроли­дам. не является индуктором и ингибитором изоферментов цитохрома Р450.

В случае пропуска приема одной дозы пре­парата - пропущенную дозу следует при­нять как можно раньше, а последующие - с интервалами в 24 ч.

Азитромицин следует принимать как ми­нимум за 1 час до или через 2 часа после приема антацидных лекарственных средств.

Азитромицин следует применять е осто­рожностью пациентам с нарушениями функции печени легкой и средней степени тяжести из-за возможности развития фуль­минантного гепатита и тяжелой печеночной недостаточности у таких пациентов. При наличии симптомов нарушения функции печени (быстро нарастающая астения, жел­туха, потемнение цвета мочи, склонность к кровотечениям, печеночная энцефалопатия) терапию азитромицином следует прекра­тить и провести исследование функционального состояния печени.

При почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести применение азит­ромицина следует проводить под контро­лем функции почек.

Противопоказан одновременный прием азитромицина е производными эрготамина и дигидроэрготамина из-за возможного раз­вития эрготизма.

При применении препарата, как на фоне приема, так и через 2-3 недели после пре­кращения лечения возможно развитие диа­реи. вызванной Clostridium difficile (псев­домембранозный колит). В легких случаях достаточно отмены лечения и применения ионообменных смол ( , колестипол), в тяжелых случаях показано возмещение потери жидкости, электролитов и белка, назначение ванкомицина, бацитрацина или метронидазола.

Препараты, тормозящие перистальтику кишечника противопоказаны. Поскольку воз­можно удлинение интервала QT у пациен­тов, получающих макролиды, включая ази­тромицин, при применении азитромицина следует соблюдать осторожность у пациен­тов с известными факторами риска удлине­ния интервала QT : заболевания сердца (сердечная недостаточность, инфаркт мио­карда, брадикардия), пожилой возраст, нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия), синдром врожденного удлинения интервала QT , одновре­менный прием лекарственных средств, спо­собных удлинять интервал QT (в том числе антиаритмические средства IA и II I классов, трициклические и тетрацикли­ческие антидепрессанты, нейролептики, фторхинолоны).

Азитромицин может спровоцировать разви­тие миастенического синдрома или вызвать обострение миастении гравис.

Как и при применении других антибактери­альных препаратов, при терапии препара­том следует регулярно обсле­довать пациентов на наличие невосприим­чивых микроорганизмов и признаки разви­тия суперинфекций, в том числе грибковых.

Препарат не следует принимать более дли­тельными курсами, чем указано в инструкции, так как фармакокинетические свойства азитромицина позволяют рекомендовать короткий и простой режим дозирования.

При возникновении побочных реакций со стороны ЦНС пациентам рекомендуется воздержаться от управления автотранспортом и занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания, быстроты психомоторных и двигательных реакций.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 125 мг, 250 мг и 500 мг.

По 6 таблеток (для дозировки 125 мг), по 3 или 6 таблеток (для дозировки 250 мг), по 3 таблетки (для дозировки 500 мг) в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной.

1 контурную ячейковую упаковку по 6 таблеток (для дозировки 125 мг), 1 контурную ячейковую упаковку по 3 таблетки (для дозировки 500 мг), или 1 контурную ячейковую упаковку по 6 таблеток или 2 контурные ячейковые упаковки по 3 таблетки (для дозировки 250 мг) вместе с инструкцией по медицинскому применению помещают в пачку из картона.

Хранить при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

text_fields

text_fields

arrow_upward

В настоящее время лечение ревматизма проводится в 3 этапа :

I этап . Лечение в активной фазе в стационаре;
I I этап . Продолжение лечения больного после выписки в кардиоревматологических кабинетах поликли­ники;
II I этап . Последующее многолетнее диспансерное наблюдение и профилак­тическое лечение в поликлинике.

Лечебные мероприятия включают:

• борьбу со стрептококковой ин­фекцией;
• подавление активного ревматического процесса;
• коррекцию иммунологических нарушений.

I этап — лечение в активной фазе в стационаре

На I этапе показано соблюдение постельного режима в течение 2-3 нед, питание с ограничением хлорида натрия (поваренной соли) и достаточным количеством полноценных белков (не менее 1-1,5 г на 1 кг массы тела).

Этиотропная терапия осуществляется пенициллином, оказывающим бактерицидное действие на гемолитические стрептококки группы А. Пени­циллин назначают в дозе 1,5-4 млн ЕД в течение 10 дней. Вместо пени­циллина можно использовать полисинтетические пенициллины (ампицил­лин, оксациллин и пр.).

При индивидуальной непереносимости пенициллинов применяют макролиды:

• спирамицин по 6 млн ME в два приема в течение 10 дней;
• азитромицин по 0,5 г 1 раз в течение 3 дней;
• рокситромицин по 0,3 г 2 раза в день в течение 10 дней.

Активный ревматический процесс купируют различными нестероидны­ми противовоспалительными препаратами (НПВП). Преимущество отдает­ся индометацину и диклофенаку - наиболее эффективным средствам, ока­зывающим наименее выраженное побочное действие. Суточная доза этих препаратов составляет 100 мг. Вместо них можно назначать ацетилсалици­ловую кислоту по 4-5 г/сут. Эти препараты следует принимать до полной ликвидации активности ревматического процесса.

При высокой активности (III степень) , тяжелом первичном ревмокар­дите с признаками сердечной недостаточности (чаще встречается у лиц мо­лодого возраста) или признаками полисерозита показаны глюкокортикостероидные препараты (преднизолон 1-1,5 мг/кг). По достижении клини­ческого эффекта (обычно через 2 нед) дозу постепенно снижают с после­дующим назначением НПВП.

При вяло текущем процессе больший эффект достигается от проведе­ния иммуносупрессивной терапии (коррекция иммунного гомеостаза) с помощью аминохинолиновых производных гидроксихлорохина (плаквенила), хингамина (делагила). Эти препараты назначают по 0,2 и 0,25 г соот­ветственно 1-2 раза в сутки в течение длительного времени (не менее 1 года). Спустя год доза может быть уменьшена вполовину.

II этап — продолжение лечения больного после выписки в кардиоревматологических кабинетах поликли­ники.

