Деструктивные пневмонии презентация. Внебольничная пневмония

Пневмонии

Эпидемиология пневмоний

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Этиологическая классификация пневмоний

Клинико-этиологическая классификация пневмоний (по условиям возникновения)

Диагностические критерии внебольничной пневмонии

Диагностические критерии внутрибольничной пневмонии

Этиология: внебольничная пневмония

Этиология: атипичные пневмонии

Этиология: внутрибольничная пневмония

Этиология: пневмония у лиц с иммунодефицитом

Этиология: аспирационная пневмония

Пути заражения

Пневмония – «друг» пожилых людей

Факторы риска: Внебольничная пневмония

Факторы риска: Пневмония у лиц с иммунодефицитом

Проблемы пневмонии

Синдромы при пневмонии

Жалобы

Данные физикального обследования

Обязательные (скрининговые) исследования в условиях стационара

Исследования, выполняемые по показаниям

Методы выявления возбудителя

Рентгенологическая картина

Очаговая пневмония

Причины ложноотрицательных результатов при рентгенографии ОГК

Диагностические критерии внебольничной пневмонии (РРО, 2003)

Пневмококковая пневмония может протекать в двух морфологических формах: крупозной и очаговой

Крупозная пневмония

Особенности клиники крупозной пневмонии (долевой, плевропневмонии)

Атипичные пневмонии

Осложнения пневмонии

Осложнения пневмонии

Тактика ведения: госпитализировать или лечить амбулаторно?

Показания к госпитализации при внебольничной пневмонии

Тяжесть пневмонии по шкале CURB-65

Организация лечения на дому (приказ № 300)

Организация лечения на дому (приказ № 300)

Формулировка диагноза пневмонии

Принципы лечения пневмоний

Немедикаментозные мероприятия

Антибиотки

Антибактериальная терапия

Бета-лактамные антибиотики

Бета-лактамные антибиотики

Бета-лактамные антибиотики: защищенные

Антибактериальная терапия

Азитрокс® действует направленно в очаге инфекции

Фторхинолоны

ОШИБКИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Типичные ошибки антибактериальной терапии

Тактика выбора антибиотика при внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония: антибактериальная терапия при известном возбудителе

Лечение пневмонии у лиц с иммунодефицитом

1 из 71

Презентация на тему:

№ слайда 1

Описание слайда:

№ слайда 2

Описание слайда:

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

№ слайда 3

Описание слайда:

аспирация секрета ротоглотки; аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции при эндокардите трикуспидального клапана, септическом тромбо флебите вен таза; непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных очагов (например, абсцессе печени) или в результате инфицирования при про- никающих ранениях грудной клетки.

№ слайда 4

Описание слайда:

Патогенетические механизмы – развитие инфекционного процесса; – нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения (сегментарный бронхит); – экссудация, миграция гранулоцитов в очаг воспаления, высвобождение ими лизосомальных ферментов; – нарушение микроциркуляции в очаге поражения; – нарушение в системе местной защиты легких (мукоцилиарный клиренс, гуморальное и клеточное звено); – нарушение в системе клеточного и гуморального иммунитета; – нарушение в системе антиоксидантной защиты.

№ слайда 5

Описание слайда:

Классификация пневмонии [В. П. Сильвестров, П.И. Федотов, 1987; Н.В. Путов, Г.Б. Федосеев, 1984] По этиологии (с указанием возбудителя): Бактериальная. Микоплазменная, риккетсиозная или хламидийная. Вирусная. Грибковая. Смешанная. По патогенезу: Первичная (появивишаяся в отсутствие заболеваний, спо- собствующих ее возникновению). Вторичная (появившаяся на фоне заболеваний, способству- ющих ее возникновению). По клинико-морфологическим признакам: 1.Паренхиматозная: А)крупозная, долевая; Б)очаговая (сегментарная, дольковая, бронхопневмония). 2.Интерстициальная.

№ слайда 6

Описание слайда:

Классификация пневмонии [В. П. Сильвестров, П.И. Федотов, 1987; Н.В. Путов, Г.Б. Федосеев, 1984] По течению: Острая (заканчивается выздоровлением или смертью в сроки до 4 нед.). Затяжная (заканчивается выздоровлением или смертью в сроки более 4 нед.). Хроническая (признается не всеми). По стадиям: Начальная (первая неделя). Подострая (2-3-я нед.). Стадия реконвалесценции (с 4-й нед.). По локализации: 1. Правое легкое: верхняя доля (1, 2, 3 сегменты); средняя доля (4, 5 сегменты); нижняя доля (6, 7, 8, 9, 10 сегменты). 2. Левое легкое: верхняя доля (1-5 сегменты); нижняя доля (6-10 сегменты). 3. Двустороннее поражение.

№ слайда 7

Описание слайда:

По степени тяжести: По степени тяжести: Легкая (обширность поражения 1-2 сегмента, ЧД до 25 в мин., пульс до 90, температура тела до 38°С). Средняя (обширность поражения 1 доля или 1-2 сегмента с 2 сторон, ЧД до 30 в мин., пульс до 100, температура тела до 39°С, умеренный синдром интоксикации). Тяжелая (обширность поражения более 1 доли или поли- сегментарное, ЧД более 30 в мин, пульс более 100, темпе- ратура тела 40°С и более, выраженный синдром интокси- кации). По наличию осложнений: Неосложненная. Осложненная (ДН, плеврит, абсцесс, острая сосудистая и сердечная недостаточность, инфекционно-токсический шок, сепсис, миокардит, эндокардит, токсический гепатит, ДВС- синдром, психоз и др.).

№ слайда 8

Описание слайда:

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ Европейское общество пульмонологов и Американское торакальным общество врачей Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения). Нозокомиальная (внутрибольничная, госпитальная) пневмония (приобретенная в лечебном учреждении). Аспирационная и абсцедирующая пневмония. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

№ слайда 9

Описание слайда:

Примеры формулировки диагноза: Внебольничная крупозная нижнедолевая пневмония справа, острая стадия, тяжелое течение. Выраженная ОДН II ст. Токсический гепатит. Внебольничная микоплазменная пневмония в S 9, 10 спра- ва, подострая стадия, средней степени тяжести. ДН I ст. Нозокомиальная верхнедолевая пневмония с абсцедирова- нием в S 3 справа, клебсиелезной этиологии, затянувшееся течение. Хронический гнойно-обструктивный бронхит,обострение. Эмфизема легких. ДН II ст. Хроническое декомпенсированное легочное сердце I ст.

