Отечественная наука и медицина в XIX – начале XX вв. Развитие медицины в Российской Империи середины XIX — начала XX века Представители отечественной медицины в 19 веке

Российская медицина развивалась в тесной связи с достижениями мировой науки и медицинской практики. Не останавливаясь на всех ее достижениях, рассмотрим школы, которые имели значение не только для отечествен­ной, но и мировой науки и медицины.

В начале XIX в. в Росии существовало два центра подготовки специалистов: медицинский факультет Московского университета и Петербургская медико-хирургическая академия. Они же являлись и центрами развития медицинских наук и клинических дисциплин. В первом разрабатывались вопросы общей патологии, терапии и физиологии, во втором – анатомии, топографической анатомии и хирургии. Развитие капитализма привело к расширению числа университетов: в конце XIX в. их было уже 10.

Первая в России научная анатомическая школа сложилась к началу XIX в. в Петербургской медико-хирургической академии под руководством академика П.А. Загорского (1764 – 1846). Происходит утверждение русской анатомической терминологии взамен латинской, создается отечественное руководство по анатомии. Его продолжателем и преемником стал академик И.В. Буяльский (1798 – 1866 гг.). Его «Анатомико-хирургические таблицы» (1828) сразу получили мировую известность. В числе первых русских хирургов он применил наркоз, крахмальную повязку, средства антисептики, разработал методы бальзамирования трупов и многое другое. Наивысший расцвет русской анатомической школы связан с деятельностью великого анатома и хирурга Н.И. Пирогова .

К концу XIX – началу XX вв. в России существовало уже три ведущих анатомических школы: в Москве – школа Д.Н. Зернова (1834 – 1917), в Киеве – школа В.А. Беца (1834 – 1894), в Петербурге – П.Ф. Лесгафта (1838 – 1909) – основопо-лож­ника теоретической анатомии и создателя отечественной науки о физическом воспитании.

Мировую известность получила русская школа эмбриологии . Работавшие в России Каспар ФридрихВольф (1733 – 1794), КарлБэр (1792 – 1876) заложили основы сравнительной эмбриологии позвоночных. Честь основания этого направления как науки принадлежит нашим соотечественникам – Александру ОнуфриевичуКовалевскому (1840 – 1901) и Илье Ильичу Мечникову (1845 – 1916), ставшему в 1908 г. Нобелевским лауреатом. Эмбриология стала одной из важнейших дисциплин. Ее применение в медицине не ограничивалось областью анатомии и гистологии. И сегодня она имеет важное практическое значение для профилактической медицины и борьбы с наследственными заболеваниями.

Выдающееся место в медицинской науке занимала российская школа физиологов , которая связана с именами Ивана МихайловичаСеченова (1829 – 1905 гг.) и Ивана Петровича Павлова (1849 – 1936 гг.). Особое значение работы Сеченова имели для физиологии нервной системы и нервно-мышечной физиологии. Он первым выдвинул идею о рефлекторной основе психической деятельности и доказал, что «все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы». Сеченов открыл центральное (сеченовское) торможение (1863). Его классический труд «Рефлексы головного мозга» (1863) И.П. Павлов назвал «гениальным взмахом русской научной мысли».

И.П. Павлов – создатель учения о высшей нервной деятельности, основатель крупнейшей физиологической школы современности, новатор в методах исследования в физиологии. Нобелевский лауреат (1904). Он стал пионером в обосновании принципа нервизма – идеи о решающей роли нервной системы в регуляции функционального состояния и деятельности всех органов и систем организма. Результатом этих исследований явилось его учение о высшей нервной деятельности – одно из величайших достижений естествознания XX в.

В области клинической медицины XIX в. огромное значение имеет деятельность хирурга, педагога НиколаяИвановичаПирогова (1810 – 1881), создателя топографической анатомии и экспериментального направления в хирургии, одного из основоположников военно-полевой хирургии. В создании топографической анатомии метод «ледяной анатомии» занимает важное место. Россия была одной из первых стран, где эфирный наркоз получил самое широкое распространение. Научно обосновал его Пирогов. В 1847 г. он впервые в мире применил наркоз в массовом порядке на театре военных действий. Он провел наложение первой гипсовой повязки в полевых условиях (1854), высказал идею о костной пластике (1854). В области военно-полевой хирургии Пирогов впервые обосновал и осуществил на практике сортировку раненых на четыре группы: безнадежные, тяжелораненые, состояния средней тяжести, легкораненые. Послеоперационные больные им были впервые разделены на две группы: чистые и гнойные. Пирогову принадлежит инициатива привлечения женщин для ухода за ранеными в условиях военного театра – создание института медсестер. Он стоял у истоков создания земской медицины, выдвинув основные организационные принципы ее деятельности.

Наряду с Н.И. Пироговым в развитие клинической медицины значительный вклад внесли: основатель крупнейшей школы русских клиницистов, организатор клинико-экспериментальной лаборатории Сергей ПетровичБоткин (1832 – 1889); один из ведущих терапевтов, разработавший схему клинического обследования и внедривший в практику составление историй болезни М.Я. Мудров (1776 – 1831); основатель киевской научной терапевтической школы, один из основоположников отечественной кардиологии и гематологии В.П. Образцов (1851 – 1920) и др.

В XIX веке зарождается отечественная педиатрия . Специализированная помощь детям в России берет начало с 1834 г., когда в Санкт-Петербурге была открыта специальная детская больница на 60 коек. В 1842 г. в Москве открывается первая в мире больница на 100 коек для детей раннего возраста. Обе больницы содержались на благотворительные средства.

Основоположником научной педиатрии в России стал Степан ФомичХотовицкий (1796 – 1885), профессор кафедры акушерства, женских и детских болезней Петербургской медико-хирургической академии, где с 1836 г. он читал курс лекций, изданный в 1847 г. под названием «Педиятрика». В 1861 г. в академии читается специальный курс по педиатрии, а в начале 70-х гг. XIX в. открывается первая в стране кафедра детских болезней под руководством профессора Н.И. Быстрова . В 1888 г. аналогичная кафедра открывается при Московском университете, которой с 1891 г. по 1902 г. руководил создатель крупной научной школы клинико-физиологического направления – Н.Ф. Филатов (1847 – 1902). Он впервые выделил и описал ветряную оспу и скарлатинозную краснуху, выявил ранний признак кори на слизистой полости рта. Его лекции, записанные и изданные учениками, многократно переиздавались. В 1885 г. в Санкт-Петербурге создается первое в России научное общество детских врачей под руководством Н.И. Быстрова, в 1892 г. – аналогичное общество в Москве под руководством Н.Ф. Филатова.