На II этапе лекарственная терапия должна продол­жаться в дозах, с которыми больные были выписаны из стационара. Дли­тельность приема противовоспалительных препаратов при остром течении обычно 1 мес, при подостром - 2 мес; как уже упоминалось выше, аминохинолиновые препараты принимают длительно (1-2 года).

Поликлинический этап предусматривает также обязательную бициллинопрофилактику в течение 5 лет после перенесенной атаки ревматизма в дозах 1 500 000 ЕД бициллина-5 каждые 3 нед.

III этап — последующее многолетнее диспансерное наблюдение и профилак­тическое лечение в поликлинике.

В задачу III этапа входит пребывание детей и подростков в местном ревматологическом санатории, а у взрослых - направление на реабилитацию в кардиологический санаторий.

При хроническом тонзиллите хирургическое лечение должно проводиться только при неэффективности консервативного, а также в случаях если обострение тонзиллита приводит к рецидиву ревматизма.

Больным с сердечной недостаточностью проводится соответствующая терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) сердечными гликозидами, мочегонными средствами (см. «Сердечная не достаточность»).

Больных ревматизмом ставят на диспансерный учет не только с целью проведения противорецидивной терапии, но и для своевременного обнару жения рецидива, а при прогрессировании клапанного порока - для свое­временного направления в кардиохирургическое учреждение.

Прогноз ревматизма

text_fields

text_fields

arrow_upward

Непосредственная угроза для жизни при ревматизме наблюдается крайне редко. Прогноз в основном определяется выраженностью по­рока сердца и состоянием сократительной функции миокарда.

Профилактика Ревматизма

text_fields

text_fields

arrow_upward

Первичная профилактика состоит из комплекса обще­ственных и индивидуальных мер, направленных на предупреждение пер­вичной заболеваемости (повышение жизненного уровня, пропаганда здо­рового образа жизни, в частности закаливания, улучшение жилищных ус­ловий, борьба со скученностью в детских садах, школах, общественных уч­реждениях).

Важным является раннее и эффективное лечение ангин и других ост­рых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей. Это дости­гается назначением пенициллина в течение первых 2 сут по 1 500 000 ЕД, на 2-е сутки вводят бициллин-5 по 1 500 000 ЕД. При непереносимости пенициллина можно назначать эритромицин в течение 10 дней. Любое лече­ние ангины должно продолжаться не менее 10 дней, что приводит к пол­ному излечению стрептококковой инфекции.

Профилактика рецидива ревматической лихорадки (вторичная профи­лактика) проводится в стационаре сразу после окончания 10-дневного ле­чения пенициллинами (макролидами). Классический парентеральный ре­жим - это бензатина бензилпенициллин (ретарпен, экстенциллин) по 1,2-2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в течение 3-4 нед. Чем меньше возраст больного при первой атаке, тем больше вероятность рецидива. По­сле пятилетнего наблюдения частота рецидивов, как правило, снижается с возрастом. Больные без ревмокардита в период первых атак должны полу­чать противорецидивную пофилактику минимум 5 лет после последней атаки, по крайней мере до 21 года. Больным, имевшим поражение сердца в период предыдущей атаки, профилактику проводят минимум до 40 лет и более. Больным, перенесшим операцию на сердце по поводу ревматиче­ского порока сердца, вторичная профилактика проводится пожизненно.

Реактивный артрит — нарушение, которое появляется как ответ на инфекцию, к примеру, в половых органах, в мочевой системе, желудочно-кишечном тракте.

Стандартно артрит возникает через 20-25 дней после появления инфекции.

При реактивном артрите из-за инфекций мочеполовых органов, провоцирующим фактором являются инфекции в половых органах, мочевом пузыре, уретре.

Если инфекция имеет отношение к пищевому отравлению, то такое состояние именуют энтероартрит.

У 2% людей с такими отравлениями может в течение нескольких недель появиться воспаление суставов.

Генетическая склонность также имеет определенное значение в развитии заболевания.

Нарушение зачастую возникает в 20 — 40 лет.

Боль и отек суставов в коленях, локтях и пальцах ног являются первыми появлениями расстройства. Иные суставы тоже могут воспаляться.

Реактивный артрит при болезнях мочеполовой системы сопровождается симптомами воспаления простаты и уретры у сильной половины, мочевого пузыря, матки, влагалища — у женщин.

При этом могут наблюдаться частое желание помочиться, а также жжение в этот момент. Боль и покраснение глаз, снижение остроты зрения вызваны конъюнктивитом, который может появляться до развития артрита или совместно с поражением суставов.

Поскольку у расстройства нет особых признаков, в основном, такой диагноз устанавливается посредством исключения иных причин поражения суставов.

Для постановки диагноза доктору важно тщательно расспросить человека, осмотреть его и изучить данные лабораторных обследований.

Излечимо ли заболевание?

При реактивном артрите крайне высок риск рецидивов и перехода нарушения в хроническую форму.

Тем не менее лечение реактивного артрита коленного и других суставов – вполне реально, нужно только не откладывать лечение.

Медикаментозное лечение

Из антимикробных препаратов при отклонении прописывают средства широкого действия – азитромицин, доксициклин.

Данные препараты относятся к разным видам и принимаются по определенным схемам, подобранным лечащим доктором. Сама по себе антибактериальная терапия не облегчает течение артрита. Но применение антибиотиков нейтрализует первопричину.

Терапия суставного синдрома осуществляется двумя основными видами средств – НПВС и гормонами.

НПВС (диклофенак, салицилаты, ибупрофен) используются комплексно – внутрь в таблетках и наружно — в мазях. Данные препараты останавливают биохимические реакции, вызывающие воспаление суставов.

Подобное действие имеют и глюкокортикоиды – дексаметазон, дипроспан. Эти средства также применяются комплексно – посредством приема внутрь и в виде инъекций внутрь сустава.

Оба вида препаратов имеют массу побочных проявлений, среди которых нарушение свертывания крови, отравляющее действие на печень, желудок и кишечник, угнетение иммунитета.

Хотя, снижение иммунитета при этом расстройстве – скорее хорошо, чем плохо.

При подавлении иммунитета тормозится ход аутоиммунных реакций, приводящих к поражению суставов.