№ слайда 10

Описание слайда:

Пневмония у больных в тесно взаимодействующих коллективах – наиболее частый вариант домашних пневмоний. Особенностями этой группы являются: Пневмония у больных в тесно взаимодействующих коллективах – наиболее частый вариант домашних пневмоний. Особенностями этой группы являются: - Возникают, главным образом, у ранее здоровых лиц, при отсутствии фоновой патологии. - Заболевание наиболее распространено в зимнее время года (большая частота инфекций вирусом гриппа А, респираторно-синтициальным вирусом) в определенных эпидемиологических ситуациях (вирусные эпидемии, вспышки микоплазменной инфекции, Q-лихорадки и т.д.). - Факторами риска являются контакт с животными, птицами (орнитоз, пситтакоз), недавние путешествия за границу, контакты с стоячей водой, кондиционерами (легионеллезая пневмония). - Основные возбудители: пневмококк, микоплазма, легионелла, хламидии, различные вирусы, гемофильная палочка.

№ слайда 11

Описание слайда:

Пневмонии у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями: Пневмонии у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями: - Возникают на фоне хронически обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности любой этиологии, сахарного диабета, цирроза печени, хронического алкоголизма. Наличие вышеуказанной патологии приводит к нарушениям в системе местной защиты легких, ухудшению мукоцилиарного клиренса, легочной гемодинамики и микроциркуляции, дефициту гуморального и клеточного иммунитета. - Часто возникают у лиц пожилого возраста. - Основными возбудителями являются пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка, Moraxella catharalis, другие грамотрицательные и смешанные микроорганизмы.

№ слайда 12

Описание слайда:

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются: Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Influenza virus Chlamidia pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus - редко Грамотрицательная флора - редко В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается

№ слайда 13

Описание слайда:

Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии характеризуются следующими особенностями: Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии характеризуются следующими особенностями: - Возникают через 2 и более дней пребывания в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного поражения при госпитализации. - Являются одной из форм нозокомиальных (госпитальных) инфекций и занимают третье место после инфекции мочевых путей и раневой инфекции. - Смертность от госпитальных пневмоний составляет около 20%. - факторами риска являются уже сам факт пребывания больных в палатах интенсивной терапии, реанимационных отделениях, наличие искусственной вентиляции легких, трахеостомии, бронхоскопические исследования, послеоперационный период (особенно после торакоабдоминальных операций), массивная антибиотикотерапия, септические состояния. - Основными возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк.

№ слайда 14

Описание слайда:

Классификация нозокомиальных пневмоний (Langer, 1987) I. Раннеприобретенные, возникшие в первые 4 суток госпитализации или после интубации. Наиболее частой причиной развития этой формы пневмонии являются микроорганизмы, изначально имевшиеся у пациента, еще до поступления в стационар. Эти микроорганизмы, как правило, отличаются незначительной степенью резистентности к антибактериальным лекарственным средствам. II. Поздноприобретенные пневмонии, возникшие позже 4-х суток со времени госпитализации или проведения интубации, при этом возбудитель заболевания чаще всего относится к собственно госпитальной микрофлоре, которую отличает высокие вирулентность и резистентность.

№ слайда 15

Описание слайда:

При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются: Грамположительная флора: Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Грамотрицательная флора: Pseudomonas aeruginoza Klebsiella pneumoniae Echerichia coli Proteus mirabilis Legionella pneumophila Hemophilus influenzae Анаэробы Вирусы Aspergillus, Candida Pneumocystis carini

№ слайда 16

Описание слайда:

Аспирационные пневмонии: Аспирационные пневмонии: - Возникают при наличии тяжелого алкоголизма, эпилепсии, в коматозных состояниях, при остром нарушении мозгового кровообращения и других неврологических заболеваниях, при нарушении глотания, наличии назогастрального зонда и т.д. - Основными возбудителями являются микрофлора ротоглотки (анаэробная инфекция), стафилококк, грамотрицательные микроорганизмы.

№ слайда 17

Описание слайда:

Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями имеют следующие отличительные черты: Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями имеют следующие отличительные черты: - Возникают у больных с первичными и вторичными иммунодефицитами. - Основной контингент – больные с различными опухолевыми заболеваниями, гемобластозами, миелотоксическим агранулоцитозом, получающие химиотерапию, иммунодепрессивную терапию (например, в посттрансплантационном периоде), наркоманией, ВИЧ-инфекцией. - Основными возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы, грибы, пневмоциста, цитомегаловирус, Nocardia.

№ слайда 18

Описание слайда:

Легочные проявления пневмонии: одышка; кашель; выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, «ржавая» и т.д.) боли при дыхании; локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры); локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

№ слайда 19

Описание слайда:

Внелегочные проявления пневмонии: лихорадка; ознобы и потливость; миалгии; головная боль; цианоз; тахикардия; herpes labialis; кожная сыпь, поражения слизистых (конъюнктивит); спутанность сознания; диаея; желтуха; изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ).

№ слайда 20

Описание слайда:

Пневмококковая пневмония. Наиболее частый вариант среди пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах (30-70%). Возникает нередко во время эпидемий гриппа у больных с хроническими заболеваниями легких. Характерны острое начало, появление «ржавой» мокроты, herpes labialis (30%), клинико-рентгенологические признаки долевого поражения, часто возникает парапневмонический плеврит, редко наблюдается абсцедирование. Так называемые «круглые» пневмонии (рентгенологически выявляемые круглые очаговые тени, трудно отличимые от опухоли) наиболее часто встречаются при пневмококковых пневмониях у детей и взрослых. Как правило, наблюдается хороший эффект т применения пенициллинов

№ слайда 21

Описание слайда:

Микоплазменная пневмония. Составляет около 10% всех случаев пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах. Практически не встречается среди госпитальных пневмоний. Заболевают. Главным образом, дети дошкольного возраста и взрослые в период вспышек микоплазменных инфекций (осенне-зимний период). Характерны постепенное начало с наличием катаральных явлений, относительно малая выраженность клинико-рентгенологической легочной симптоматики и признаки внелегочных поражений (миалгии, конъюнктивиты, поражение миокарда, гемолитические анемии). Рентгенологически характерны усиление и сгущение легочного рисунка, пятнистые затемнения без анатомических границ, преимущественно в нижних отделах. Отсутствует эффект от пенициллинов и цефалоспоринов.

№ слайда 22

Описание слайда:

Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой Возникают обычно а фоне хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, часто у курильщиков, у лиц пожилого возраста, после неосложненных операций. Рентгенологически выявляются очагово-пятнистые затемнения. Отсутствует эффект от пенициллинов.

№ слайда 23

Описание слайда:

Легионеллезная пневмония Одна из форм легионеллезной инфекции составляет около 5% всех домашних и 2% госпитальных пневмоний. Факторами риска являются: земляные работы, проживание вблизи открытых водоемов, контакт с кондиционерами (легионеллы составляют часть естественных и искусственных водных экосистем и в кондиционерах обитают в конденсируемой при охлаждении влаге), иммунодефицитные состояния. Характерны острое начало, тяжелое течение, относительная брадикардия, признаки внелегочного поражения (диарея, увеличение печени, желтуха, повышение уровня трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия). Рентгенологически – долевые затемнения в нижних отделах, возможно наличие плеврального выпота. Деструкции легочной ткани редки. Отсутствует эффект от пенициллинов.