Наряду с другими специализациями в XIX в. дальнейшее развитие получиластоматология . В первой половине XIX в. зубоврачеванием занимались главным образом лекари без высшего образования, которые имели право лечить болезни и производить всеоперации без исключения. В 1809 г. в России числилось 18 зубных врачей. С 1838 г. зубных врачей стали называть дантистами (экзамен они сдавали в медико-хирургической академии). За первую половину XIX в. в Петербурге выдержали врачебный экзамен 54 человека, из них одна женщина – МарияНазон . К 1902 г. в стране был уже 221 зубной врач.

Промышленный переворот и рост городов стимулируют развитие гигиены . В России формирование научной гигиены проходило во второй половине XIX в. Один из ее основоположников профессор А.П. Доброславин (1842 – 1889) в 1871 г. стал инициатором открытия первой в России кафедры гигиены, экспериментальной лаборатории (в Петербургской медико-хирургической академии). Он является автором первых отечественных учебников по гигиене. В 1878 г. А.П. Доброславин основывает Русское общество охранения народного здравия и издаёт журнал «Здоровье». Вторая в России кафедра гигиены была создана в 1882 г. в Московском университете, её возглавил профессор Ф.Ф. Эрисман (1842 – 1915 гг.). Следует отметить деятельность Ф.Ф. Эрисмана в области общественной санитарии, практическое участие в разработке водопровода и канализации Москвы, обследование фабрик и заводов Московской губернии.

Система организации медицинской помощи в России к началу XX в. включала следующие элементы:

1) военную медицину, которая зародилась еще в XVI в. в результате реформ Ивана Грозного;

2) фабрично-заводскую медицину (с 1719 года);

3) городскую медицину (с 1775 года);

4) земскую медицину (с 1864 года).

До второй половины Х1Х в. сельское население (более 90% населения страны) не имело организованной медицинской помощи. Земская реформа 1864 г. привела к появлению земской медицины в 34 из 97 губерний и областей России. Она организовывалась как «необязательная» повинность земства. При этом земства выделяли на медицину до половины средств (на «необязательные расходы»). Внимание земцев было обращено на сельское население (т. е. на абсолютное большинство населения страны), которое впервые получило возможность систематической медицинской помощи. Земская медицина представляла огромный шаг вперед в процессе рационализации охраны здоровья, в создании системы медицинского обслуживания населения. Первый санитарный врач России И.И. Моллесон писал: «Нам, русским, впервые предстоит сделать крупный шаг вперед и указать путь другим, так как, сколько известно, нигде за границей не было даже и попытки к такой организации народной медицины».

В губерниях земская медицина находилась в ведении местного самоуправления. Губернские и земские управы определяли форму медицинского обслуживания крестьян, осуществляли наём медиков, устанавливали их должностные обязанности. На съездах врачей, практикуемых земской медициной, присутствовали представители земских управ – для определения возможности исполнения предложений врачей, а также для донесения до врачей точек зрения населения на различные проблемы.

Впервые в России большой профессиональный слой оказался связанным с общественным движением. На первом этапе существования земской медицины на кадрах врачей сильно сказывалась идеология разночинной интеллигенции в виде различных идей народничества – от просветительских до революционных. В 1860-х гг. А.В. Петров, В.О. Португалов и др. были активными членами «Земли и воли». Вопросы охраны здоровья находили отражения в программных документах революционного народничества. Под народническим влиянием находилось созданное в 1868 г. учеником С.П. Боткина профессором Н.А. Виноградовым «Общество врачей Казани». К обществу присоединялись врачи всех регионов. В Пермской губернии филиал «Общества» представляли старший врач губернской больницы В.И. Дунаев и первый санитарный врач России И.И. Моллесон. «Общество врачей Казани» активно разрабатывало идеи санитарно- гигиенического направления, а также санитарное описание местностей для борьбы с эпидемическими и местными заболеваниями.

Во избежание распространения демократических идей правительство запрещало создание общего земского центра, опасаясь, что земства перейдут к политической деятельности. Земские организации изначально были разобщены, но задачу консолидации земских врачей выполняли Пироговские съезды врачей . Председатель I Пироговского съезда Н.В. Склифосовский определил земского врача «как основную фигуру среди русских врачей». На II съезде Ф.Ф. Эрисман, Е.А. Осипов и другие составили программу сбора сведений по земской медицине. Итогом этой работы стало издание «Земско-медицинского вестника», в котором содержались сведения по всем 369 уездам 34 земских губерний России. Составителем сборника был Д.Н. Жбанков, основными редакторами – Ф.Ф. Эрисман и Е.А. Осипов.

Земский врач представлял особый тип медика, который испытывал на себе сильное влияние демократических идей, имел глубокие социальные связи с крестьянством и считал себя защитниками его интересов. Спецификой земских врачей был более молодой возраст, чем у находящихся на государственной службе (75% не старше 40 лет). На первых порах служба в земствах считалась частной и не имела каких-либо установленных рамок. В отличие от других медицинских служб земские врачи не имели никакого специального врачебного начальства и считали себя состоящими в договорных отношениях с пригласившим их земством. Эти соглашения вырабатывались в России опытным путем.

Особенностью страны стал общественный характер земской медицины. Врач не зависел от положения частной практики и одинаково был заинтересован в излечении как богатого, так и бедного больного; исключались ненужные «залечивающие» операции. Рыночные отношения между врачом и больным отсутствовали, т.к. зарплату врач получал от земства. Земские врачи довольствовались сравнительно небольшой зарплатой и отказывались от частной практики. За это ряд земств предоставлял им дополнительные преимущества – пенсии и пособия, направление в научные командировки в университетские города для повышения квалификации с сохранением жалования.

В начальный период существования земской медицины земские врачи боролись за наиболее эффективные формы работы с населением. Так, в 60-70 х. гг. ХIХ в. земства для экономии средств приглашали на работу вместо врачей фельдшеров, которым было предоставлено право самостоятельного лечения. Земские же врачи полагали, что подобная самостоятельность малограмотных фельдшеров недопустима и упорно сражались с «фельдшеризмом».

Во второй половине ХIХ в. также широко обсуждалась борьба двух систем обслуживания населения: разъездной и стационарной . Разъездная система была характерна для более раннего периода – первой половины ХIХ в. Её суть заключалась в том, что врач посещал населенные пункты по заранее намеченному графику, делал назначения и осматривал больных. В его отсутствие исполнением врачебных рекомендаций были заняты фельдшеры. Разъезды отнимали время врача от обслуживания больных, не позволяли заниматься совершенствованием познаний; на этот вид деятельности шли только молодые и малоопытные врачи. К началу ХХ в. в 34 губерниях разъездная система сохранилась лишь в 2 уездах, в то время как стационарная система существовала в 138 уездах, а в 219 она была «смешанной».

Наиболее прогрессивной формой обслуживания населения земские врачи считали стационарную, когда больной постоянно контролировался медиками, своевременно и в должной пропорции получал лекарства. Лечебное воздействие оказывало и усиленное питание в больницах, а также отдых от тяжелого крестьянского труда. Кроме того, в стационаре можно было дифференцировать больных по роду заболеваний, проводить операции; начиналось внедрение физио- и водолечения.