Именно для этого при артрите применяют иммуносупрессорные средства, которые останавливают рост клеток и снижают иммунитет. Таким средством является метотрексат.

Он останавливает рост клеток, прерывает ход иммунных и воспалительных процессов, и потому является средством выбора при реактивном артрите.

Но данное лекарство тоже не лишено побочного действия – угнетение защитных функций не проходит без следа. Кроме прочего, метотрексат усиливает токсическое влияние НПВС.

Народная медицина

Реактивный артрит и его лечение народными средствами состоит в применении натуральных ингредиентов в сочетании с отдельными медицинскими препаратами:

Как лечить реактивный артрит у детей

Выводы

При правильном лечении причины болезни проявления артрита исчезают через несколько недель. У половины перенесших расстройство симптомы могут появляться снова. Состояние может приобрести хронический характер.

Чем раньше начнется лечение реактивной артропатии, тем выше вероятность того, что поражение будет побеждено в короткие сроки, а его проявления не будут тревожить долгое время.

Видео: Реактивный артрит — сопутствующие симптомы

Реактивный артрит - воспалительное заболевание с поражением суставов, развивающееся после перенесения некоторых инфекций. Комплекс симптомов, который указывают на это заболевание.

Антибиотики при артрите

Антибиотики в лечении артрита

В некоторых случаях лечения артрита требуется применять антибактериальную терапию. Антибиотики при артрите уничтожают попавшие в организм патогенные микроорганизмы, которые провоцируют развитие воспаления в суставах и распространение по всему организму. Существуют определенные виды заболеваний суставного аппарата, которые требуется лечить только антибиотиками.

В данную группу артритов входит артрит:

• С присоединением гнойной инфекции
• Воспалительного характера
• Инфекционного происхождения
• Аллергического происхождения
• Реактивный

Применение антибиотиков при лечении артрита

После постановки точного диагноза врач назначает определенную группу антибиотиков, основываясь на той инфекции, которая попала в организм. Если инфекция проникла в пораженный сустав после мочеполовой инфекции, то назначают антибактериальную терапию тетрациклинового ряда. Такие препараты незамедлительно блокируют синтез белка в патогенных микроорганизмах. Способствуют скорейшему выздоровлению. Если инфекция мигрировала в сустав из очага инфекции верхних дыхательных путей, то назначаются полусинтетические пенициллины. Причем инфекцией может послужить банальная простуда. Пенициллины переносятся пациентом хорошо. Побочные действия практически не встречаются. А если инфекция пришла из пораженного кишечника бактериями, то применяют фтороксихинолоны. Такие препараты обладают широким спектром действия. Они качественно разрушают процессы жизнедеятельности бактерий. И минимально воздействуют на микрофлору больного кишечника.

Классификация артрита суставов

В настоящее время все суставные артриты делятся на три группы. Разберем подробно артрит коленного сустава.

Группы артрита коленного сустава:

Реактивный артрит – начинается с инфекционного процесса в суставе. Причем инфекционный процесс сначала может развиваться не в суставе, а так скажем, в мочевой системе или пищеварительной. Данный вид артрита еще называют инфекционный. Он обладает быстрым течением и распространением.

Ревматоидный артрит – является самым распространенным. При данном виде образуются специфические кисты в области подколенной ямки. Кисты называют кисты Бейкера. Они приносят выраженную болезненность и неудобства пациенту.

Артрозо-артрит – характеризуется нарушением микроциркуляции в костной и суставной ткани. Происходит образование шиповидных образований, наростов или уплотнения на костях. Чаще встречается уже в запущенных стадиях заболевания, при несвоевременном лечении.

Причинами возникновения патологии может послужить наличие травмы костной ткани (после перенесения аварии, спортивные травмы). Чрезмерная нагрузка на суставы со временем так же провоцирует развитие болезни, особенно длительное поднятие тяжести, избыточный вес. Прогрессированием заболевания может стать наличие врожденной патологии или нарушенный метаболизм в организме. Самой распространенной причиной является частые инфекционные заболевания, в том числе сезонные простуды, которые не были вовремя пролечены.

Схема лечения антибиотиками

Антибактериальная терапия комбинируется с иными лекарственными препаратами. Такое комплексное лечение помогает полностью уничтожить инфекционный очаг.
Антибиотики при артрите и артрозе принимаются согласно установленной схеме лечения:

• Полусинтетические антибиотики назначаются в таблетках и принимаются один раз в сутки курсом 7 дней. Таблетки можно разжевывать или разделить на части.
• Антибиотики широкого спектра действия принимаются, как правило, два раза в день (утро, вечер) с интервалом 12 часов на протяжении семи дней.
• Для всех препаратов курс лечения составляет не меньше семи дней. В противном случае происходит привыкания бактерий к лекарству. Препарат становится не эффективным при повторном курсе.
• Если после полного курса, инфекция не излечена, назначается другая группа антибактериальной терапии.
• Для лучшей всасываемости в кровь препараты обильно запиваются водой. С жидкостью растворенные вещества стремительно попадают в капилляры.

Антибиотики при артрите коленного сустава инфекционной этиологии

Антибиотики при артрите коленного сустава являются единственным эффективным средством в лечении. Они снижают не только болезненность, но и возвращают пациента к полноценной жизни. Одним из популярных препаратом в лечении является Миноциклин. Препарат качественно действует на очаг инфекционного процесса. Снижает скованность сустава колена, купирует отечность и пастозность. Коленный сустав становится подвижным, суставная жидкость полноценно обволакивает кость.

Лечение ревматоидного артрита антибиотиками

Лечение ревматоидного артрита антибиотиками проводится в несколько этапов. Лечение зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях применяется Моноциклин. Медикамент положительно действует на суставы, снижает отек, улучшает обращение лимфы. Купируется выраженная болезненность. Если поражение сустава зашло уже далеко, то назначается Доксициклин. Препарат блокирует ферментативную активность, которая разрушает хрящевую и костную ткань. Для скорейшего выздоровления антибиотики назначаются в комплексе с противовоспалительными средствами, фитотерапией. После курса антибактериальной терапии, назначается препарат для улучшения микрофлоры кишечника. Комплексный подход дает положительные результаты уже с начала приема.