№ слайда 24

Описание слайда:

Хламидиозные пневмонии Составляют до 10% всех домашних пневмоний (по данным серологических исследований США). Фактором риска является контакт с птицами (голубеводы, владельцы и продавцы птиц). Возможны эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах. Клинически характеризуется острым началом, непродуктивным кашлем, спутанностью сознания, ларингитом, болями в горле (у половины больных).

№ слайда 25

Описание слайда:

Стафилококковая пневмония Составляет около 5% домашних пневмоний, значительно еже отмечается при гриппозных эпидемиях. Фактором риска является хронический алкоголизм, может встречаться у пожилых больных. Обычно наблюдается строе начало, выраженная интоксикация, рентгенологически выявляется полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада (стафилококковая деструкция). При прорыве в плевральную полость развивается пневмоторакс. В крови – нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможно развитие сепсиса с очагами септикопиемии (кожа, суставы, головной мозг).

№ слайда 26

Описание слайда:

Пневмонии, вызванные анаэробной инфекцией Возникают в результате анаэробных микроорганизмов ротоглотки (бактероиды, актиномицеты и др.) обычно у больных алкоголизмом, эпилепсией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в послеоперационном периоде, при наличии назогастрального зонда, арушениях глотания (заболевания ЦНС, дерматомиозит и др.). енгенологически пневмонии локализуются обычно в заднем сегменте верхней доли и верхнем сегменте нижней доли правого легкого. Средняя доля поражается редко. Возможно развитие абсцесса легкого и эмпиемы плевры.

№ слайда 27

Описание слайда:

Пневмонии, вызванные клебсиеллой (палочкой Фридлендера) Возникают обычно у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, после тяжелых операций, на фоне иммунодепрессии. Характерны острое начало, тяжелая интоксикация, дыхательная недостаточность, желеобразная мокрота с запахом пригорелого мяса (непостоянный признак). Рентгенологически – часто поражение верхней доли с хорошо подчеркнутой междолевой бороздой выпуклостью книзу. Возможно развитие одиночного абсцесса.

№ слайда 28

Описание слайда:

Пневмонии, вызванные кишечной палочкой Часто возникают у больных сахарным диабетом с наличием хронического пиелонефрита, эпицистомы, у больных сенильной деменцией с недержанием мочи и кала (пациенты интерната для престарелых). Локализуются часто в нижних долях, склонны к развитию эмпиемы.

№ слайда 29

Описание слайда:

Пневмонии, вызванные синегнойной палочкой Одна из форм госпитальных пневмоний, возникающих у тяжелых больных (злокачественные опухоли, операции, трахеостомы), обычно находящихся в БИТ, реанимационных отделениях, подвергающихся искусственной вентиляции легких, бронхоскопии, другим инвазивным исследованиям, у больных муковисцидозом с наличием гнойного бронхита, бронхоэктазов.

№ слайда 30

Описание слайда:

Грибковые пневмонии Возникают обычно у больных со злокачественными опухолями, гемобластозами, получающими химиотерапию, а также у лиц, длительно леченных антибиотиками (часто рецидивирующие инфекции), иммунодепрессантами (системные васкулиты, трансплантация органов). Отсутствует эффект от пенициллиновых, цефалоспориновых и аминогликозидовых антибиотиков.

№ слайда 31

Описание слайда:

Пневмоцистные пневмонии Вызываются микроорганизмом Pneumocystis carinii, относящимся к классу простейших (по некоторым данным к грибам). Встречается, главным образом, у больных с первичными и вторичными иммунодефицитами, на фоне иммунодепрессивной терапии после трансплантации органов, у больных гемобластозами, при ВИЧ-инфекции. Характерно несоответствие между тяжестью состояния и объективными данными. Рентгенологически характерны двухсторонние прикорневые нижнедолевые сетчатые и сетчато-очаговые инфильтраты, склонные к распространению. Возможно образование кист.

№ слайда 32

Описание слайда:

Вирусные пневмонии Возникают обычно в период вирусных инфекций (эпидемии гриппа А и др.). В клинической картине преобладают проявления соответствующей вирусной инфекции (грипп, аденовирусная инфекция, инфекция респираторно-синтициальным вирусом). Физикальная и рентгенологическая симптоматика при вирусных пневмониях скудна. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не всеми. Предполагается, что вирусы вызывают нарушения в системе местной защиты легких (Т-клеточный дефицит, нарушения фагоцитарной активности, повреждения реснитчатого аппарата), способствующие возникновению бактериальных пневмоний. Вирусные (или «поствирусные») пневмонии часто не распознаются, даже у больных, у которых наблюдается «затяжное» течение острых респираторно-вирусных инфекций, наблюдаются изменения в крови. Часто ставится диагноз: остаточные явления перенесенной ОРВИ.

№ слайда 33

Описание слайда:

Пневмонии у лиц пожилого возраста В связи с увеличением продолжительности жизни проблема пневмоний в позднем возрасте приобретает особе медицинское и социальное значение. В США а 1000 престарелых, проживающих в домашних условиях, заболеваемость пневмонией составляет 25-45 в год, среди находящихся в гериатрических учреждениях – 60-115 случаев, а частота госпитальных пневмоний составляет 250 на 1000. Приблизительно в 50% случаев пневмонии у пожилых приводят к летальному исходу и занимают четвертое место среди причин смерти у больных старше 65 лет.

№ слайда 34

Описание слайда:

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмоний у пожилых: Факторы, предрасполагающие к развитию пневмоний у пожилых: – сердечная недостаточность; – хронические обструктивные заболевания легких; – заболевания ЦНС (сосудистые, атрофические); – онкологические заболевания; – сахарный диабет, инфекции мочевых путей (источник инфекции); – недавние оперативные вмешательства; – пребывание в стационаре, палатах интенсивной терапии; – медикаментозная терапия (антибактериальные препараты, глюкокортикостероиды, цитостатики, антациды, Н2-блокаторы и др.); – острые респираторные вирусные инфекции (грипп, респираторно-синтициальная инфекция); – гиподинамия (особенно после операции), создающая «местные» условия для развития инфекции.