Земская медицина получила всемирную известность благодаря участковой форме обслуживания населения . Участок должен был обслуживать 6-6,5 тыс. человек. В него входили участковая больница, помещение аптеки, квартира врача, принимавшего больных в любое время суток, и дом для персонала. К началу ХХ в. сложилась структура врачебной помощи из трех звеньев: врачебный участок – уездная больница – губернская больница. В 1934 г. Лига Наций рекомендовала использовать участковую систему другим странам для организации помощи сельскому населению.

С самого начала внедрения земской медицины обсуждался вопрос о платности приема больных. Земские врачи сумели отстоять необходимость сохранения бесплатности приема больных. Это позволяло лечить хронические заболевания, принимать неотложные меры во время эпидемий, когда населения не скрывало свои заболевания, а обращалось за медицинской помощью. Были выработаны основные положения обслуживания крестьян:

1) лечение должно быть бесплатным;

2) помещение в больницу и уход из неё должны быть добровольными;

3) хозяйственная часть больницы должна находиться под управлением врача, чтобы не экономить на расходной части.

В результате уже к концу ХIХ в. крестьяне перестали видеть во враче «чужака» и все чаще обращались за медицинской помощью. Аналогично обстояло дело с бесплатными лекарствами. Городское население получало лекарства из привилегированных аптек; сельское население находилось далеко от аптек, и лекарства были слишком дороги для крестьян. Кроме того, при платности лекарства из поля зрения медиков выпало бы 2/3 больных женщин, стариков и детей, на которых крестьянская семья не имела возможности выделить средства. Ряд губернских земств начал закупать лекарства от производителя, за рубежом, создавать внутри губернии аптечные склады, чем существенно снизили расходы на лечение.

На первых порах земские управы приглашали на службу врачей, подразумевая только лечебную деятельность. Но тяжелые санитарные условия в стране, высокая смертность практически сразу заставили обратить внимание на санитарию.

Первенство в становлении санитарной работы принадлежит Пермской губернии, где была введена ставка санитарного врача. В 1871 г. им стал И.И. Моллесон . Правда, конфликт филиала «Общества врачей Казани» с пермской губернской управой привел к увольнению медиков и приостановлению санитарной работы. Позднее земская санитария появилась в Московской губернии, где ее развитие оказалось более устойчивым. Ее руководитель Е.А. Осипов считал, что санитарное дело должно находиться в тесной связи с лечебным и опираться на участковую систему.

В наиболее полном виде земская санитарная организация состояла из следующих звеньев:

1) губернский санитарный совет – коллегиальный орган из земских гласных и врачей;

2) губернское санитарное бюро – исполнительный орган совета (во главе с врачом), являющийся санитарным отделом губернской земской управы;

3) санитарные врачи – по одному на уезд;

4) врач-статистик при губернском санитарном бюро; врач, руководящий оспопрививанием, эпидемиолог;

5) участковые санитарные советы при врачебных участках;

6) санитарные попечительства.

В такой форме санитарные организации существовали в Херсонском, Петербургском земствах, а также в Пермской, Екатеринославской и Нижегородской губерниях. Санитарная деятельность в земствах России существенно отличалась от зарубежной практики. В Европе санитарные органы были связаны с государственным контролем; в России земские санитарные органы являлись общественными структурами, противостоящими бюрократизму государства. Санитарные врачи, зачастую связанные с революционным движением, считались «неблагонадежными».

Санитарная деятельность была связана с постоянными контактами врачей с населением, что позволяло приобщать жителей к санитарной работе. В случаях вспышек эпидемий земские врачи получали хороших помощников из рядов местного населения, что позволяет говорить об общественном характере земской медицины.

Таким образом, к началу ХХ в. все слои населения России были обеспечены медицинской помощью. Усилиями врачей, земств и общественности была создана уникальная система земской медицины, построенная на следующих принципах:

· бесплатность ,

· доступность ,

· связь практики с наукой ,

· привлечение к санитарной и профилактической деятельности общественности и населения .

Страна вплотную подошла к созданию системы здравоохранения.

Тема 4. МЕДИЦИНА НОВЕЙШЕГО ВРЕМЕНИ
(ХХ – начало ХХΙ века)

1. Влияние выдающихся открытий в естествознании
и технике на медицину

Фундаментальные открытия в ведущих областях естествознания ХХ в. коренным образом изменили медицину, повлияли на сложившиеся ранее представления о сущности процес­сов в природе и организме человека. В области физики были проведены важнейшие исследования, сделаны револю-цион­ные открытия.

С открытия рентгеновских лучей началась эпоха получения изображений внутренних органов, эпоха визуализации. Врач впервые получил возможность увидеть то, что происходит в организме живого человека. Формируется наука рентгенология (теория и практика использования рентгеновского излучения для исследования организмов человека и животных). Другое крупное открытие – явления радиоактивности – оказало влияние на формирование радиобиологии (наука о действии всех видов ионизирующих излучений на живые организмы) и медицинской радиологии (наука, изучающая возможность использования ионизирующего излучения для диагностики и лечения ряда заболеваний).

Огромным достижением физики явилось открытие строения атомов и испускаемого ими излучения, возникновение и развитие электроники, квантовой механики, теории относительности, ядерной физики, кибернетики (наука об управлении, связи и переработки информации). Создание новых точных методов ядерных магнитных измерений и связанные с ними открытия открыли перспективу ядерной магнитной томографии («построчное» обследование всего тела или его части). Крупнейшим достижением явилась разработка компьютерного метода реконструкции изображения при томографии. Фундаментальные работы в области квантовой электроники, скоростной электроники создали возможность внедрения лазера в медицину.

Существенное влияние на развитие теоретических основ медицины оказала химия . Благодаря успехам физики и физической химии стало возможным изучение физико-химической основы биологических явлений на молекулярном уровне. На стыке физики, химии и биологии возникли такие научные дисциплины, как биохимия, биофизика, радиационная биология, космическая биология и медицина, молекулярная биология и др. В биологических и медицинских исследованиях, в лабораторной и функциональной диагностике все шире используются методы физики, химии, прикладной математики. В особые направления биофизики и биохимии выделены медицинская биофизика и медицинская химия. На достижения химии опирается дальнейшее развитие анестезии. Выполнены фундаментальные работы по биохимии нуклеиновых кислот. Были сделаны кардинальные открытия, позволившие построить общую схему обмена веществ, получить данные о химическом составе и обмене ряда важнейших веществ в органах и тканях, установить, что большинство патологических процессов связано с нарушением энергетического обмена на молекулярном и субмолекулярном уровнях и др.