Как нужно принимать Азитромицин

Одним из эффективных препаратов в лечении антибиотиками при реактивном артрите является Азитромицин. Препарат выпускается в двух лекарственных формах – капсулы и сироп.
Капсулы и сироп активны в отношении многих патогенных микроорганизмов (микоплазма, хламидии, уреаплазма). Препарат имеет высокую биологическую доступность, липофильность. Помогает в несколько раз повысить концентрацию значимых веществ. Выводится из организма лекарство через 60 часов. Тем самым показывает длительный положительный эффект в лечении. Медикамент легко переносится организмом. Побочные эффекты сведены к минимуму. Единственное требование в лечении препаратом – выпивать большое количество жидкости. Жидкость облегчает всасываемость в кишечнике.

Почему лучше не заниматься самолечением, побочные эффекты

Прием антибактериальной терапии назначает только врач. Каждая группа антибиотиков имеет свой определенный спектр действия. При самостоятельном назначении лекарство можно совершенно не угадать вид бактерий, которые вызвали инфекцию и поражение суставов. Кроме того антибиотики убивают не только патогенные микроорганизмы, но и полезные. Неверный прием может спровоцировать рецидив и вызвать побочные реакции. К наиболее распространенным относится:

• Снижение иммунного статуса.
• Уменьшение естественной сопротивляемости организма к инфекциям. Снижение концентрации защитных антител.
• Со стороны пищеварительного тракта может появиться измененная работа, расстройство пищеварения. Изменение здоровой микрофлоры. Повышенное газообразование.
• Со стороны кровеносной системы: изменение главных показателей крови, анемии, снижение тромбоцитов и лейкоцитов.
• Со стороны нервной системы: нарушение сна, головокружение, болезненность головы, повышенная возбудимость, апатия, недомогание, ощущение шума в ушах.
• Со стороны кожного покрова: появление зуда, жжения, раздражение эпидермиса, крапивница, отек.

Заключение

При появлении первых симптомов артрита требуется обратиться к квалифицированному специалисту. Врач с помощью современных методов диагностики незамедлительно определить причину заболевания. На основании данных подберет нужную антибактериальную терапию. Как правило, при своевременном обращении за медицинской помощью болезнь имеет благоприятный прогноз на будущее.

Лечение реактивного артрита: о чем нужно помнить

Какое-либо инфекционное заболевание может послужить причиной возникновения реактивного артрита, который поражает суставы и некоторые другие органы. Чаще всего реактивный артрит настигает организм мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Женщины таким заболеванием страдают намного реже. Реактивный артрит, или синдром Рейтера, затрагивает такие части тела, как глаза, кожа, уретра, но чаще всего проблемной областью становятся суставы. Причиной заболевания становятся инфекции, делящиеся на три вида:

• урогенитальные (возбудители – хламидии);
• кишечные (возбудители – сальмонеллы, кишечная палочка);
• поражающие дыхательные пути (возбудители – хламидии, микоплазмы).

• Симптомы реактивного артрита
• Диагностика заболевания
• Как лечат реактивный артрит
• Лечение народными средствами

Очень часто реактивный артрит развивается вследствие попадания половым путем в организм хламидийной инфекции. Исследователи также определили, что синдром передается по наследственности. За это отвечает ген под номером HLA-B27. Вероятность возможности заболевания у носителя этого гена в 50 раз больше, чем у остальных.

Медики до сих пор не могут понять тот факт, что болезнь может развиться и без попадания в сустав бактерий. Существует предположение, что клеточная структура хламидий и микоплазм подобна структуре человеческих органов. Поэтому иммунная система, определив клетки организма как чужие, начинает их атаковать.

Симптомы реактивного артрита

Самые первые симптомы проявляются спустя месяц после попадания инфекции. В основном по ним нельзя точно определить, что это синдром Рейтера: повышение температуры, слабость, потеря веса – перечисленные признаки характерны многим болезням. Затем начинают болеть в основном суставы ног: голеностопный, тазобедренный, коленный. Не так часто воспаляются суставы рук, но в случае возникновения такой проблемы больше всего могут пострадать лучезапястное сочленение и кисть. Если же инфекция попала в пальцы, то существует опасность возникновения еще одной болезни – дактилита.

Вместе с тем проявляются симптомы заболеваний других органов. Например, глаза страдают от конъюнктивита или иридоциклита. Иногда в случае воспаления радужной оболочки, при несвоевременном обращении к врачебной помощи у человека резко снижается зрение, а затем исчезает полностью.

Реактивный артрит поражает и слизистую оболочку, а вместе с ней и кожу. На слизистой любого органа могут появиться множество маленьких язвочек. Они возникают как во рту, так и на мужских и женских половых органах. Важно запомнить, что опасны не столько эти ранки, сколько инфекция, которая может попасть в них и вызвать новые проблемы и осложнения.

Диагностика заболевания

Определить наличие реактивного артрита можно лишь при помощи специального обследования. Так как больше всего подвержены поражению глаза, кожа, суставы и мочеполовая системы, особое внимание уделяется именно этим частям тела. При таком артрите проводят тесты на скорость оседания эритроцитов и содержание так называемого C-реактивного белка. Результаты скажут о наличии либо отсутствии воспаления.

Причину болезни также могут определить после анализа, направленного выявить хламидии. Чтобы исследовать инфекцию, находящуюся в суставе, делают пункцию сустава. Можно воспользоваться рентгеном, но этот способ не всегда предоставляет точную картину о состоянии сустава.

