Странгуляционная асфиксия. V

Странгуляционная асфиксия является одним из видов механического удушения. Она возникает при непосредственном сдавлении трахеи, а также нервных и сосудистых стволов в шее. В результате развивается острое нарушение проходимости дыхательных путей и гипоксия.

Разновидности

В зависимости от того, каким образом произошло сдавление органов шеи, различают несколько видов странгуляционной асфиксии:

• повешение;
• удавление петлей;
• удавление руками.

При повешении наблюдается неравномерное воздействие петли на шею. Под тяжестью тела пострадавшего давление петли более выражено в определенных участках шеи. Это видно по характерному признаку - странгуляционной борозде.

Удавление петлей, в отличие от повешения, характеризуется наличием равномерной странгуляционной борозды на шее. Чаще всего это говорит об убийстве, так как удерживать петлю самостоятельно практически невозможно.

При удавлении руками на шее остаются небольшие округлые кровоподтеки - следы пальцев. В данном случае о борозде не говорят.

Повешение

При данном виде странгуляционной асфиксии петля затягивается под тяжестью тела. Положение петли может быть типичным, боковым и атипичным. При типичном положении узел находится сзади на затылке. Боковое характеризуется расположением узла в области правой или левой ушной раковины. При атипичном положении узел и свободный конец петли находится спереди под подбородком.

Если человек повесился или был повешен в вертикальном положении, то ноги, как правило, не касаются опоры. Также повешение может быть осуществлено в положении сидя, лежа и полулежа.

Странгуляционная борозда на шее будет косовосходящей и незамкнутой. Она расположена над щитовидным хрящом. След будет более выраженным в области средней части петли, а там, где находился узел, борозды не останется.

В случае повешения судмедэксперту очень важно отличать, был ли это способ суицида либо убийства. Для этого специалисты осматривают не только тело, но и обстановку помещения в целом.

Удавление петлей

При данном типе асфиксии органы шеи относительно равномерно сдавливаются петлей. Затянута она может быть чужой или собственной рукой, каким-нибудь механизмом либо под силой тяжести. Хотя удавление может быть способом суицида, чаще всего оно является результатом убийства или несчастного случая.

Странгуляционная борозда при удавлении петлей располагается в области щитовидного хряща гортани или немного ниже него. Она горизонтальная, равномерная и замкнутая. Вид отпечатка на шее будет зависеть от материала, из которого сделана петля. Чем тоньше и жестче материал, тем ярче будет борозда.

Участок кожи, соответствующий узлу, будет иметь мелкие кровоизлияния, образующие пересекающиеся полосы. Также по борозде можно судить о количестве оборотов петли.

Удавление руками

Вследствие сдавления сосудисто-нервного пучка пальцами наступает кислородное голодание и потеря сознания. Удушение может быть осуществлено пальцами либо областью предплечья. В первом случае на коже шеи остаются от шести до восьми ссадин в виде следов от пальцев. Их расположение и выраженность зависят от положения рук и силы воздействия.

Также следы от сдавления могут находиться в области носа, рта, подбородка и углов нижней челюсти. Это происходит, когда, помимо сдавления шеи, происходит еще и закрытие дыхательных отверстий. Если удушение произошло в результате давления предплечьем или другими частями руки, таких мелких округлых ссадин не будет.

Диагностика

В зависимости от вида странгуляционной асфиксии признаки ее будут отличаться. Однако стоит выделить общие характеристики для повешения, удавления петлей и руками.

При осмотре трупа отмечают цианотичность (синюшность) кожных покровов. Этот признак говорит о том, что асфиксия произошла сравнительно недавно. Бледнеет кожа в результате посмертного стекания крови. Это будет свидетельствовать о том, что прошло уже какое-то время.

Еще одним общим признаком является наличие в склерах глаз и на конъюнктиве мелких и крупных петехий (кровоизлияний).

В случае если человек повесился или произошло удавление петлей, на шее останется странгуляционная борозда. При удавлении руками - множественные ссадины.

Если человек остался жив, то врачи будут наблюдать отсутствие сознания и двигательное возбуждение. Вся поперечнополосатая (скелетная) мускулатура тела напряжена, вплоть до судорог. В склере наблюдаются петехии, а кожные покровы синюшны. Дыхание учащается и становится аритмичным.