Существенное влияние на развитие медицины оказали достижения в области биологии и генетики. В 1906 г. сформировалась наука, изучающая наследственность и изменчивость, – генетика . Важнейшей вехой ее развития явилось создание в 1911 г. хромосомной теории наследственно­сти: американский ученый Т. Морган и сотрудники его научной школы экспериментально доказали, что основными носителями генов являются хромосомы. В 1920-30-е гг. в СССР сложились крупнейшие в мире генетические научные школы Н.И. Вавилова ,Н.К. Кольцова , Ю.А. Филипченко, А.С. Серебровского, в 1960-е гг. – Н.В. Тимофеева-Ресовского, Н.П. Дубинина и др. В начале ХХΙ в. ученым Японии и США удалось получить стволовые клетки из обычных клеток кожи пациентов с помощью трансформации только четырех генов. Это открытие снимает проблемы клонирования человеческого эмбриона, отторжения искусственно созданного органа при клонировании. Ученые уверяют, что теперь наука и медицина пойдут по пути менее затратному и без нарушения норм морали, чтобы омолодить организм или вылечить болезни сердца или мозга.

К выдающимся достижениям биологии второй половины XX в. относится возникновение молекулярной биологии ; формальной датой ее возникновения считается 1953 г., когда Дж. Уотсон и Ф. Крик расшифровали структуру молекулы ДНК – хранителя и передатчика наследственной информации. Это открытие явилось прорывом в учении о наследственности. Наследственная патология представлена во всех областях клинической медицины, где она составляет значительную часть общей заболеваемости и смертности населения. Сегодня в педиатрических клиниках любого профиля каждая 3-я койка занята больными с наследственной патологией. В структуре общей смертности детей до 5 лет каждый 2-й ребенок умирает от наследственной патологии. Современная медицина базируется на молекулярно-биологических и генетических знаниях, отсюда возрастает роль этих знаний в клинической медицине среди врачей самых разных специальностей. Удалось открыть природу многих ранее необъяснимых патологических процессов, наметить путь к их лечению и профилактике. Появилась возможность создания генной инженерии, т.е. технологии направленного целевого изменения наследственных свойств организмов, производства генно-инженерных лечебных и профилактических препаратов. Стало возможным создание банка данных обо всех генах организма – так называемого генома. Разработаны методы экспресс-диагностики, предупре-жде­ния и лечения ряда наследственных заболеваний, организованы медико-генетические консультации.

В середине ХХ в. революция в естествознании соединилась с революцией в технике , что позволило разработать принципиально новые образцы медицинской техники, расширило возможности диагностики, лечения и реабилитации, проведения профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Решаю­щую роль в совершенствовании медицинской техники сыграли успехи оптики, ядерной физики, робототехники, электроники, микротехники.

Благодаря достижениям оптики были созданы операционные микроскопы с ручным, ножным, звуковым (воспринимающим речевые команды) управлением, что расширило возможности оперативной офтальмологии и оториноларингологии, реконструктивной хирургии (приживание ампутированных в результате травм конечностей), кардиохирургии и нейрохирургии. Использование волоконной оптики обеспечило создание принципиально новых диагностических эндоскопических приборов для врачебного осмотра, визуального исследования внутренних органов, полостей и каналов тела с помощью введения в них инструментов, снабженных оптическими и осветительными системами (например, бронхоскопия). Интеграция медицины и техники позволила создать эндоскопическую хирургию, основанную во многом на использовании более совершенных гибких эндоскопов на волоконной оптике под контролем видеотехники. Выполненную во Франции первую эндоскопическую (лапароскопическую) операцию (1986) образно назвали второй Великой французской революцией. Хирурги теперь смогли осуществлять минимально травматичные, высокоэффективные вмешательства при заболеваниях брюшной полости, операции на желудке, пищеводе, кишечнике, органах грудной полости и малого таза.

Широко внедрены в лечебную практику устройства, в которых используются магниты. С 1920-х гг. магниты применялись в офтальмологии, в 1950-е гг. были внедрены в хирургию (например, реконструктивные операции на костях), используются в терапии.

Появление аппарата искусственного кровообращения (АИК) ознаменовало наступление подлинной революции в сердечно-сосудистой хирургии. Советский ученый С.С. Брюхоненко (1890 – 1960) разработал аппарат искусственного кровообращения – «автожектор» (1924) и первым в мире показал возможности его использования в хирургии.

Прогрессу медицины способствовали созданные аппараты искусственной вентиляции легких, искусственная почка, разнообразные автоматические системы для регулирования наркоза, артериального давления во время операции, автоматические стимуляторы сердечной деятельности, искусственные органы.

Достижения электроники серьезно изменили медицину. Создание электронного микроскопа позволяет получить увеличение в десятки и сотни тысяч раз изображения мельчайших объектов. Электронная медтехника ускоряет диагностику и проведение лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивает фундаментальные и прикладные научные исследования. Современная техника – это, прежде всего, компьютерная техника . Ее появление – самое выдающееся достижение за последние 50 лет. Достижения научно-технической революции второй половины ХХ в. открыли новую эру в медицине – эру медицинских информационных технологий. Появились новые технологии диагностики: УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиокардиография, радио-фармакологические методы и др.. Развиваются хирургические и другие технологии лечения болезней: эндоскопические (лапороскопические), кардиохирургические, микрохирурги- ческие, нейрохирургические, электроэнцефалографические, лазерные, электромагнитные, робототехнические, транспланта­ция органов и тканей и др. Информационные технологии позволяют собрать и обработать почти 80% всей информации в медицине.

Таким образом, естественные науки вооружили медицину экспериментальными и теоретическими данными о закономерностях развития процессов, происходящих в организме человека, а взаимовлияние естественных и технических наук обеспечило медицину объективными методами исследования, диагностики, лечения, профилактики, раннего выявления, дифференциации, детализации патологии; избрать рациональную последовательность лечебных мероприятий с поэтапной оценкой эффективности исполняемых процедур; изменило возможности медицины, сделало излечимыми ранее смертельные болезни; предоставило высоко-технологич­ную эффективную медицинскую помощь; создало необходимые условия для широкого применения всей известной в медицине информации.

2. Углубление дифференциации медицины
и усиление в ней интеграционных процессов

Революции в естествознании и технике привели к значи-тель­ным изменениям в традиционной структуре наук, углубился процесс дифференциации науки и, одновременно, в ней усилились интеграционные процессы.

Теоретическая медицина, медико-биологические дисциплины. За выдающиеся открытия в области медико-биологических наук и смежных с ними областей знаний присуждено самое большое количество самых престижных премий, включая Нобелевские (почти 300 премий). Морфология человека – анатомия, эмбриология, гистология (наука о тканях), цитология (наука о клетке) – превратилась из описательной науки в общебиологическую и экспериментальную, изучающую морфологические основы взаимодействия строения организма, органов и тканей. Рентгеноанатомия выделилась в специальную область научных знаний и дает возможность изучать форму и строение живого человеческого тела.