Как лечат реактивный артрит

Осуществляется лечение реактивного артрита разными методами:

1. От хламидий и сальмонеллы можно избавиться, принимая антибиотики. Медикаментозный курс лечения длиться около недели, и предполагает прием таких препаратов, как доксициклин или азитромицин. Многие пациенты раньше сталкивались с лечением эритромицином, но это недорогое средство имеет различные побочные эффекты. Нередко после приема антибиотиков (через 3 недели после последнего приема) врач дает направление на дополнительные анализы, чтобы с точностью быть уверенным, что вредоносные микроорганизмы были выведены полностью. Если препарат не помог, назначается повторное лечение другим медикаментом. После полного выздоровления не рекомендуется вступать в половую связь с предыдущими партнерами заболевшего, пока они не пройдут такой же курс лечения.
2. Лечение суставов антибиотиками не гарантирует стопроцентный положительный результат. Инфекции становятся лишь первым в запуске болезни, в дальнейшем проблема может иметь другие причины. При лечении суставов используют глюкокортикоиды или НПВС (нестероидные противовоспалительные средства). Эти препараты назначают комплексно в случае, если боль в суставах при реактивном артрите не сильная, а также отсутствуют основные признаки интоксикации. Полезной в этом случае будет противовоспалительная мазь, использование которой прекрасно дополнит медикаментозное лечение.
3. Еще один способ, который применяют во время лечебного процесса сустава – инъекция гормонов в пораженную область. Такие препараты – дексаметазон и дипроспан – в виде таблеток слишком вредные для организма, поэтому их назначают в виде инъекций. Таким образом они оказывают максимальный положительный эффект. Некоторые суставы, например, стопы, неудобно лечить таким образом. Тогда врач назначает димексид, который применяется в форме аппликаций в области больного сустава.
4. В случае сильных непрекращающихся болей врач должен выписать гормональные препараты в виде таблеток. Это бетаметазон и метилпреднизон, которые принимаются в течение недели. Дозу необходимо постепенно сокращаться с уменьшением воспаления.
5. Применяются также базовые препараты. Врач назначает их в комплексном приеме вместе с гормонами. Раньше основным таким средство был сульфасалазин, который со временем стал вытесняться метотрексатом. Он, в отличие от остальных подобных медикаментов, не вызывает так много побочных эффектов, и в то же время активнее действует на проблемную зону. В то же время метотрексат не очень дорогой, что делает его доступным для многих нуждающихся в нем.

Принимать метотрексат необходимо 2 раза в день с первого по четвертый день, после чего происходит трехдневный перерыв и курс повторяется. Длительность его приема зависит от интенсивности воспаления. Иногда данный препарат применяют при хроническом артрите. В течение всего курса лечения пациент должен быть под наблюдением врача.

Кроме медикаментозного лечения, существует физиотерапия. Существуют такие ее разновидности, как:

• чрезкожная электростимуляция;
• парафиновые ванны;
• курс лечения пиявками;
• ультразвуковая терапия;
• массаж.

Обычно физиотерапия применяется на последних стадиях выздоровления. Перед началом такого лечения необходимо обсудить с врачом, какой именно вид применить.

Лечение народными средствами

Вместе с медикаментозным лечением и физиотерапией часто используют различные средства, известные народной медицине уже в течение долгих лет. Но нельзя забывать, что, как и в других случаях, вопрос применения народных средств необходимо обговорить с врачом.

Очень действенным методом является компресс из листьев капусты и меда. Лечение осуществляется следующим образом. От кочана капусты отделяются несколько больших листьев, нагреваются, подрезаются под форму сустава, а затем заполняются во внутренней стороне медом. Полученный компресс нужно наложить на воспаленный сустав, а сверху плотно прижать его целлофаном. Таким образом, сустав будет постоянно находиться в тепле. Для удобства компресс следует примотать к ноге платком или шарфом.

Накладывается такой компресс на ночь, когда нога неподвижна. В это время все полезные вещества, находящиеся в меде, впитываются через кожу в ногу. Утром его снимают, процедуру повторяют ежедневно до того появления положительного эффекта.

Среди других известных народных средств, полезных во время лечения реактивного артрита, следует назвать сок сельдерея, сабельник болотный и горчичные компрессы, которые прекрасно выполняют свою лечебную функцию и эффективно дополняют основной курс лечения.

Необходимо всегда помнить, что чем раньше человек обращается за помощью, тем выше вероятно того, что организм будет вылечен в самом скором времени, и реактивный артрит не станет беспокоить еще очень и очень долго.

Ревматические заболевания представляют собой одну из наиболее распространенных патологий организма человека, и, несмотря на успехи в лечении ревматизма (Р) и пороков сердца, значение их не только в медицинском, но и в социальном аспекте во всем мире трудно переоценить. По данным ВОЗ, более 1/3 случаев временной нетрудоспособности и 10 % общей инвалидности обусловлены ревматическими болезнями.

Практически каждый 8-10-й человек старше 15 лет страдает какой-либо ревматологической болезнью. При этом у лиц молодого возраста инвалидизация при ревматизме превышает этот показатель при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. По данным национального исследования, проведенного в США в начале 1990-х гг., ревматические заболевания занимают второе место среди болезней взрослого населения. Ежегодно в России пороки клапанов сердца регистрируются более чем у 230 тыс. взрослых больных и 8,3 тыс. пациентов подросткового и детского возраста. Заболеваемость костно-мышечной системы и соединительной ткани имеет неуклонную тенденцию к росту. Несмотря на то что заболевание начинается чаще в детском и молодом возрасте, поражения сердца, возникающие вследствие Р, диагностируются и в зрелом возрасте. Это обусловлено тем, что в настоящее время доминирует ревматизм с латентным течением или малосимптомными проявлениями заболевания.

Ревматология, представляющая собой интегральный медицинский раздел, объединяет целый ряд областей медицины: общую терапию, кардиологию, нефрологию, ортопедию и травматологию, реабилитацию. Тщательность курации и преемственность между различными подразделениями в ведении пациентов с ревматическими процессами являются главными принципами организации медицинской помощи для пациентов с ревматическими заболеваниями. Распознать заболевание на раннем этапе достаточно сложно. Это, с одной стороны, связано с изменением характера течения в сторону преобладания субклинических, так называемых малых форм болезни, с другой — с утратой настороженности врачей по отношению к ревматизму.

В настоящее время ведется научная полемика вокруг самого термина «ревматизм» и необходимости пересмотра классификации и номенклатуры рассматриваемой нозологической формы. Термин «ревматическая лихорадка» представляется наиболее оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к необходимости выяснения связи с инфекцией, вызванной βгемолитическим стрептококком группы А (БГСА), и последующего назначения антибиотиков для эрадикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика), а также предотвращения повторных атак (вторичная профилактика). Любому практикующему врачу и исследователю следует учитывать постулат J. Rotta, согласно которому «ревматизм не исчезнет, пока циркулирует стрептококк группы А, а человеческая популяция по ряду объективных причин не может быть избавлена от стрептококка».