№ слайда 35

Описание слайда:

№ слайда 36

Описание слайда:

Клиническими особенностями пневмоний у пожилых пациентов являются: – малая физикальная симптоматика, нередкое отсутствие локальных клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления, особенно у обезвоженных пожилых пациентов (нарушение процессов экссудации. – неоднозначная трактовка выявляемых хрипов (могут выслушиваться в нижних отделах у пожилых и без наличия пневмонии как проявление феномена закрытия дыхательных путей), участков притупления (трудно отличить пневмонию от ателектаза). – частое отсутствие острого начала, болевого синдрома; – частые нарушения со стороны ЦНС (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация), наступающие остро и не коррелирующие со степенью гипоксии (могут быть первыми клиническими проявлениями пневмоний и нередко расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения); – одышка как основной признак заболевания, не объясняемая другими причинами (сердечной недостаточностью, анемией и др.); – изолированная лихорадка без признаков локального легочного воспаления (у 75% больных температура выше 37,5 С); – ухудшение общего состояния, снижение физической активности, внезапная и не всегда объяснимая утрата навыков самообслуживания; – необъяснимые падения, часто предшествующие проявлению признаков пневмонии (не всегда ясно, является ли падение одним из проявлений пневмонии или последние развиваются уже после падения); – обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний (усиление или появление признаков сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета, признаков дыхательной недостаточности и др.). Нередко указанная симптоматика выступает в клинической картине на первый план; – длительное рассасывание легочного инфильтрата (до нескольких месяцев).

№ слайда 37

Описание слайда:

Диагностика пневмоний Цель: подтвердить диагноз и определить возбудителя Рентгенография органов грудной клетки Анализ крови Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты Мочевина, креатинин Пульсоксиметрия *при подозрении на атипичную пневмонию: серологическое исследование

№ слайда 38

Описание слайда:

№ слайда 39

Описание слайда:

Диагностический стандарт Жалобы Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в груднойклетке. Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация. Физикалъные данные Крепитации, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усилениеголосового дрожания.

№ слайда 40

Описание слайда:

Диагностический стандарт Объективные критерии Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (назначается и принеполном наборе клинических симптомов). Микробиологическое исследование: окраска мазка по Граму посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам. Клинический анализ крови.

№ слайда 41

Описание слайда:

№ слайда 42

Описание слайда:

№ слайда 43

Описание слайда:

Описание слайда:

Легочные осложнения: – парапневмонический плеврит; – эмпиема плевры; – абсцесс и гангрена легкого; – множественная деструкция легкого; – бронхообструктивный синдром; – острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) в виде консолидарного варианта (за счет массивного поражения легочной ткани, например при долевых пневмониях) и отечного (отек легких).

№ слайда 47

Описание слайда:

Внелегочные осложнения: – острое легочное сердце; – инфекционно-токсический шок; – неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит; – сепсис (часто при пневмококковых пневмониях); – менингит, менингоэнцефалит; – ДВС-синдром; – психозы (при тяжелом течении, особенно у пожилых); – анемии (гемолитические анемии при микоплазменных и вирусных пневмониях, железоперераспределительные анемии)

№ слайда 50

Описание слайда:

Организация лечения на дому 1-й визит врача к пациенту: · постановка диагноза на основании клинических критериев · определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации · если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных методов обследования (рентгенография, микробиологический анализ мокроты, клинический анализ крови) 2-й визит (3-й день болезни): · оценка рентгенографических данных и анализа крови · клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и мокроты) · при отсутствии эффекта от лечения или при утяжелении состояния - госпитализация · при удовлетворительном состоянии - замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня 3-й визит (6-й день болезни): · оценка эффективности лечения по клиническим критериям · при неэффективности лечения - госпитализация а нормализация состояния пациента - продолжение антибиотикотерапии в течение 3-5 дней с момента нормализации температуры а оценка микробиологических данных · повторное исследование мокроты, крови и рентгенография 4-й визит (7-10-й день болезни): · оценка эффективности лечения по клиническим критериям а заключительная оценка исследований крови, мокроты и рентгенограмм · выписка.

№ слайда 51

Описание слайда:

Критерии внебольничной пневмонии, требующие госпитализации в стационар - Возраст старше 70 лет - Хронические, инвалидизирующие сопутствующие заболевания (застойная сердечная недостаточность, ХПН, СД, алкоголизм, иммунодефициты) - Отсутствие эффекта от предшествующей антибактериальной терапии (в течение 3-х дней) - Снижение уровня сознания - Возможная аспирация - Нестабильная гемодинамика - ЧДД более 30 в минуту - Сепсис - Вовлечение в процесс нескольких долей - Значительный плевральный выпот - Образование полостей - Лейкопения – менее 4 10 9/л - Анемия – гемоглобин менее 90 г/л - ОПН (мочевина более 7 ммоль/л)

Описание слайда:

Антибактериальная терапия – учет соответствия назначаемого антибактериального средства предполагаемому или выделенному возбудителю, – оптимальная дозировка, – оптимизация путей введения препарата и других параметров фармакокинетики, – учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии, – профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов, – обоснованная длительность лечения, – учет стоимости препарата.

№ слайда 54

Описание слайда:

Оценивая возможные побочные эффекты и противопоказания к назначению антибиотиков, врач должен иметь в виду следующие положения: правильно трактовать указания а «непереносимость» антибиотиков в анамнезе (аллергические реакции на сходные по химической структуре различные антибиотики, ошибочная диагностика анафилактических реакций при кратковременных коллапсах); гиперчувствительные реакции на антибиотики обусловлены не только химической структурой (большинство антибиотиков не являются аллергенами или гаптенами), но также примесями, остающимися в препаратах после их приготовления; при нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, нарушения стула и т.д.) нецелесообразно назначение антибиотиков внутрь; при гиперчувствительности к пенициллину нецелесообразно назначение антибиотиков, содержащих -лактамное кольцо (антистафилококковые и антипсевдомонадные пенициллины, цефалоспорины, имипенем); при наличии сердечной, почечной и печеночной недостаточности, тиреотоксикоза, ожирения нарушается элиминация антибиотика из организма и повышается его концентрация в крови; токсические проявления антибиотиков могут усиливаться при одновременном назначении некоторых других медикаментов (например, фуросемид потенцирует нефротоксическое влияние гентамицина).

Описание слайда:

№ слайда 60

Описание слайда:

Критерии эффективности антибактериальной терапии (оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48-72 часа) - снижение интоксикации; - снижение температуры; - отсутствие дыхательной недостаточности. - Общий анализ крови – на 2-3 день лечения и после окончания антибактериальной терапии. - Биохимический анализ крови – контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении. - Исследование газов крови (при тяжелом течении) – ежедневно до нормализации показателей. - Рентгенография грудной клетки – через 2-3 недели после начала лечения; при ухудшении состояния пациента – в более ранние сроки.