На рубеже XIX-XX вв. начался переход физиологии от аналитического понимания жизненных процессов к синтетическому. Основополагающую роль в этом переходе сыграли научные учения И.М. Сеченова и И.П. Павлова (1849 – 1936) о единстве организма и среды. В ХХ столетиисоздаетсяучение о системе управления функциями организма , истоки которого в трудах И.П. Павлова и исследованиях других выдающихся ученых. И.П. Павлов вводит термин «нервизм» – это направление в физиологии, исходящее из идеи о главенствующей роли центральной нервной системы в регуляции всех функций и физиологических процессов в организме животных и человека. За работы в области пищеварения (описание механизмов нервной регуляции пищеварения) в 1904 г. И.П. Павлов был удостоен Нобелевской премии. В 1935 г. XV конгресс физиологов провозгласил его старейшиной физиологов мира и подтвердил огромный вклад оригинальной отечественной физиологии в сокровищницу медицины. В развитие физиологии возбудимых тканей и нервной системы в целом вклад внесли Н.Е. Введенский (1852 – 1922); А.А. Ухтомский (1875 – 1942); Л.А. Орбели (1882 – 1958); Б.Ф. Вериго (1860 – 1925) – первый физиолог Урала, первый декан медицинского факультета Пермского универси­тета, ученик И.М. Сеченова; В.В. Парин (1903 – 1971), окончив­ший медицинский факультет Пермского университета, выдающийся деятель медицины, ученый-новатор, его труды по физиологии кровообращения, сердца, по медицинской киберне­тике широко известны. Он создал основы космической физиологии и медицины.

В учении об управлении и координации функций, координации к адаптации играет роль не только нервнаясистема, но иэндокринная система, действующая совместно с центрами нервной системы. Это признавал и канадский патолог Г. Селье (1907 – 1982), выдвинувший теорию стресса и общего адаптационного синдрома. Его труды способствовали развитию эндокринологии и гормонотерапии . Открытие гормона инсулина в 1921 г. физиологами Ф. Бантингом (1891 – 1941) (Канада) и Д. Маклеодом (1876-1935) (Англия) произвело переворот в лечении сахарного диабета. Позже были выделены гормоны кортизон, преднизолон и др. Широкое распространение получила гормонотерапия эндокринных и неэндокринных заболеваний.

Во второй половине XX в. сформировалась самостоятельная теоретическая и клиническая область медицины – аллергология . Она изучает причины возникнове­ния, механизмы развития, проявления, методы диагностики, профилактики и лечения аллергических реакций и заболеваний.

Основы нового раздела фармакологии – химиотерапии заложил в начале ХХ в. немецкий ученый П. Эрлих . Он доказал возможность по заданному плану синтезировать препараты, способные воздействовать на возбудителей заболеваний, в частности на возбудителей сифилиса. В 1930-е гг. началось создание таких высокоэффективных средств, как сульфаниламид­ные препараты (сульфидин, стрептоцид). Г. Домагк (1895-1964, Германия) обосновал их антибактериаль­ное действие и использовал в лечебной практике. В 1940-е гг. началась эра антибиотиков. Началось промышленное произ-вод­ство пенициллина (в 1929 г. в Англии А. Флеминг открыл пенициллин; в 1942 г. в СССР З.В. Ермольева открыла отечественный пенициллин. З. Ваксман (США) в 1943 г. открыл стрептоми­цин – первый антибиотик, эффективный против туберкулеза.

Пограничным разделом фармакологии, биохимии, гигиены питания и некоторых других областей науки является витаминология . В ХХ в. возникло учение о витаминах, впервые открытых русским ученым Н.И. Луниным (1853 – 1937) еще в конце XIX в. К. Функ (1884 – 1967) ввел термин авитаминоз. Механизмы развития многих авитаминозов были расшифрованы. Найдены пути их предупреждения, разработаны методы синтетического получения некоторых витаминов.

В клинической медицине , опиравшейся на прогресс естественных наук и техники, на эффективную медицинскую технологию, достижения теоретической медицины, произошли коренные преобразования, изменился ее характер. Изменения коснулись понимания природы болезней и возможностей их раннего распознавания, лечения, реабилитации и профилактики. Особое значение имеют методы структурной, лабораторной и функциональной диагностики: электрокардиографии, звукового метода измерения АД, катетеризации сердца, методы исследования функции внешнего дыхания, ядерно-

Во второй половине 18 века капиталистическое производство в развитых буржуазных странах Западной Европы столкнулось с несовершенством технической базы мануфактуры, и это создало предпосылки для перехода к новому этапу развития капитализма - крупному фабричному производству с использованием машин. Потребность в техническом перевооружении промышленности дала мощный стимул для развития техники и естествознания.

Научные идеи, которые зародились в эпоху Французской буржуазной революции, оказали огромное влияние на все последующее развитие медицинских наук Нового времени.

Определяющее значение для развития медицины имели великие естественно-научные открытия конца 18 - первой половины 19 века. Среди них важнейшими являются три основных открытия: закон сохранения и превращения энергии теория клеточного строения живых организмов эволюционное учение Дарвина.

Эти три великих открытия объясняли все основные процессы в природе естественными причинами. С их помощью в природе была раскрыта всеобщая связь явлений, что способствовало развитию диалектического взгляда на природу. Таким образом, к концу 60-х годов 19 века в естествознание прочно вошла идея развития, которая явилась научной основой для формирования диалектико-материалистического понимания мира.

Одним из наиболее выдающихся достижений 19 века было открытие закона сохранения и превращения энергии. Этот закон впервые показал взаимосвязь независимо существовавших в сознании человека природных явлений (механической работы, теплоты, электричества, химических процессов), объединив их понятием
”энергия” (т.е. способность совершать работу).

В 1841 г. немецкий врач Роберт Майер, работая на о. Ява, заметил, что при кровопускании у туземцев венозная кровь похожа на артериальную и имеет более красный цвет, чем у жителей умеренных широт (позднее он вспоминал, что при первом кровопускании испугался, что по ошибке вскрыл артерию). Майер объяснил это тем, что у местных жителей кровь содержит больше кислорода, т.к. окислительные процессы в тропиках протекают менее интенсивно и в условиях высокой температуры внешней среды организм отдает меньше тепла. На основании своих наблюдений он поставил вопрос о необходимости изучения теплового баланса в животном организме в связи с энергетическим балансом природы и указал на связь между механической работой и теплотой.

Расчетным путем Майер (и почти одновременно с ним английский физик Джеймс Джоуль) установили зависимость между количеством теплоты и механической работы, которая получила название “механический эквивалент теплоты”. Таким образом, Майером впервые был открыт и подтвержден экспериментально закон сохранения и превращения энергии. Так как он был установлен на биологической модели, можно было говорить о том, что он распространяется не только на физико-химические процессы, но и на процессы жизнедеятельности.