Клиническая картина и течение заболевания

Ревматизм как системное заболевание отличается полисиндромностью клинической картины. При этом наряду с общими изменениями в состоянии больных отмечаются признаки вовлечения в патологический процесс суставов, сердца, нервной системы и (реже) других органов и систем.

В типичных случаях заболевание развивается через 1-3 нед после перенесенной БГСА или (реже) другой инфекции. При повторных атаках этот срок может сокращаться. У некоторых больных даже первичный ревматизм возникает через 1-2 дня после охлаждения без какой-либо связи с инфекцией.

При Р, помимо поражения сердца, в патологический процесс нередко вовлекаются другие органы и системы. К характерной его проявлениям относится суставной синдром, который сопровождается болями в суставах (артралгии) и отечностью периартикулярных тканей. Интенсивное внедрение антибиотиков, кортикостероидов, изменение вирулентности микробной флоры, а также профилактика Р в последние годы привели к тому, что вялотекущий Р (затяжной, с минимальной формой активности) с преимущественным поражением сердца превратился в доминирующую клиническую форму. Уменьшение острых форм Р способствовало более благоприятному течению заболевания: сократилось количество больных с панкардитом, перикардитом, нефритом. Изменился и характер возвратного ревмокардита: сегодня он не всегда завершается формированием порока сердца.

В течении Р различают две фазы — активную и неактивную, что крайне важно для лечения и профилактики прогрессирования болезни. Клинические проявления Р зависят от активности воспалительного процесса. Своевременное выявление минимальной активности процесса и проведение противовоспалительной терапии позволяют существенно сократить количество осложнений и улучшить прогноз заболевания. Доказано влияние минимальной активности Р на прогрессирование порока сердца, усугубление сердечной недостаточности, увеличение количества осложнений ревматических пороков сердца — аритмий, тромбоэмболии, острой коронарной недостаточности.

Рецидивы болезни часто развиваются после любых интеркуррентных заболеваний, оперативных вмешательств, физических перегрузок.

Диагностика основывается на синдромном принципе, сформированном отечественным педиатром А. А. Киселем в 1940 г., который выделил «Большие» диагностические критерии: мигрирующий полиартрит, кардит, хорею, кольцевидную эритему, ревматические узелки, — обратив при этом внимание на диагностическую значимость их сочетания. В 1944 г. американский кардиолог Т. Д. Джонс отнес указанную пентаду синдромов к «большим» диагностическим критериям, выделив наряду с ними «малые» клинические и лабораторные параметры. Диагноз Р становится более вероятным при сочетании «больших» критериев (абсолютные критерии Киселя-Джонса) с «малыми», к которым принадлежат лихорадка, артралгии, Р в анамнезе или наличие сформированного клапанного порока сердца, изменения лабораторных показателей: повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительная реакция на С-реактивный белок, диспротеинемия, повышение уровня иммуноглобулинов и др. Учитываются при этом также данные ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ и рентгенологического исследования. Большое значение придается данным, подтверждающим стрептококковую инфекцию: повышенные титры стрептококковых антител, высевание из зева стрептококка группы А и недавно перенесенная носоглоточная инфекция.

Лабораторный мониторинг позволяет выбрать тактику ведения больного и провести своевременную коррекцию терапии. Для мониторинга течения заболевания, выявления активной фазы процесса эффективны такие тесты, как определение концентрации в сыворотке крови С-реактивного белка, ревматоидного фактора и титра антител к стрептококку (титр ASO). В настоящее время доказана важность иммунологических показателей для диагностики хронического воспалительного процесса. Для выявления минимальной активности ревматизма наиболее чувствительными являются показатели нейтрофильного звена. Изменение значений показателей НСТ-теста свидетельствует об активности ревматизма.

Установление достоверного диагноза ревматизма, особенно на начальном этапе, нередко представляет трудную задачу. Грамотная дифференциальная диагностика имеет большое значение в правильной постановке диагноза и выборе тактики ведения.

Лечение ревматизма

Основой лечения Р является система этапности, суть которой состоит в непрерывном наблюдении и лечении больного на всех стадиях процесса (стационар — в остром периоде; местный санаторий, поликлиники — в подостром; курорт — в неактивной фазе заболевания).

При остром процессе лечение начинают в стационаре, продолжают в кардиоревматологическом санатории и затем в амбулаторных условиях.

Терапевтическая программа при лечении больных ревматизмом складывается из противомикробного и противовоспалительного лечения, мероприятий, направленных на восстановление иммунологического гомеостаза, организации рационального сбалансированного питания и адаптации к физической нагрузке, а также подготовки к трудовой нагрузке, своевременного хирургического лечения больных с пороками сердца.

Патогенетическая терапия Р до настоящего времени остается важной проблемой современной медицины. Наряду с иммунными нарушениями, при ревматизме развиваются такие сложные патологические процессы, как воспаление, склерозирование, деполимеризация основных компонентов соединительной ткани и другие, от которых зависит и исход самого заболевания. Поэтому важно, чтобы противоревматические средства оказывали влияние на вышеуказанные процессы.

При остром полисиндромном течении Р или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды — преднизолон или метилпреднизолон (метипред, солу-медрол — 0,6-0,8 мг/кг/сут) в течение 10-14 дней, реже дольше, под контролем клинических и инструментальных данных, включая динамическое ЭхоКГ-наблюдение. Применение одновременно кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (М. А. Ясиновский) позволяет повысить лечебный эффект, а при снижении дозы гормональных средств — уменьшить угрозу возникновения побочных реакций.

В настоящее время наиболее патогенетически обоснованной при лечении Р является терапия НВПС, которые, помимо противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего действия, оказывают определенное влияние на иммунный ответ организма.

При лечении Р у взрослых препаратом выбора считается диклофенак (диклоран, вольтарен, диклобене) (перорально 100 мг/сут, в таблетках по 50 и ретард-капсулах по 100 мг ректально — 100 мг/сут, в свечах по 50 и 100 мг), имеющий высокую противовоспалительную активность, сопоставимую с таковой для преднизолона.