Описание слайда:

Иммунозаместителъная терапия Иммунозаместителъная терапия · Нативная и/или свежезамороженная плазма 1000 - 2000 мл за 3 суток · Иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/в Коррекция микроциркуляторных нарушений · Гепарин 20000 ед/сут · Реополиглюкин 400 мл/сут Коррекция диспротеинемии · Альбумин 100 - 1002 мл/сут (в зависимости от показателей крови) · Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3 Кортикостероидная терапия Преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния(инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д.). Антиоксидантная терапия · Аскорбиновая кислота - 2 г/сут per os · Рутин - 2 г/сут per os Антиферментные препараты · Контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1-3 суток при угрозеаб-сцедирования

№ слайда 65

Описание слайда:

Симптоматическая терапия положение тела (обеспечение положения инфильтрата выше здоровых участков легочной ткани для естественного «обескровливания» инфильтрата и уменьшения венозного кровотока через него; дыхание при положительном давлении в конце выдоха (улучшение бронхиальной проходимости и предупреждение микроателектазов); оксигенотерапия (длительная низкопоточная оксигенация); диуретики (при интерстициальном отеке легкого); глюкокортикостероиды парентерально (пи интерстициальном отеке легкого); бронхолитики; ИВЛ (при тяжелой гипоксии, интоксикации, ацидозе, нарушениях сознания, нарастающей сонливости, неспособности отхаркивать мокроту).

№ слайда 66

Описание слайда:

Симптоматическая терапия Терапевтические мероприятия при со стороны сердечно-сосудистой системы включают: купирование инфекционно-токсического шока (плазмаферез, инфузии свежезамороженной плазмы, крупномолекулярных декстранов, глюкокортикостероиды, прессорные амины); уменьшение легочной гипетензии (нитраты, эуфиллин, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы ангиотензинпревращающего фермента); лечение сердечной (миокардиальной) недостаточности (сердечные гликозиды, периферические вазодилятаторы, диуретики, препараты калия); лечение нарушений сердечного ритма (препараты калия, калийсберегающие диуретики, антиаритмические препараты с учетом их фармакодинамики и побочных эффектов).

Описание слайда:

Реабилитационная программа тренировку дыхательной мускулатуры (создание сопротивления на выдохе); дыхательную гимнастику, ручной массаж; рефлексотерапию (иглорефлексотерапия, электропунктура, лазерная пунктура, чрезкожная электронейростимуляция); воздействие искусственного микроклимата (гипоксические, гелий-кислородные смеси, аэроионизация, галлотерапия); вибационно-импульсный массаж; электромагнитное излучение миллиметрового диапазона в сочетании с лазерным излучением.

№ слайда 69

Описание слайда:

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ с ПНЕВМОНИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ sTREPTOCOCCUS PNEUMONIAE; ПНЕВМОНИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ HAEMOPHILUS INFLUENZAE [ПАЛОЧКОЙ АФАНАСЬЕВА-ПФЕЙФФЕРА]; БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ, НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННОЙ В ДРУГИХ РУБРИКАХ; ПНЕВМОНИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ ДРУГИМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ, НЕКЛАССИФИЦИРОВАННОЙ В ДРУГИХ РУБРИКАХ; ПНЕВМОНИЕЙ БЕЗ УТОЧНЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ; АБСЦЕССОМ ЛЕГКОГО С ПНЕВМОНИЕЙ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ) СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ с ПНЕВМОНИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ sTREPTOCOCCUS PNEUMONIAE; ПНЕВМОНИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ HAEMOPHILUS INFLUENZAE [ПАЛОЧКОЙ АФАНАСЬЕВА-ПФЕЙФФЕРА]; БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ, НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННОЙ В ДРУГИХ РУБРИКАХ; ПНЕВМОНИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ ДРУГИМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ, НЕКЛАССИФИЦИРОВАННОЙ В ДРУГИХ РУБРИКАХ; ПНЕВМОНИЕЙ БЕЗ УТОЧНЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ; АБСЦЕССОМ ЛЕГКОГО С ПНЕВМОНИЕЙ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ) 1. Модель пациента Категория возрастная: дети, взрослые Нозологическая форма: Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae; Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]; Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae; Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой); Пневмония, вызванная стафилококком; Пневмония, вызванная стрептококком группы B; Пневмония, вызванная другими стрептококками; Пневмония, вызванная Escherichia coli; Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями; Пневмония, вызванная, Другие бактериальные пневмонии; Бактериальная пневмония неуточненная; Пневмония, вызванная хламидиями; Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами; Бронхопневмония неуточненная; Долевая пневмония неуточненная; Гипостатическая пневмония неуточненная; Другая пневмония, возбудитель не уточнен; Абсцесс легкого с пневмонией Код по МКБ-10: J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J85.1, Фаза: острая Стадия: тяжелое течение Осложнение: вне зависимости от осложнений Условие оказания: стационарная помощь

№ слайда 70

Описание слайда:

№ слайда 71

Описание слайда:

Пневмонии - группа различных по

этиологии, патогенезу, морфологической характеристике

острых инфекционных

(преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной

экссудации.

Пневмония -группа (различных по этиологии, патогенезу и морфологии) локализованных острых инфекционно- воспалительных процессов (преимущественно бактериальных) в легких с

формированием «свежих» очагово-инфильтративных изменений (паренхиматозного компонента - внутриальвеолярной воспалительной экссудации, выявляемой при физикальном или рентгенологическом обследованиях) без разрушения анатомической структуры легкого и выраженными в различной степени синдромами лихорадки и интоксикации.

Классификация пневмоний

Внебольничная

пневмония

Нозокомиальная

пневмония

Классификация пневмоний

Внебольничная пневмония

I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета)

а). Бактериальная; б). Вирусная; г). Грибковая;

Внебольничная пневмония

II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:

а). СПИД; б). Прочие заболевания и состояния

III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого.

Нозокомиальная

пневмония

I. Собственно нозокомиальная пневмония;

II. ВАП (вентилятор- ассоциированная);

III. НП у лиц с выраженными нарушениями иммунитета: а). У реципиентов донорских органов; б). У получающих

цитостатическую терапию.

Пневмония, связанная с оказанием

медицинской помощи

I . У обитателей домов престарелых; II. Прочие категории пациентов: а). Антибактериальная терапия в

предшествующие 3 месяца; б). Госпитализация по любому поводу в течение

≥2 сут в предшествующие 90 дней; в). Пребывание в других учреждениях

длительного ухода; г). Хронический диализ ≥30 сут;

д). Обработка раневой поверхности в домашних условиях;

е). Иммунодефицитные состояния

S. pneumoniae - 30-50%

Klebsiella pneumoniae Энтеробактерии

Streptococcus viridans,

Staphylocjccus epidermidis

Enterococcus spp.,

В последние годы стала очевидной высокая частота микробных ассоциаций.