Открытие закона сохранения и превращения энергии в биологии и медицине явилось событием огромной важности, т.к. он имел принципиально важное значение для изучения обмена веществ в животном организме.

Бурное развитие естествознания в конце 18 века привело к тому, что на рубеже 18
19 веков возникла новая наука - биология как совокупность наук о живой природе. Этому способствовало второе крупнейшее открытие в естествознании - создание клеточной теории строения организмов, которая принципиально изменила многие
представления о процессе возникновения и роста организмов.

Хотя заслуга создания клеточной теории обычно приписывается немецким ученым Шлейдену и Шванну, на самом деле клеточное учение явилось результатом коллективной работы ученых различных стран. Клетки растений были описаны учеными давно, еще в 17-18 веках. Растительная клетка тогда представлялась пузырьком с жидкостью, между содержимым и оболочкой которого не существует никакой внутренней связи. Развитие микроскопии и систематические микроскопические исследования тканей живых организмов способствовали огромному накоплению фактических данных в области клеточного строения.

Первым сформулировал положение о клетке как основном структурном элементе растений и животных французский ученый Франсуа Распайль в 1825 г., а через 5 лет после него, в 1830 г. английский ботаник Роберт Броун открыл клеточное ядро. Позднее Шлейден и Шванн присвоили идеи Распайля и его наблюдения, но сознательно замалчивали его имя, т.к. он был революционером. Шлейден прямо писал: “Цитировать Распайля несогласно с достоинством науки”.

В 1834 г. русский ученый, врач, профессор ботаники Павел Федорович Горянинов, а вслед за ним, в 1837 г. чешский ученый Ян Пуркинье обосновали клеточное строение живых организмов. Пуркинье первым применил термин “протоплазма”, увидел нервные клетки в сером веществе головного мозга, названные впоследствии его именем, и описал волокна проводящей системы сердца (волокна Пуркинье).

И только в 1839 гг. немецкие ученые Матиас Шлейден и Теодор Шванн обобщили исследования своих предшественников и сформулировали в общих чертах клеточную теорию строения живых организмов. На этой основе в 19 веке возникли новые направления в медицине - цитология, изучающая тонкое строение клетки, а также микроскопическая анатомия и.эмбриология.

Создание клеточной теории имело огромное значение для дальнейшего развития медицины, т.к. она дала ключ к изучению законов строения и развития различных органов и тканей. Однако возникал другой вопрос: если все многоклеточные организмы - как растения, так и животные, включая человека - по закону клеточного деления вырастают каждый из одной клетки, то откуда же проистекает бесконечное разнообразие этих организмов? На этот вопрос ответ дало третье великое открытие - теория развития (эволюции), создание которой было подготовлено всем ходом предыдущего развития естествознания. Эта теория сформировала представления о происхождении органического мира, многообразии организмов и их приспособленности к условиям существования.

Первым основу эволюционного учения заложил шведский врач и натуралист Карл Линней. Он написал книгу “Система природы”, которая вышла в свет в 1735 г. и переиздавалась при жизни автора 12 раз. В этом знаменитом труде он выделил “три царства природы” (растения, животные и минералы) и впервые предложил основы их классификации, т.е. каждое из царств разделил на классы, отряды, роды и виды. К.Линней первым отнес человека к классу млекопитающих (отряду приматов), что в то время требовало от ученого большой гражданской смелости.

На основе трудов К.Линнея в дальнейшем развивались эволюционные идеи ученых нескольких поколений. Первая теория эволюционного развития живых существ была сформулирована французским естествоиспытателем Жаном Ламарком. Ос
новные положения своей теории он изложил в книге “Философия зоологии”, которая была издана в 1809 г. Занимаясь сравнительной анатомией животных, Ж.Ламарк впервые разделил их на позвоночных и беспозвоночных и первым ввел в науку эти понятия.

Но главной заслугой Ламарка было то, что он последовательно и логично обосновал целостное учение об историческом развитии органического мира, высказав гениальную догадку, которая предвосхитила новейшую теорию развития. Его учение было первой материалистической эволюционной теорией, суть которой заключалась в следующем: Ламарк пришел к убеждению, что между видами животных нет резких граней; виды не являются постоянными - они изменяются, приобретая новые свойства под влиянием внешней среды, и наследуют эти признаки.

Основной смысл теории Ламарка заключался в том, что главным он считал влияние окружающей среды на жизнь и форму организмов. Именно во влиянии окружающей среды Ламарк видел один из основных источников, вызывающих эволюцию живой природы, изменяющих существующие и порождающих новые виды.

Таким образом, Ламарк создал первую целостную теорию эволюции, на основе которой построил свое учение один из величайших биологов мира Чарльз Дарвин.

После окончания Кембриджского университета Дарвин в качестве натуралиста совершил кругосветное путешествие на корабле “Бигль”. Во время этой экспедиции он накопил многочисленные сведения о разнообразных явлениях в живой природе и взаимоотношениях между организмами.

Научное наследие Дарвина насчитывает более 8000 страниц. В 1859 г. вышел в свет его основополагающий труд под названием “Происхождение видов путем естественного отбора или сохранение избранных пород в борьбе за жизнь”. В нем Дарвин изложил основные положения своей теории, вошедшей в историю медицины и принесшей ему мировую славу.

Основываясь на огромном фактическом материале, Дарвин доказал эволюционное развитие органического мира. Он утверждал, что существующие на Земле животные и растения произошли от ранее распространенных видов в результате эволюции. Главными факторами эволюции Дарвин считал изменчивость, наследственность и естественный отбор в условиях “борьбы за существование”.

Величайшая заслуга Дарвина заключается в том, что он дал естественно-научное обоснование возникновению приспособительных признаков. Его эволюционное учение открыло новый, исторический подход к изучению закономерностей развития живой природы и способствовало дальнейшему развитию всех биологических наук.

В 1865 г. чешский ученый Грегор Мендель открыл законы наследственности, основные положения которых изложил в своем классическом труде “Опыты над растительными гибридами”. Это открытие стало серьезным научным обоснованием эволюционной теории, а сам Мендель - основоположником нового направления в биологии - генетики.

Свои наблюдения Мендель проводил в опытах по гибридизации двух сортов гороха в течение 10 лет и установил, что организмы содержат наследственные факторы, которые при скрещивании передаются потомству.

Мендель намного опередил науку своего времени, поэтому его исследования в то время не получили должной оценки и долго оставались в тени. Признание истинной роли этого величайшего открытия состоялось только лишь в начале 20 века и с этого времени ведет свое начало экспериментальная генетика - наука о наследственности и изменчивости организмов.

Важным этапом в развитии генетики явилось открытие гена и создание в 1911 г. хромосомной теории наследственности. Позднее, в середине 20 века, на ее основе будут развиваться новые направления в науке - молекулярная генетика и молекулярная биология.