Сердечно-сосудистая система пациента, выжившего после удушения, претерпевает значительные изменения. Резко повышаются артериальное давление и частота сердечных сокращений. На ЭКГ фиксируются изменения миокарда, аритмия и нарушение проводимости.

Механизм асфиксии

Указанные выше клинические проявления и посмертные признаки являются результатом изменений, происходящих в организме при странгуляционной асфиксии.

При блокировке дыхательных путей организм испытывает нехватку кислорода. Это проявляется в явлениях гипоксемии (снижение кислорода в крови) и гиперкапнии (увеличение углекислого газа в крови). Наиболее чувствительны к гипоксии ткани головного мозга.

Из-за сдавления сосудов шеи, в большей степени яремной вены и сонной артерии, нарушается кровоснабжение головного мозга и отток крови из него. В результате повышается внутричерепное давление.

Наряду со сдавлением кровеносных сосудов и нервного ствола страдает и синокаротидный узел, находящийся на шее. Этот узел влияет на работу сердца.

До определенного момента данные процессы могут быть обратимы. Если помощь не оказана вовремя, происходят множественные кровоизлияния в мозг и гипоксемическая энцефалопатия. В результате чего наступает смерть.

Странгуляционная асфиксия (повешение ) характеризуется как синдром острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, возникающий в результате механического пережатия шеи.

Этиология . Наиболее частые причины - суицидальные попытки или несчастные случаи, связанные с механическим пережатием шеи.

Патогенез складывается из 4-х основных компонентов:
1. Механическое сдавление шеи петлей в результате смещения и прижатия языка к задней стенке глотки блокирует проходимость верхних дыхательных путей, что вызывает развитие ОДН, последовательно протекающей в четыре стадии продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Для первой стадии характерны попытки провести глубокий форсированный вдох с участием вспомогательных мышц. Быстро появляется и нарастает цианоз кожных покровов, артериальная и венозная гипертен-зия, тахикардия. При второй стадии больной теряет сознание, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание. АД снижается, дыхание становится аритмичным, урежается. В третьей стадии наступает остановка дыхания, в четвертой - смерть.
2. Пережатие вен шеи на фоне сохраненной проходимости артерий сопровождается быстрым переполнением венозной кровью сосудов головного мозга, в результате чего повышается внутричерепное давление.
3. Механическая травма каротидного синуса приводит к рефлекторным нарушениям со стороны ССС.
4. Возможно механическое повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Клиника. При осмотре обращает на себя внимание нарушение жизненно важных функций организма. Состояние сознания - от спутанного до полного отсутствия; кожные покровы бледные, ак-роцианоз. Характерен судорожный синдром с выраженным напряжением мышц спины и конечностей; непроизвольное моче- и ка-лоотделение. Отмечается также расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, нистагм. На внутренней поверхности век и склер часто отмечаются мелкоточечные кровоизлияния. Нарушения со стороны ССС наиболее часто возможны по двум вариантам: тахикардия до 160-180 в 1 мин. и артериальная гипертензия до 200 мм рт. ст. и более или гипотензия в сочетании с брадикардией, что является неблагоприятным диагностическим признаком (смертность в данной подгруппе в 3 раза выше).

Неотложная помощь . Отдаленные результаты лечения во многом зависят от своевременности и правильности оказания медицинской помощи на догоспитальном уровне. Идеальным вариантом лечения является использование миорелаксантов с последующей интубацией трахеи и проведением аппаратной ИВЛ на месте происшествия. При отсутствии на этапе скорой помощи возможности осуществить данное пособие, на первый план выходит купирование судорожного синдрома.

Оптимальным средством

Для этой цели является в/в введение 2-4 мл реланиума на 10-20 мл физраствора. Данная доза позволяет купировать судорожный синдром в 70-80% случаев. При необходимости, через 5-10 мин. можно повторить введение реланиума. В остальном терапия на догоспитальном этапе носит симптоматический характер. Проведение патогенетической терапии (введение спазмолитиков, диуретиков, раствора соды) целесообразно начинать на догоспитальном этапе, если время эвакуации пострадавшего будет превышать 30-40 мин.