Отрицательное воздействие НПВП на слизистую оболочку ассоциируется с развитием малых симптомов со стороны пищеварительного тракта и более серьезных осложнений — повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Избежать вышеперечисленных тяжелых осложнений при необходимости постоянного, длительного приема НПВП позволяет новое поколение препаратов — специфические НПВП (амбене, аэртал, кетонал, мовалис, нимесил, немулид). Ярким представителем этого класса препаратов является целебрекс (200-400 мг), который имеет выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие и не оказывает вредного влияния в первую очередь на желудочно-кишечный тракт. В связи с ведущей ролью стрептококковой инфекции в развитии Р большое значение приобретает применение антибактериальных препаратов. Препаратом выбора по-прежнему остаются βлактамные антибиотики: пенициллины (амоксициллин — 1,5 г в 3 приема; феноксиметилпенициллин — 1,5 г в 3 приема; бензатинпенициллин — 2,4 млн ЕД внутримышечно), цефалоспорины (цефадроксил — 1 г в 2 приема); при непереносимости βлактамных антибиотиков — макролиды (спирами-цин — 6 млн ЕД в 2 приема; азитромицин — 0,5 г в 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием; рокситромицин — 0,3 г в 2 приема; кларитромицин — 0,5 г в 2 приема; мидекамицин — 1,2 г в 3 приема); при непереносимости макролидов и βлактамных антибиотиков — линкозамины (линкомицин — 1,5 г в 3 приема; клиндамицин — 0,6 г в 4 приема). Иммунодепрессивное влияние антибиотиков пенициллинового ряда снижает опасность развития Р.

Препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил) оказывают лечебный эффект при непрерывно рецидивирующих формах Р, обладают слабым иммуносупрессивным действием. Для лечения Р применяются обычно в сочетании с салицилатами. Доза делагила — 0,25 г, плаквенила — 0,3-0,4 г/сут. Курс лечения при непрерывно рецидивирующем течении составляет от 3 до 6 мес, а иногда и 9-12 мес.

Цитостатические иммунодепрессанты — 6-меркаптопурин, имуран (азатиоприн), хлорбутин, эндоксан — показаны только больным с непрерывно рецидивирующим или затяжным течением Р, которые резистентны к лечению как классическими антиревматическими средствами, в том числе кортикостероидами, так и хинолиновыми препаратами при их длительном, многомесячном применении. Доза 6-меркаптопурина, имурана (азотиоприна) — 0,1-1,5 мг/1 кг массы, хлорбутина — 5-10 мг/сут.

Связь между ревматизмом и поражением сердца отражена в афоризме, принадлежащем французскому врачу Ласегу: «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце». Аортальные пороки сердца могут длительное время (иногда в течение 20-25 лет) протекать бессимптомно, а затем очень быстро наступает декомпенсация с развитием тяжелой сердечной недостаточности и нарушениями ритма сердца, чаще фибрилляцией предсердий. Митральные пороки сердца имеют типичную клиническую симптоматику и постепенно декомпенсируются, приводя к возникновению сердечной недостаточности.

Прогрессирование сердечной недостаточности обусловлено активацией нейрогуморальных систем, в частности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой. Ингибиторы АПФ и АТ 1 - блокаторы в настоящее время — препараты выбора для лечения любой стадии сердечной недостаточности. Включение ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, квинаприла, лизиноприла, моэксиприла, рамиприла, цилазаприла) в комплекс терапии больных с сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца способствует достоверному уменьшению его размеров, увеличению фракции выброса, повышению работоспособности. Препараты хорошо переносятся больными: каптоприл назначается начиная с дозы 6,25 мг 3 раза в сутки, постепенно титруя ее до 75 мг/сут при хорошей переносимости; эналаприл — от 1,25 до 10 мг/сут. Назначение АТ 1 -блокаторов (диован 40 мг 1 раз в сутки) требует осторожности при наличии стенозов. Лечение больных с сердечной недостаточностью должно включать диуретики (верошпирон, тиазид, индапамид ретард), нитраты (нитроглицерин, изокет, нитроминт, оликард ретард), βблокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол, соталол).

На этапе сформированного порока сердца ревматизм становится хирургической проблемой, и очень важно своевременно принять адекватное решение о его оперативной коррекции. Диагностика и лечение активного Р на дооперационном этапе имеют большое значение для получения положительных долговременных результатов. Для достоверной диагностики хронического воспалительного процесса важно применять иммунологические маркеры. Все усилия врачей, занимающихся подготовкой больных к хирургической коррекции порока сердца (так как только хирургическое вмешательство может радикально помочь таким пациентам), должны быть направлены на ликвидацию воспалительного процесса и уменьшение признаков сердечной недостаточности.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении больных с ревматическими поражениями сердца, у ряда больных терапевтический эффект от традиционной терапии остается неудовлетворительным, и это заставляет искать новые пути дальнейшего совершенствования лечебных мероприятий. В лечении ревматологических больных наряду со стандартными методами лечения используются новейшие методы и достижения отечественной ревматологии. По показаниям проводятся: гипербарическая оксигенация, пульс-терапия стероидными гормонами (метипред, солу-медрол) и цитостатиками (6-меркаптопурин, имуран (азотиоприн), хлорбутин, эндоксан), эфферентные методы лечения (гемосорбция, плазмоферез).

Основу первичной профилактики Р составляют своевременная диагностика и адекватная терапия БГСА тонзиллита или фарингита, при лечении которых препаратом выбора являются βлактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспарины, карбапенемы).

Вторичная профилактика Р направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатинпенициллина), применение которого в форме бициллина-5 позволило существенно (в 4-12 раз) снизить частоту повторных ревматических атак и, следовательно, повысить продолжительность жизни больных с ревматическими поражениями сердца. Следует отметить, что эффективность бензатин бензилпенициллино-профилактики в настоящее время является предметом дискуссии. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что в настоящее время высокоэффективным и безопасным лекарственным средством вторичной профилактики является бензатина-бензилпенициллин, назначаемый в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно каждые 3 нед. При назначении профилактического курса бициллина необходимо принимать во внимание наличие иммунологических маркеров воспаления и степень реактивности организма, дифференцированно назначая препарат каждому больному.