Наблюдается одновременное выявление

пневмококка и хламидий,микоплазмы и хламидий

В ассоциации с бактериальной флорой

(пневмококк, гемофильная палочка,

стафилококк) в развитии пневмонии играют роль респираторные вирусы: грипп, парагрипп,

респираторно-синтициальный и др.

Контакт с кондиционерами, увлажнителямиАнаэробы

воздуха, системами охлаждения воды

Вспышка заболевания в закрытом

План лекции Определение, актуальность пневмонии Определение, актуальность пневмонии Патогенез пневмонии Патогенез пневмонии Классификация пневмонии Классификация пневмонии Критерии диагностики пневмонии Критерии диагностики пневмонии Принципы лечения: организация режима, аэротерапия, антибактериальная терапия, иммунотерапия и физиотерапевтические методы лечения, профилактика Принципы лечения: организация режима, аэротерапия, антибактериальная терапия, иммунотерапия и физиотерапевтические методы лечения, профилактика

Пневмония - это неспецифическое воспаление легочной ткани, в основе которого лежит инфекционный токсикоз, дыхательная недостаточность, водно- электролитные и другие метаболические нарушения с патологическими изменениями во всех органах и системах детского организма. Пневмония - это неспецифическое воспаление легочной ткани, в основе которого лежит инфекционный токсикоз, дыхательная недостаточность, водно- электролитные и другие метаболические нарушения с патологическими изменениями во всех органах и системах детского организма.

Актуальность: 1) Заболеваемость пневмоний составляет от 4 до 20 случаев на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. 2) В Украине наблюдается увеличение распространённости пневмонии среди детей в последние три года (от 8,66 до 10,34). 3) Летальность от пневмонии среди детей первого года жизни от 1,5 до 6 случаев на детей, что составляет 3- 5 % в общей структуре смертности детей до 1 года. 4) Каждый год от пневмонии в мире умирает около 5 млн. детей.

Этиология Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии в большинстве случаев вызываются Ps. aeruginosa, peжe – Кl. pneumonie, St. aureus, Proteus spp. и др. Эти возбудители резистентны к антибиотикам, что ведет к тяжёлому течению болезни и летальности. Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии в большинстве случаев вызываются Ps. aeruginosa, peжe – Кl. pneumonie, St. aureus, Proteus spp. и др. Эти возбудители резистентны к антибиотикам, что ведет к тяжёлому течению болезни и летальности. Внебольничные пневмонии (домашняя, негоспитальная). Спектр возбудителей зависит от возраста пациентов. Внебольничные пневмонии (домашняя, негоспитальная). Спектр возбудителей зависит от возраста пациентов.

Новорождённые: зависит от спектра урогенитальных инфекций женщин. - Постнатальные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы В, реже Е. соli, Кlebsiella pneumoniae, St. aureus, St. epidermalis. - Антенатальные – стрептококками групы G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum. - Дети первого полугодия: стафилококки, грамотрицательная кишечная флора, редко -Moraxella catarrhalis, Str. рneumoniae, H. influenzae, Ch. тrachomatis.

От 6 месяцев до 5 лет на первое место выходят Str. Рneumoniae (70-88 % всех пневмоний) и H. influenzae типа b (Hib-инфекция) – до 10 %. У этих детей также часто выделяют респираторно- синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, рино- и аденовирусы, но большинство авторов считают их факторами, которые способствуют инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой. От 6 месяцев до 5 лет на первое место выходят Str. Рneumoniae (70-88 % всех пневмоний) и H. influenzae типа b (Hib-инфекция) – до 10 %. У этих детей также часто выделяют респираторно- синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, рино- и аденовирусы, но большинство авторов считают их факторами, которые способствуют инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой.

У детей 6-15 лет: бактериальные пневмонии составляют % от всех пневмоний и вызываются пневмококками Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44 %), Ch. Pneumoniae (15-30 %). Уменьшается роль Hіb- инфекции. У детей 6-15 лет: бактериальные пневмонии составляют % от всех пневмоний и вызываются пневмококками Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44 %), Ch. Pneumoniae (15-30 %). Уменьшается роль Hіb- инфекции. При недостаточности гуморального звена иммунитета наблюдаются пневмококковые, стафилококковые, цитомегаловирусные пневмонии. При недостаточности гуморального звена иммунитета наблюдаются пневмококковые, стафилококковые, цитомегаловирусные пневмонии. При первичных клеточных иммунодефицитах, при длительной глюкокортикоидной терапии – P. carinii, M. avium, грибами рода Candida, Aspergilus. Часто вирусно-бактериальные и бактериально-грибковые ассоциации (65-80 %). При первичных клеточных иммунодефицитах, при длительной глюкокортикоидной терапии – P. carinii, M. avium, грибами рода Candida, Aspergilus. Часто вирусно-бактериальные и бактериально-грибковые ассоциации (65-80 %).

Патогенез В патогенезе развития острой пневмонии В.Г.Майданник выделяет шесть фаз. В патогенезе развития острой пневмонии В.Г.Майданник выделяет шесть фаз. Первая – контаминация микроорганизмами и отёчно- воспалительная деструкция верхних дыхательных путей, нарушение функции реснитчатого эпителия, распространение патогена по трахеобронхиальному дереву. Первая – контаминация микроорганизмами и отёчно- воспалительная деструкция верхних дыхательных путей, нарушение функции реснитчатого эпителия, распространение патогена по трахеобронхиальному дереву. Вторая – первичная альтерация легочной ткани, активация процессов ПОЛ, развитие воспаления. Вторая – первичная альтерация легочной ткани, активация процессов ПОЛ, развитие воспаления. Третья: повреждение прооксидантами не только структур патогена, но и макроорганизма (сурфактанта) дестабилизация клеточных мембранфаза вторичной токсической аутоагрессии. Увеличивается площадь поражения легочной ткани. Третья: повреждение прооксидантами не только структур патогена, но и макроорганизма (сурфактанта) дестабилизация клеточных мембранфаза вторичной токсической аутоагрессии. Увеличивается площадь поражения легочной ткани.

Четвёртая: нарушение тканевого дыхания, центральной регуляции дыхания, вентиляции, газообмена и перфузии лёгких. Четвёртая: нарушение тканевого дыхания, центральной регуляции дыхания, вентиляции, газообмена и перфузии лёгких. Пятая: развитие ДН и нарушение недыхательной функции легких (очистной, иммунной, экскреторной, метаболической и др.). Пятая: развитие ДН и нарушение недыхательной функции легких (очистной, иммунной, экскреторной, метаболической и др.). Шестая: метаболические и функциональные нарушения других органов и систем организма. Самые тяжелые нарушения метаболизма наблюдаются у новорожденных и детей раннего возраста. Шестая: метаболические и функциональные нарушения других органов и систем организма. Самые тяжелые нарушения метаболизма наблюдаются у новорожденных и детей раннего возраста.