Примечание. Введение дыхательных аналептиков при данной патологии нецелесообразно, так как они повышают потребность клеток головного мозга в кислороде, что может углубить его ишемию и вызвать или усилить имеющийся судорожный синдром.

Стационар. Принципы лечения
1. Купирование судорожного синдрома.
2. Проведение ИВЛ по показаниям (наличие ОДН II-III ст.).
3. Купирование отека головного мозга.
4. Коррекция КЩС и электролитного состояния.
5. Профилактика гипостатических осложнений.
6. Антибиотикотерапия.
7. При наличии гипоксической энцефалопатии показано проведение гипербарической оксигенации (ГБО).
8. Симптоматическая терапия.

Под повешением понимается такой вид механической асфиксии, при котором сдавление шеи петлей происходит под тяжестью всего тела или его части. Различают полное повешение (со свободным висением) и неполное, при котором наблюдаются самые разнообразные положения тела, имеющего точку опоры. При этом чаще всего отмечаются положения, приближающиеся к позам "на коленях", "полусидя", с касанием опоры стопами.

Сдавление достигается путем полного или частичного охвата шеи петлей. В петле различают кольцо, узел и свободный конец, который закрепляется неподвижно.

По особенностям материала, из которого сделаны петли, принято деление их на жесткие (провода, тросы, цепи, древесные прутья), полужесткие (веревки, ремни, шнуры) и мягкие (галстуки, полотенца, платки, части белья и т.д.). По числу оборотов (ходов) различают петли одиночные, двойные, тройные, многооборотные, или множественные.

Петли как таковой при повешении может и не быть, например, при сдавлении шеи различными твердыми предметами: спинкой кровати, стула, дверцей автомашины, перилами, развилками ветвей дерева и иными предметами.

Исходя из морфологического принципа выделяют следующие положения петли:

• – переднее (основное давление петли приходится на переднюю, в меньшей степени – на боковые поверхности шеи);
• – заднее (основное давление петли направлено на заднюю поверхность шеи);
• – боковое (основное давление приходится на правую или левую поверхность шеи); при этом, в зависимости от смещения петли кпереди или кзади, может наблюдаться передне- боковое или заднебоковое положение петли;
• – опоясывающее (петля полностью охватывает шею);
• – редкие положения (через рот, между подбородком и нижней губой и др.).

В подавляющем большинстве случаев в механизме смерти от повешения закрытие просвета верхних дыхательных путей и, следовательно, прекращение доступа кислорода к легким имеет основное значение, а потому, как правило, при повешении общеасфиктические признаки смерти обычно достаточно четко выражены. Однако на наступление смертельного исхода при повешении влияет также резкое повышение кровяного давления в головном мозгу вследствие затруднения оттока крови (закрытие просвета вен) и усиленного притока ее (по глубжележащим артериям, у которых просвет закрывается обычно несколько позже).

В некоторых случаях смерть от повешения может наступить при явлениях первичной остановки сердца, без явлений асфиксии. Это происходит при резком раздражении петлей веточек нижнего гортанного нерва и рефлекторной передачи возбуждения на блуждающий нерв. При такой смерти общеасфиктических признаков пет.

Главным видовым признаком повешения является странгуляционная борозда на коже шеи. Под странгуляционной бороздой следует понимать локальный след действия петли, в виде негатива отражающий ее особенности. Странгуляционная борозда представляет собой желобовидное вдавление, имеющее дно, стенки, верхний и нижний края (валики). Иногда, при нескольких сдавливающих шею элементах петли, наблюдаются и промежуточные валики. В зависимости от материала петли, времени и характера ее воздействия на шею могут образоваться так называемые пергаментированные или мягкие странгуляциоиные борозды.

Странгуляционная борозда при повешении имеет следующие весьма характерные признаки:

• – косовосходящее направление в сторону места замыкания петли;
• – неравномерно выражена: более всего в стороне, противоположной месту замыкания петли, т.е. там, где давление петли наибольшее;
• – высоко расположена, так как под влиянием тяжести тела петля занимает максимально высокое положение.