Создание клеточной теории вызвало волну новых исследований в области гистологии, эмбриологии, патологической анатомии, экспериментальной медицины.

В 1828 г. немецкий химик и врач Фридрих Вёлер синтезировал мочевину из уксусной кислоты. Таким образом, он впервые произвел синтез органического соединения вне живого организма и в колбе получил органическое вещество из неорганического соединения. Это открытие нанесло сильный удар по метафизическим воззрениям на природу и подтвердило идею развития. Оно вскрыло несостоятельность витализма, представители которого рассматривали живую материю как абсолютно отличную от неорганического мира.

В середине 19 века началось бурное развитие учения об общей патологии. Оно проходило в борьбе двух направлений: гуморального (от лат. humor - влага, жидкость) и солидарного (от лат. solidus - плотный, твердый).

Ведущим представителем гуморального направления был венский патолог, чех по национальности Карл Рокитанский, основатель первой в Европе кафедры патологической анатомии. За свою жизнь он произвел более 30 000 вскрытий и подробно описал патологические изменения органов при различных заболеваниях. Его трехтомное “Руководство по патологической анатомии” выдержало 3 издания и было переведено на английский и русский языки.

В своих исследованиях Рокитанский развил старое гуморальное направление в патологии, известное еще врачам Древнегомира. Предрасположение к определенным патологическим процессам он связывал с различными состояниями жидкостей (соков) человеческого организма, а основной причиной болезненных явлений считал нарушения в составе этих жидкостей. Те патологоанатомические изменения органов и тканей, которые он видел при вскрытии, Рокитанский считал вторичными явлениями, возникшими в результате осаждения и отложения веществ из жидкостей ор
ганизма. В то же время местный патологический процесс он рассматривал как проявление общего заболевания и считал болезнь общей реакцией организма, что явилось положительной стороной его концепции.

К концу 19 века гуморальная патология Рокитанского вступила в резкое противоречие с новыми фактическими данными. Изобретение микроскопа и широкое внедрение микроскопических исследований расширило возможности изучения морфологических изменений в организме в норме и патологии.

Научные принципы морфологического метода в патологии заложил немецкий врач Рудольф Вирхов. Руководствуясь теорией клеточного строения, он впервые применил ее при изучении больного организма и создал теорию целлюлярной (клеточной) патологии. Сущность ее сводилась к следующим положениям:

жизнь целого организма есть сумма жизней автономных клеточных территорий

материальным субстратом болезни является клетка (т.е. плотная часть организма, отсюда термин “солидарная” патология)

вся патология есть патология клетки.

Ясная и последовательная теория целлюлярной патологии Вирхова быстро получила всеобщее признание и оказала положительное влияние на дальнейшее развитие медицины. Р.Вирхов внес большой вклад в становление патологической анатомии как науки, он был избран почетным членом научных обществ и академий почти всех стран Европы.

Однако теория Вирхова не была лишена недостатков. Он переоценивал роль клетки, считая ее элементарной и автономной жизненной единицей, а организм сводил к простой сумме клеток и сравнивал его с клеточным государством.

Болезнь Вирхов считал чисто локальным процессом, местным изменением клеток организма. Он не понимал организм в его целостности и неразрывном единстве с окружающей средой.

Таким образом, некоторые положения целлюлярной теории противоречили учению о целостности организма. Еще при жизни Вирхова они были подвергнуты справедливой критике со стороны И.М.Сеченова, Н.И.Пирогова и других ученых. Тем не менее, в целом эта теория была большим шагом вперед по сравнению с теорией гуморальной патологии Рокитанского.

Несостоятельность теории клеточной патологии с ее крайними позициями особенно ярко стала проявляться в связи с возникновением во второй половине 19 века науки о микроорганизмах - микробиологии. Эта наука произвела переворот в медицине, биологии, в промышленности и сельском хозяйстве. Ее становление и первые важнейшие открытия связаны с деятельностью выдающегося французского ученого Луи Пастера, который по праву считается основоположником научной микробио
логии. Роль открытий, сделанных Пастером, настолько велика, что историю микробиологии обычно делят на два периода - до Пастера и после Пастера.

Существование микроорганизмов, видимых только при сильном увеличении, было известно задолго до Пастера. Еще в 17 веке, вскоре после изобретения первых микроскопов, голландцем Левенгуком были открыты и описаны микроскопические существа, но о их роли в биологии и патологии в то время никто не подозревал. Даже Карл Линней, который в 18 веке разработал первую, достаточно полную для того времени классификацию всех видов животного и растительного мира, не захотел классифицировать мир микроорганизмов, называя их “хаосом”.

Задолго до открытий Пастера ученые разных стран высказывали предположения о том, что некоторые инфекционные заболевания вызываются специфическими микроорганизмами. Еще в 17 веке Роберт Бойль заметил, что “...природу заразных болезней поймет тот, кто объяснит природу брожения”.

Этим ученым стал Луи Пастер. По запросу винодельческой промышленности он в
1857 г. начал изучать процессы брожения. Целым рядом остроумных и точных опытов Пастер выявил зависимость брожения от специфических микробов и установил, что процесс сбраживания вина происходит вследствие жизнедеятельности находящихся в нем микроорганизмов. Различные виды брожения (молочно-кислое, спиртовое, масляно-кислое) он объяснял воздействием на среду различных микробов.

Значение этого открытия для экономики Франции было очень велико и принесло стране огромные прибыли. Но самой главной заслугой Пастера перед человечеством было то, что его открытия явились основой для развития медицинской микробиологии и борьбы с инфекционными заболеваниями.

Пастер установил, что свойства микробов меняются под влиянием температуры, высушивания и других внешних факторов. Используя эти свойства, он разработал метод изготовления и применения вакцин - препаратов, которые получают из микробов и используют для активной иммунизации против болезней животных и людей. В результате в 1881 г. им была создана вакцина против сибирской язвы, а в
1885 г. - против бешенства.

В 1885 г. Пастер организовал в Париже первую в мире антирабическую станцию, получившую название Пастеровской. Вторая Пастеровская станция была создана в России, в г.Одессе в 1886 г. русским ученым И.И.Мечниковым. Впоследствии такие станции были созданы в других городах России даже раньше, чем в других странах.

Большая роль в развитии микробиологии как науки принадлежит выдающемуся русскому ученому И.И.Мечникову, который вошел в историю медицины как создатель фагоцитарной теории иммунитета.

Эмпирически еще врачи древности отмечали у больных, переболевших инфекционными болезнями, невосприимчивость к этим болезням, однако объяснить это явление в те времена они могли только сверхъестественными причинами.