Существует 4 пути контаминации легких патогенной флорой: Существует 4 пути контаминации легких патогенной флорой: 1) аспирация содержимого ротоглотки (микроаспирация во сне) – основной путь; 2) воздушно-капельный; 3) гематогенное распространение возбудителя из внелегочного очага инфекции; 4) Распространение инфекции из прилежащих тканей соседних органов.

Клинические критерии пневмонии у новорождённого ребёнка отягощенный анте- и интранатальный анамнез; отягощенный анте- и интранатальный анамнез; бледность, периоральный и акроцианоз; бледность, периоральный и акроцианоз; стонущее дыхание; стонущее дыхание; напряжение и раздувание крыльев носа; втяжение податливых мест грудной клетки; напряжение и раздувание крыльев носа; втяжение податливых мест грудной клетки; дыхательная аритмия; дыхательная аритмия; быстрое нарастание легочно-сердечной недостаточности и токсикоза; быстрое нарастание легочно-сердечной недостаточности и токсикоза;

Мышечная гипотония, угнетение рефлексов новорожденного; мышечная гипотония, угнетение рефлексов новорожденного; гепатолиенальный синдром; гепатолиенальный синдром; потеря массы тела; потеря массы тела; покашливание; реже кашель; покашливание; реже кашель;

Повышение температуры тела; у незрелых новорождённых может быть нормальной; повышение температуры тела; у незрелых новорождённых может быть нормальной; гемограмма: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; гемограмма: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; рентгенограмма: инфильтраты легочной ткани, чаще с обеих сторон; усиление легочного рисунка в перифокальных участках. рентгенограмма: инфильтраты легочной ткани, чаще с обеих сторон; усиление легочного рисунка в перифокальных участках.

Клинические критерии диагноза пневмонии у детей раннего возраста: влажный или малопродуктивный кашель; влажный или малопродуктивный кашель; одышка, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры; одышка, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры; дистанционные хрипы при бронхообструктивном синдроме; дистанционные хрипы при бронхообструктивном синдроме; общая слабость, отказ от еды, задержка прироста массы; общая слабость, отказ от еды, задержка прироста массы; бледность кожи, периоральный цианоз, усиливается при нагрузке; бледность кожи, периоральный цианоз, усиливается при нагрузке;

Нарушение терморегуляции (гипер- или гипотермия, токсикоз); нарушение терморегуляции (гипер- или гипотермия, токсикоз); жесткое бронхиальное или ослабленное дыхание, через 3-5 дней присоединяются влажные хрипы; жесткое бронхиальное или ослабленное дыхание, через 3-5 дней присоединяются влажные хрипы; укорочение перкуторного звука в проэкции инфильтрата; укорочение перкуторного звука в проэкции инфильтрата; гемограмма: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; гемограмма: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; рентгенограмма: инфильтраты легочной ткани, усиление легочного рисунка в перифокальных участках. рентгенограмма: инфильтраты легочной ткани, усиление легочного рисунка в перифокальных участках.

70 за 1 мин. дыха- тельная аритмия Втяжение межребе- рных промежутков умеренное +выраженное Участие вспомага- тельных мышц в акте дыхания - +выраженное Цианоз" title="Критерии степени ДН Клинические проявления Степени ДН IIIIII Тахипное при нагрузке в покое >70 за 1 мин. дыха- тельная аритмия Втяжение межребе- рных промежутков умеренное +выраженное Участие вспомага- тельных мышц в акте дыхания - +выраженное Цианоз" class="link_thumb"> 34 Критерии степени ДН Клинические проявления Степени ДН IIIIII Тахипное при нагрузке в покое >70 за 1 мин. дыха- тельная аритмия Втяжение межребе- рных промежутков умеренное +выраженное Участие вспомага- тельных мышц в акте дыхания - +выраженное Цианоз легкий пе- риоральный периораль- ный,выра- женный распространенный Другие проявления - - кивание головой в такт дыхания 70 за 1 мин. дыха- тельная аритмия Втяжение межребе- рных промежутков умеренное +выраженное Участие вспомага- тельных мышц в акте дыхания - +выраженное Цианоз"> 70 за 1 мин. дыха- тельная аритмия Втяжение межребе- рных промежутков умеренное +выраженное Участие вспомага- тельных мышц в акте дыхания - +выраженное Цианоз легкий пе- риоральный периораль- ный,выра- женный распространенный Другие проявления - - кивание головой в такт дыхания"> 70 за 1 мин. дыха- тельная аритмия Втяжение межребе- рных промежутков умеренное +выраженное Участие вспомага- тельных мышц в акте дыхания - +выраженное Цианоз" title="Критерии степени ДН Клинические проявления Степени ДН IIIIII Тахипное при нагрузке в покое >70 за 1 мин. дыха- тельная аритмия Втяжение межребе- рных промежутков умеренное +выраженное Участие вспомага- тельных мышц в акте дыхания - +выраженное Цианоз"> title="Критерии степени ДН Клинические проявления Степени ДН IIIIII Тахипное при нагрузке в покое >70 за 1 мин. дыха- тельная аритмия Втяжение межребе- рных промежутков умеренное +выраженное Участие вспомага- тельных мышц в акте дыхания - +выраженное Цианоз">

Лечение пневмонии Дети с острой пневмонией могут лечится на дому и в стационаре. Показания к госпитализации следующие: Дети с острой пневмонией могут лечится на дому и в стационаре. Показания к госпитализации следующие: 1) жизненные показания – необходима интенсивная терапия, реанимационные мероприятия; 2) снижение реактивности организма ребенка, угроза развития осложнений; 3) неблагоприятные бытовые условия семьи, нет возможности организовать «стационар на дому».

В стационаре ребёнок должен находится в отдельной палате (боксе) для предупреждения перекрестной инфекции. До 6-ти летнего возраста с ребёнком должна быть мать. В палате должна проводится влажная уборка, кварцевание, проветривание (4-6 раз в день). В палате должна проводится влажная уборка, кварцевание, проветривание (4-6 раз в день). Головная часть кровати должна быть приподнята. Головная часть кровати должна быть приподнята.

Питание Зависит от возраста ребёнка. В тяжелом состоянии больного 1-го года жизни число кормлений можно увеличить на 1-2, при этом исключить прикорм на несколько дней. Основным питанием является грудное молоко или адаптированная молочная смесь. При необходимой оральной регидратации назначают регидрон, гастролит, ORS 200, фиточай, дробно.

Лечение дыхательной недостаточности 1) Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. 2) Микроклимат палаты: свежий достаточно влажный воздух, tº в палате должна быть 18-19ºС. 3) При дыхательной недостаточности П степени добавляется оксигенотерапия: через носовой зонд – % утилизации кислорода; через маску – %, в кувезе – %, в кислородной палатке – %. При ДН Ш степени – искусственная вентиляция легких.