Важнейший вопрос прижизненности странгуляционной борозды визуально можно определить лишь тогда, когда под ней в мягких тканях шеи будут обнаружены выраженные кровоподтеки или когда при наличии двух и более борозд между ними расположены кровоподтечные валики – следы от ущемления кожи петлей. Однако эти признаки прижизненности отмечаются редко.

Дифференциальная диатостика прижизненной и посмертной странгуляционной борозды наиболее успешна при применении микроскопического исследования странгуляционной борозды и блуждающих нервов с учетом общеасфиктических и видовых признаков задушения. В прижизненной странгуляционной борозде под микроскопом обнаруживаются капиллярная гиперемия, кровоизлияния и, что особенно важно, изменения периферической нервной системы в виде разнообразных проявлений раздражения, дегенерации и деструкции нервных волокон и их окончаний, что не наблюдается в посмертной странгуляционной борозде. При этих исследованиях обязательно контрольное исследование соседних участков кожи. Прижизненная странгуляция в отличие от посмертной вызывает также значительные изменения в волокнах блуждающих нервов: различные их проявления, раздражения, растяжение и разрывы осевых цилиндров с образованием на концах завитков и натеков нейроплазмы и др.

Кроме странгуляционной борозды различают и другие видовые признаки повешения.

Так, при затягивании петли корень языка приподнимается кверху и язык высовывается из полости рта. Если снять петлю в то время, когда трупное окоченение в жевательных мышцах еще не наступило или уже разрешилось, то высунутый язык снова войдет в полость рта за линию зубов; если же снять петлю в то время, когда в жевательных мышцах имеется мышечное окоченение, то язык остается высунутым и ущемленным.

При вертикальном положении трупа трупные пятна располагаются в нижних частях тела, особенно выражены они на предплечьях, кистях, голенях и стопах.

Повреждения в тканях шеи под странгуляционной бороздой наблюдаются редко. Здесь иногда обнаруживают небольшие кровоизлияния , надрывы мышц, переломы щитовидного хряща или подъязычной кости.

В месте, где происходит наиболее сильное давление петли, просвет общей сонной артерии (обычно близ места ее бифуркадии) сжимается, и стенка артерии становится как бы зафиксированной. После того момента, когда тело находящегося в петле человека оказывается в висячем положении, происходит значительное вытягивание и перерастяжение сонной артерии по длине. В результате на внутренней оболочке общей сонной артерии ниже места ее фиксации образуются надрывы интимы артерий, чаще поперечные, линейной формы, реже звездчатые (признак Амюсса) или кровоизлияния в адвентицию (признак Мартина).

При повешении можно обнаружить кровоизлияния в местах прикрепления кивательных мышц к грудине, ключицам и сосцевидным отросткам, которые образуются вследствие перерастяжения этих мышц (признак Вальтера). Результатом перерастяжения позвоночника следует считать кровоизлияния в межпозвонковые диски поясничного отдела (признак Симона). Подъязычная кость или хрящи гортани (в зависимости от уровня положения петли) прижимаются петлей к позвоночному столбу, который для них на этот момент становится опорой, разгибаются или сгибаются (в зависимости от формы кости) и ломаются.

Необходимо помнить, что в первой стадии механической асфиксии, в момент судорог, если тело находится в непосредственной близости от плотного твердого предмета (стена, шкаф и пр.), части тела, обращенные к этому предмету, могут повреждаться. Тогда возникают небольшие кровоподтеки или ссадины. Распознать их происхождение обычно нетрудно: они располагаются только на той стороне тела, которая находилась возле твердого предмета и на соответствующей высоте (например, поперечные линейные кровоподтеки на голенях располагаются на высоте выступающего края табуретки, с которой производилось повешение).

У извлеченных из петли и оставшихся живыми пострадавших наблюдается хрипота, афония, кровоизлияния в соединительнотканную оболочку глаз, иногда – психические или нервные расстройства. В отдельных случаях наступает временная слепота (вследствие застойного отека соска зрительного нерва) или даже постоянная (при кровоизлиянии в зрительный нерв).