Диспансерное наблюдение и профилактическое лечение играют важную роль в ведении больных с ревматическими заболеваниями. Задачи диспансеризации включают: осуществление лечебных мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса; проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороками сердца; назначение общеоздоровительных мероприятий, закаливающих процедур, дозированных физических упражнений; осуществление вторичной профилактики рецидивов заболевания. На этапе диспансеризации также решаются вопросы, связанные с трудоспособностью и трудоустройством больных, совместно с кардиохирургами обсуждаются проблемы хирургической коррекции пороков. Успешная радикальная коррекция порока, выполненная своевременно, до развития необратимых патологических изменений в сердце и других органах, способствует восстановлению личностного и социального статуса оперированных людей, дает определенный экономический эффект.

Санаторно-курортное лечение

Бальнеотерапия в условиях курорта способствует перестройке гемодинамики — увеличению сердечного выброса при некотором урежении сердечного ритма, достижению более высокого уровня функционирования сердечно-сосудистой системы, а следовательно, предупреждению развития недостаточности кровообращения, что и является основной предпосылкой для широкого применения ванн при ревматических поражениях сердца. Кроме того, бальнеотерапия оказывает влияние на иммунологическую реактивность организма, усиливая неспецифическую защиту и уменьшая степень выраженности аутоиммунных нарушений.

В период снижения активности Р до минимальной показано лечение в местных кардиологических санаториях, где наряду с медикаментозным лечением и перечисленными физическими факторами используют климатотерапию по щадящей методике, умеренные физические нагрузки.

В настоящее время считается допустимым курортное лечение больных даже с минимальной активностью Р на фоне продолжающегося лекарственного противоревматического лечения в специализированных санаториях.

Выбор курорта определяется специфическим (влияние растворенных в воде химических веществ и газов) действием минеральных вод. Для лечения Р показаны бальнеотерапевтические курорты с углекислыми, сульфидными, радоновыми, хлоридно-натриевыми, йодобромными и азотнокремнистыми водами. Бальнеотерапия противопоказана при СН выше 2А стадии, аортальных пороках с СН выше 1-й стадии, тяжелых нарушениях сердечного ритма.

С целью дифференцированного лечения больных ревматизмом необходимо учитывать особенности действия минеральных вод.

Углекислые воды («Боржоми», «Мацеста») оказывают выраженное положительное влияние на сократительную функцию миокарда, нормализуют ритм сердечной деятельности, периферическую гемодинамику. Углекислые ванны эффективны при наличии у больных стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. Их можно применять при мерцательной аритмии (умеренно тахисистолической формы).

При комбинированных митрально-аортальных пороках сердца предпочтительнее назначать радоновые ванны, вызывающие нерезко выраженную перестройку гемодинамики. Как и углекислые, радоновые ванны оказывают положительное влияние на нарушенный сердечный ритм, а также седативное и анальгезирующее действие, улучшают трофику тканей и обмен веществ.

Хлоридно-натриевые ванны способствуют улучшению кровообращения, микроциркуляции и трофики тканей, устранению гиперкоагуляции крови и нормализации иммунологических процессов.

В фазе ремиссии можно применять также грязелечение в виде аппликаций на область пораженных суставов.

После митральной комиссуротомии больных рекомендуется направлять в кардиологические санатории по месту жительства (в неактивной фазе или при наличии активности не выше 1-й степени, НК не выше 2А стадии). Через 6-8 мес после операции при отсутствии противопоказаний пациентов можно направлять на климатические и бальнеологические курорты. После протезирования клапанов сердца санаторное лечение проводится только в кардиологических санаториях по месту жительства, где больным назначают климатотерапию по щадящей методике и умеренные физические тренировки.

Немедикаментозные лечебные факторы позволяют уменьшить уровень медикаментозной нагрузки, обеспечивают более рациональное полноценное лечение, способствуют увеличению средней продолжительности жизни и улучшению качества жизни этой группы больных.

Обратите внимание!

• Более 1/3 случаев временной нетрудоспособности и 10 % общей инвалидности обусловлены ревматическими болезнями.
• Заболевание развивается через 1-3 нед после перенесенной БГСА или (реже) другой инфекции.
• В последние годы вялотекущий ревматизм с преимущественным поражением сердца превратился в доминирующую клиническую форму.
• «Большие» диагностические критерии: мигрирующий полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.
• «Малые» диагностические критерии: лихорадка, артралгии, ревматизм в анамнезе или наличие сформированного клапанного порока сердца, изменения лабораторных показателей — повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительная реакция на С-реактивный белок, диспротеинемия, повышение уровня иммуноглобулинов и др.
• Основой лечения ревматизма является система этапности, суть которой состоит в непрерывном наблюдении и лечении больного на всех стадиях процесса (стационар — в остром периоде; местный санаторий, поликлиника — в подостром; курорт — в неактивной фазе заболевания).

Клинический пример

Больная В. М., 1950 г. р., по профессии маляр. Обратилась в поликлинику по поводу ОРВИ. Предъявляла жалобы на насморк, сухой кашель, слабость, недомогание, сердцебиение при нагрузке. Типичный ревматический анамнез отсутствует. При физикальном осмотре выявлен систолический шум на верхушке сердца. Специальные методы исследования: электрокардиография с функциональной нагрузкой, рентгеноскопия сердца, фонокардиография, анализ фазовой структуры систолы, скорость кровотока крови, минутный объем крови, проницаемость капилляров, осциллография — свидетельствовали о наличии стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. По данным лабораторных исследований, активного процесса не выявлено. В стационаре больной проведено противоревматическое лечение с последующим наблюдением в условиях поликлиники. Через 6 мес отмечено нарастание явлений сердечно-сосудистой недостаточности. При повторном исследовании установлено прогрессирование стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. После курса предоперационной терапии больная направлена на оперативное лечение, ей была проведена комиссуротомия. Из стационара, после курса первичной реабилитации, больная переведена в кардиологический санаторий для продолжения восстановительного лечения.

А. К. Протасова , доктор медицинских наук
Н. В. Маньшина
Е. В. Маклакова
Медицинский центр «Медси», Москва