Антибактериальная терапия Основные принципы рациональной антибактериальной терапии у детей. 1. Начало лечения – после постановки диагноза. Желательно провести посевы на флору с определением чувствительности к антибиотикам. Результаты будут через 3-5дней. Стартовую терапию подбираем эмпирически, учитывая возраст больного, домашняя или госпитальная пневмония, региональные особенности. 2. Первый курс – назначают антибиотики широкого спектра (преимущественно β-лактамы). 3. Основной курс – (замена эмпирически подобранного антибиотика) зависит от результата посева или от клинической картины. 4. Выбор дозы – зависит от степени тяжести, возраста, массы тела.

5. Выбор пути введения: в тяжёлых случаях преимущественно вводится парентеральным путем. 6. Выбор периодичности введения: необходимо создать постоянную концентрацию антибиотика в организме. 7. Выбор рациональной комбинации: обязателен синергизм, только бактерицидные или только бактериостатические. Препараты не должны усиливать токсическое действие друг друга. 8. Условия прекращения лечения: не раньше 3 дней нормальной температуры, общего состояния ребенка. Точность эмпирической терапии может быть %. Точность эмпирической терапии может быть %.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии Возраст, форма Этиология антибиотики стартовая схема альтернативная схема 1-6 мес., типичная нетяжелая E.coli Staph.aureus et epiderm. Streptoc. Pneumon. H.Influanzae Респираторные вирусы(РС, парагрипп) Орально: Защищенные аминопеницилины: Амоксцилин/клаву-ланат Ампицилин/сульбактам Орально или парентерально: Цефалоспорины І-ІІ поколения (цефуроксим, цефадроксил, цефазолин) 1-6 мес., типичная осложненная 1-6 мес., типичная осложненная Pseudomonas aeruginosa, Enterobaceriaceae, Proteus spp, E.coli, Klebsiella pneumoniae, Staph. aureus Парентерально: Цефалоспорины ІІІ-IV поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефепим) или амоксцилин/клаву- ланат+аминогликозиды (амикацин, нетилмицин) Парентерально: амоксцилин/кла- вуланат+амино- гликозиды ЛинкозаминыКарбапенемы+аминогликозиды

1-6 мес., атипичная, не осложненная Chlamidia tr., pn., Mycoplasma pneumoniae, режеPneumocyst Орально: современные макролиды (спирамицин,рокс итромицин, азитромицин, джозамицин) Орально: сульфаметоксазол триметоприм 1-6 мес., атипичная, осложненная Chlamidia tr., pn., Mycoplasma pneumoniae, Pneumocyst PneumocystВнутривенно: Спирамицин, эритромицин Внутривенно: Фторхинолоны (по жизненым показаниям) 6 мес.-6 лет, типичная, не осложненная Streptoc.pneumon Hemophilus infl. Вирусы (РС, парагрипп, грипп, аденовирусы). Орально: Амоксцилин/кла- вуланат или амокисцилин Орально или парентерально: Цефалоспорины І-ІІ поколения (цефадроксил, цефуроксим) Современные макроли-ды (спирамицин, рокситромицин, азитро- мицин,далозамицин)

ПАТОГЕНЕЗ. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ: Внедрение инфекции в легочную ткань чаще бронхогенным, реже - гематогенным или лимфогенным путем. Снижение функции системы местной бронхопульмональной защиты. Развитие под влиянием инфекции воспаления в альвеолах и распространение его через меж альвеолярные поры на другие отделы легких. Нервно-трофические расстройства бронхов и легких.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ 1 стадия – стадия прилива- длится от 12 часов до 3 суток и характеризуется гиперемией легочной ткани, нарушением проходимости капилляров с нарастанием воспалительного отека. В отечной жидкости определяется большое количество микроорганизмов.

Стадия красного опеченения В альвеолы выходит большое количество фибрина, нейтрофильных гранулоцитов, эритроцитов. Доля увеличивается в объеме и массе (до 2,5 кг), становится безвоздушна, по плотности приближается к плотности ткани печени, приобретает красный цвет.

4 стадия – стадия восстановления - проявляется постепенным растворением фибрина. Происходит слущивание альвеолярного эпителия, заполнение альвеол макрофагами, которые фагоцитируют нейтрофилы, содержащие микробы. Продолжительность стадии зависит от распространенности процесса, проводимой терапии, реактивности организма, вирулентности возбудителя.

КЛИНИКА - начинается, остро, внезапно, с потрясающего озноба. i. ЖАЛОБЫ · на боль в грудной клетке, усиливающуюся при глубоком дыхании, вследствие вовлечения в процесс плевры ii. Нарастающую одышку головную боль iii. Выраженное недомогание. iv. Симптомы общей интоксикации могут быть столь значительно выражены, что у больного наблюдается возбуждение, иногда бред. v. Со 2-3 дня начинает отделяться мокрота, сначала скудная, вязкая, затем количество ее возрастает и она приобретает коричнево-красный оттенок ("ржавая" мокрота).

1 стадия – начало заболевания: · притупленно-тимпанический перкуторный звук · ослабленное везикулярное дыхание · крепитация. 2 стадия – разгар заболевания: · усиление голосового дрожания · тупой перкуторный звук · уменьшение подвижности нижнего легочного края · бронхиальное дыхание · положительная бронхофония. 3 стадия – стадия разрешения: · притупленно-тимпанический перкуторный звук, переходящий в ясный легочный · ослабленное везикулярное дыхание · влажные мелкопузырчатые звучные хрипы · крепитация.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево вплоть до миелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭ. БАК: повышение уровня -глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина. ОА мочи: протеинурия, иногда микрогематурия. Исследование газового состава крови: снижение РаО2 (гипоксемия).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологическое исследование: в стадии прилива усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочного поля в этих участках нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения - интенсивное затемнение сегментов легкого, охваченных воспалением. При крупозной пневмонии, захватывающей целую дол. или большую часть ее, тень однородна, в центральных отделах - интенсивнее. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, корень легкого может быть длительно расширенным.

По осложнениям (наиболее частым): 1. Инфекционно-токсический шок. 2. Экссудативный плеврит. 3. Внутрисосудистое свертывание. 4. Инфекционная деструкция. 5. Перикардит. 6. Инфекционно-аллергический миокардит. 7. Бронхоспастический синдром. 8. Острая дыхательная недостаточность.

ПРОГНОЗ Зависит от исходной тяжести процесса, своевременности назначения и рационального выбора терапии. После перенесенной тяжёлой пневмонии показаны реабилитационные мероприятия с проведением различных видов физиотерапевтических процедур, лечебной дыхательной гимнастики, массажа.