Это одна из форм механической асфиксии, возникающая в результате сдавливания кровеносных сосудов и дыхательных путей в верхних отделах. Является следствием удушения с использованием самозатягивающейся петли или удавки. Сопровождается развитием судорог, потерей сознания, нарушением или остановкой дыхания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием, диффузным цианозом кожи. При компрессии более 4-5 минут наступает смерть. Патология диагностируется визуально по наличию характерных симптомов и странгуляционной борозды. Специфическое лечение: освобождение шеи, обеспечение адекватного дыхания с помощью ИВЛ или инсуффляции кислорода, тотальная релаксация курареподобными препаратами, симптоматическая терапия.

МКБ-10

T71 Асфиксия

Общие сведения

Странгуляционная асфиксия (механическая, удавление) характеризуется резким ослаблением кровотока в головном мозге, уменьшением концентрации кислорода, тяжелой гипоксией. В зависимости от использованного типа петли может являться полной или неполной. Диагностируется при попытках повешения или в результате криминальных действий. Количество случаев суицидального удавления увеличивается весной и осенью, в период обострения у психиатрических больных и высокой распространенности депрессивных состояний . Около 70% людей, выбравших данный способ самоубийства, являются мужчинами. Ситуации, связанные с уголовными преступлениями, чаще возникают в крупных городах.

Причины

Непосредственная причина странгуляционной асфиксии - механическое пережатие верхних дыхательных путей и кровеносных сосудов удушающим предметом, в качестве которого может выступать самозатягивающаяся или несамозатягивающаяся петля, удавка. При этом возникает механическое препятствие для прохождения крови к головному мозгу, нарушается целостность хрящевых колец трахеи. Криминогенные удавления происходят при ограблении, покушении на убийство. К суицидальным попыткам предрасполагают следующие факторы:

• Проблемы в личной жизни. Подобные мотивы чаще встречаются у людей в возрасте 15-29 лет. Совершить самоубийство пытаются подростки, имеющие сложности в отношениях с родителями, страдающие от неразделенной любви и состоящие в сектах различной направленности. Это обусловлено возрастной или конституциональной незрелостью психики, желанием уйти от имеющихся трудностей.
• Психические заболевания. Попытки суицида при болезнях психиатрического профиля широко распространены, их количество достигает 50% от общего числа случаев. Убить себя пытаются люди, находящиеся в маниакальной стадии МДП , имеющие диагностированную шизофрению и алкогольный психоз, не отдающие себе отчета в своих действиях. Чаще суицидальные попытки происходят при обострениях.
• Безвыходные ситуации. К числу обстоятельств, при которых возможен суицид, относятся банкротство, нищета, потеря единственного источника дохода, утрата жилья или возможностей его приобретения. Добровольный уход из жизни нередко совершают люди, опасающиеся наказания за совершенные поступки, находящиеся под угрозой уголовного преследования, в том числе пожизненного или чрезмерно долгого, по их мнению, срока тюремного заключения.
• Психологический стресс. Известны случаи, когда самоповешение совершали люди, недавно пережившие развод, подвергшиеся сексуальному насилию, вынужденные произвести неприемлемое для них действие (убийство, предательство). Возможны и другие причины, объединенные наличием сильнейшего психологического потрясения, пережить которое пострадавший оказался неспособен.
• Тяжелые соматические заболевания. Значительное количество суицидальных попыток совершается пациентами, страдающими неизлечимыми онкологическими процессами. Самоубийство среди таких больных - способ ускорить неизбежное, остановить мучения, возникающие из-за выраженного болевого синдрома. Самостоятельное прекращение существования также практикуется пациентами, имеющими патологию, снижающую качество жизни: слепоту , паралич конечностей.

Патогенез

Удавление бывает полным или неполным. В первом случае тело целиком находится в воздухе, во втором частично опирается на какую-либо поверхность. Смерть или тяжелая гипоксия может наступить в обеих ситуациях, поскольку сонные артерии сдавливаются уже при нагрузке в 4-5 кг, позвоночные - 15-20 кг. При ударном усилии (прыжок с табуретки) и низком расположении удушающего агента происходит перелом подъязычной кости и полуколец трахеи. Плавное затягивание петли к подобным последствиям не приводит.

В момент остановки кровотока быстро нарастают расстройства газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, возникает кратковременный спазм сосудистой сети с ее последующим стойким расширением. Отмечается значительное повышение венозного давления в церебральных бассейнах. При вскрытии обнаруживаются множественные мелкие кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку, толщу грудино-сосцевидно-подключичных мышц и межпозвонковые диски. Могут выявляться разрывы интимы сонных артерий, участки некроза тканей головного мозга (ишемический инсульт).

Классификация

Странгуляционная асфиксия приводит к гибели в несколько этапов. Каждый из них продолжается 30-60 секунд. Иногда процесс затягивается до 10 минут. Длительность периода, предшествующего наступлению клинической смерти , зависит от локализации удавки, механических свойств материала, из которого состоит петля, и толщины травмирующего агента. Быстрее всего человек погибает при расположении борозды выше гортани. При этом происходит сжатие каротидных синусов, коллапс сосудов и рефлекторная остановка дыхания. Последствия удавления напрямую зависят от того, на какой стадии оно было прервано. Специалисты в области клинической реаниматологии различают следующие степени асфиксии :

• I степень. Характеризуется появлением тахикардии , признаками умеренной дыхательной недостаточности , цианозом кожных покровов, участием в процессе дыхания межреберных мышц, трепетанием крыльев носа, ростом артериального и венозного давления. Сознание сохраняется, психическое состояние может быть изменено. В большинстве случаев не имеет отдаленных последствий.
• II степень. Развивается через 2-3 минуты при полном удавлении и через 1-2 минуты при неполном. Дыхание редкое, присутствуют мышечные судороги. Может произойти непроизвольное мочеиспускание, опорожнение кишечника. Сознание утрачено или пациент находится в глубоком оглушении. У спасенных на этом этапе в дальнейшем развиваются нарушения чувствительности, умеренные неврологические изменения.
• III степень. Длительность варьируется от нескольких секунд до 1-2 минут. Возникает временная остановка дыхания, это явление называется терминальной паузой. Сохраняются судорожные сокращения мышц и атония сфинктеров, артериальное давление снижается до критически малых и неопределяемых величин. Нарастает диффузный цианоз. Пациенты, подвергшиеся реанимации, в последующем страдают от тяжелых нарушений работы ЦНС.
• IV степень. Самостоятельное дыхание возобновляется, однако имеет патологический характер (Чейна-Стокса или Куссмауля). Через несколько минут наступает его полное прекращение. Сопровождается остановкой сердца. Диагностируется клиническая смерть. У больных, которых удалось спасти, обнаруживаются симптомы постреанимационной болезни , неврологический дефицит, в отдельных случаях смерть мозга (декортикация).

Симптомы странгуляционной асфиксии

После удаления травмирующего фактора удавление приводит к появлению определенного симптомокомплекса. У большинства больных сознание отсутствует. При его сохранении человек ведет себя неадекватно, бывает агрессивным. Исключение составляют случаи удавления, которое удалось прервать на первом этапе. На шее заметен характерный след травмы - странгуляционная борозда. Скелетная мускулатура напряжена, отмечаются непрерывные судороги. На склерах и конъюнктиве глаза, а также на слизистой оболочке рта, верхнем и промежуточном валике борозды обнаруживается петехиальная сыпь.

Дыхание пациента аритмичное, порой прерывистое. При удавлении с помощью незатягивающихся петель развивается анизокория, спровоцированная односторонним сжатием симпатического нерва. Осмотр позволяет выявить положительный симптом Миновичи - закусывание кончика языка передними зубами во время судорог. Из носовых ходов выделяется сукровичная жидкость, артериальное давление повышено или резко снижено, имеет место тахикардия, нарушение коронарного ритма.

Осложнения

Распространенным осложнением странгуляционной асфиксии считается постгипоксическая энцефалопатия . Она встречается более чем у 70% людей, подвергшихся удавлению II-IV степени. Тяжесть последствий напрямую зависит от этапа, на котором был спасен пострадавший, и времени, потребовавшегося для коррекции газового состава крови. Патология проявляется хроническими головными болями, снижением умственных способностей, нестабильностью психики, паническими атаками или приступами агрессии.

Поражение центральной нервной системы становится причиной соматических сбоев. У 20-40% людей развиваются параличи и парезы различной степени. Возможно нарушение функций верхних или нижних конечностей, корпуса. Лица, перенесшие перелом хрящевых структур трахеи, в последующем в 80% случаев испытывают трудности с дыханием, может возникать стеноз ВДП, склонность к бронхоспазму . Подобные осложнения редко удается устранить. Подавляющее большинство больных подвергаются значительному падению качества жизни, иногда пациенты совершают повторные попытки суицида, спровоцированные ухудшением здоровья.

Диагностика

Постановка диагноза странгуляционная асфиксия производится на основании анамнестических данных и имеющейся на момент осмотра клинической картины. Определить произошедшее врачу скорой помощи, прибывшему на место происшествия, позволяет и окружающая обстановка: остатки петли на потолке, предсмертная записка, следы дефекации на одежде пострадавшего. Лабораторное изучение осуществляется в стационаре для определения тяжести нарушений гомеостаза. Визуализирующие методики позволяют установить факт механической деструкции образований шеи. План работы с пациентом включает в себя следующие пункты:

1. Лабораторное обследование. Показан анализ на КЩС, концентрацию газов в крови. Содержание CO2 повышено, концентрация кислорода снижена. Отмечаются признаки метаболического ацидоза - снижение pH <7,3. Если на догоспитальном этапе пациент был интубирован и переведен на ИВЛ, показатель сатурации может быть нормальным или близким к норме.
2. Аппаратное обследование. Выполняется рентгенография шеи, при необходимости и наличии технической возможности - компьютерная томография пораженной области. При проведении КТ удается создать трехмерное послойное изображение необходимой зоны, тем самым определив не только наличие, но и точную локализацию повреждений, вызванных сдавлением.
3. Психиатрическое обследование. Людям, совершившим попытку суицида, рекомендована консультация психиатра. В ходе беседы врач выявляет причины решения о смерти, определяет уровень адекватности больного. Пациенты, имеющие признаки сохраняющихся расстройств (агрессия, депрессивные состояния, несоответствие поведения окружающей обстановке) подлежат дальнейшему лечению в стационаре соответствующего профиля.

Неотложная помощь

Лечение состоит из двух этапов - догоспитального и госпитального. Первый продолжается с момента обнаружения пострадавшего до его доставки в стационар. Действие удушающего фактора должно быть прекращено как можно скорее. Больного необходимо уложить на спину, оценить состояние. Неадекватное самостоятельное дыхание или его отсутствие - показание для интубации трахеи . Если пациента не удается интубировать, применяется коникотомия. ИВЛ проводят в режиме небольшой гипервентиляции с содержанием кислорода в смеси на уровне 60-70%. Требуется введение бензодиазепинов, кристаллоидных растворов, натрия гидрокарбоната, мочегонных средств и преднизолона. Транспортировку осуществляют после фиксации шеи шиной-воротником.

В стационаре анестезиолог-реаниматолог продолжает начатые бригадой СМП восстановительные мероприятия. Больного помещают в ОРИТ, подключают к аппарату ИВЛ. Искусственную вентиляцию продолжают не менее 4 часов, чаще до 2-3 суток. Для купирования гиперкоагуляции используют гепарин, судороги считаются показанием для полной мышечной релаксации за счет периферических миорелаксантов. Проводится массивная инфузионная терапия, коррекция метаболических сбоев. В первый день требуется круглосуточный контроль витальных функций с помощью анестезиологического монитора. Если пациент в сознании, рекомендована мягкая фиксация к кровати или индивидуальный сестринский пост (профилактика рецидивов суицида).

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни благоприятный. В абсолютном большинстве случаев пострадавшего, обнаруженного до момента остановки сердца, удается спасти. Выздоровление бывает неполным. Отсроченные последствия возникают практически у всех пациентов, перенесших удавление второй и более степени. Тяжесть отдаленной патологии зависит от выраженности и продолжительности гипоксии мозга, расположения и свойств петли, имевшихся до суицида неврологических или психических заболеваний.

Странгуляционная асфиксия криминогенного характера по понятным причинам не поддается медицинской профилактике. Суицидальные попытки пресекаются за счет внимательного наблюдения за окружающими. Эта задача возлагается на родственников и близких каждого человека. Должна быть хорошо организована служба психологической помощи, работа групп поддержки для людей, попавших в трудные жизненные ситуации. Во все виды диспансеризации и профессиональной медицинской комиссии рекомендуется включать осмотр психиатра.