Научное обоснование идея иммунитета получила только после открытий Пастера. Именно Пастером впервые были сделаны прививки ослабленных культур сибирской язвы здоровым животным с целью предохранить их от заражения этой болезнью. Отметив это явление, Пастер дал ему свое собственное объяснение. Он считал, что при первом проникновении в организм микробы уничтожают все питательные вещества, необходимые им для размножения. Это первая теория иммунитета была названа “теорией истощения среды”.

Вторая теория иммунитета была выдвинута учеником Пастера, французским ученым Шово. Он считал, что микробы в организме выделяют ядовитые вещества, от которых они сами же и погибают. Эта теория получила название “теории накопления ядовитых веществ”.

Однако обе теории совершенно не соответствовали действительности, что и было впоследствии доказано экспериментально.

В противоположность этим теориям И.И.Мечников выдвинул свою теорию фагоцитоза. Изучая процессы внутриклеточного пищеварения, он открыл в организме особые клетки, которые выполняют функцию защиты организма от болезнетворных микробов. Мечников назвал их фагоцитами и установил, что этими свойствами обладают лейкоциты и другие клетки организма.

Так возникла фагоцитарная теория иммунитета, которая явилась основой для понимания сущности процесса воспаления. Согласно этой теории, лейкоциты становятся фагоцитами, устремляются в организме к месту инфекции и “пожирают” микробов. У более высокоразвитых организмов фагоцитирующими свойствами обладают не только лейкоциты, но также клетки селезенки, костного мозга и некоторые другие. Мечников назвал их макрофагами. Позднее они были обозначены как клетки ретикуло-эндотелиальной системы, которые принимают активное участие в образовании антител.

Изучение защитных сил организма продолжалось вплоть до конца 19 века. В 1891 г. немецкий ученый Пауль Эрлих сделал попытку построить теорию иммунитета на основе химического взаимодействия между антигеном и клетками организма. Он предположил, что антитела, освобождаясь из клеток, соединяются или с микробными токсинами, вызывая их нейтрализацию, или с микробными телами, вызывая их склеивание. Так было положено начало учению об антителах как факторах гуморального иммунитета.

Впоследствии было установлено, что иммунитет определяется как клеточными, так и гуморальными факторами. Так было создано учение об иммунитете, а в 1908 г. его авторы И.И.Мечников и П.Эрлих были удостоены Нобелевской премии.

В 1888 г. в Париже был создан специальный научно-исследовательский институт по борьбе с бешенством и другими инфекционными заболеваниями. Он был организован на средства, собранные по международной подписке. Всего было собрано
2,5 млн. франков, из которых 100 000 франков дало русское правительство. Пастер стал его директором и институту было присвоено его имя.

Пастеровский институт сыграл огромную роль в развитии микробиологии. И.И.Мечников начал работать в нем еще при жизни Пастера и создал крупнейшую школу российских микробиологов, иммунологов и патологов. В его лаборатории в Институте Пастера работали Н.Ф.Гамалея (занимавшийся профилактикой сыпного тифа), .А.М.Безредка (изучавший проблемы анафилаксии), Г.Н.Габричевский (который организовал производство противодифтерийной сыворотки), Д.К.Заболотный (внесший большой вклад в изучение эпидемиологии чумы) и другие русские ученые с мировым именем, которые стали учениками Мечникова.и его последователями

Большое значение для развития медицинской микробиологии имели открытия немецкого ученого Роберта Коха, лауреата Нобелевской премии и основоположника бактериологии. В 1882 г. он открыл бациллу туберкулеза, названную в его честь “палочкой Коха”, а в 1883 г. - холерного вибриона и выделил обе культуры в чистом виде. Заслугой Коха также является то, что он разработал основы микробиологической техники, позволившей этой науке сделать огромный шаг вперед.

На протяжении всего 19 века микробиология продолжала бурно развиваться. В
1892 г. русский ученый Дмитрий Иосифович Ивановский открыл фильтрующиеся вирусы. Это открытие сыграло большую роль в познании более мелких форм живых существ и заложило основы нового направления в микробиологической науке - вирусологии. Большое значение для развития этой науки имело изобретение электронного микроскопа, который позволял рассматривать препараты при увеличении в 100 000 раз и больше. Это дало возможность не только предполагать существование живых вирусов, но и видеть их.

Работами Пастера, Коха, их учеников и последователей было окончательно установлено микробное происхождение заразных заболеваний и открыто подавляющее большинство возбудителей. Это имело огромное практическое значение, т.к. с этого времени в медицине началась новая эра - эра асептики и антисептики.

До середины 19 века от гнойных, гнилостных и гангренозных осложнений операционных ран умирало более 80% больных. На выявление причин этих осложнений были направлены усилия нескольких поколений врачей многих стран мира.

В 1847 г. венгерский врач Игнатий Земмельвейс, работая в акушерской клинике профессора Клейна в Вене, обратил внимание на то, что том отделении, где обучались студенты, смертность от родильной горячки была намного выше, чем в другом, куда студенты не допускались. После длительных наблюдений, еще не зная о роли микробов в развитии сепсиса, Земмельвейс установил, что причиной родильной горячки являются грязные руки студентов, которые приходят в отделение после работы с трупами. Тогда он предложил метод защиты от инфекции - мытье рук рас
твором хлорной извести, и после этого смертность в родильном отделении значительно снизилась. Таким образом, начало антисептики связано с именем Земмельвейса, хотя при жизни его открытие признания не получило. Более того, оно вызвало бурное негодование среди консервативно настроенных врачей. Началась травля Земмельвейса, он был изгнан из клиники и умер в психиатрической больнице.

В России И.В.Буяльский и Н.И.Пирогов также применяли мытье рук обеззараживающими растворами; они использовали для этого спирт, ляпис и йодную настойку.

Однако научное обоснование антисептический метод получил только после открытий Л.Пастера, который показал, что процессы брожения и гниения связаны с жизнедеятельностью микроорганизмов.

Идею Пастера в хирургию впервые привнес в 1867 г. шотландский хирург Джозеф Листер.Он связал нагноения ран с попаданием и развитием в них бактерий и первым сформулировал следующий тезис: “ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным”. После многочисленных наблюдений Листер предложил теоретически обоснованный метод борьбы с раневой инфекцией.

Метод Листера был основан на применении водных, масляных и спиртовых растворов карболовой кислоты и включал в себя как элементы антисептики (уничтожение микробов в самой ране), так и элементы асептики (обработка предметов, соприкасающихся с раной - рук хирурга, инструментов, перевязочного материала).

Особое значение Листер придавал воздушной инфекции и поэтому предложил распылять карболовую кислоту в воздухе операционной при помощи специального распылителя. После операции рану закрывали многослойной воздухонепроницаемой повязкой, которая вошла в историю под названием “повязки Листера”. Ее первый слой состоял из тонкого шелка, пропитанного 5% раствором карболовой кислоты. Поверх шелка накладывали 8 слоев марли, обработанной карболовой кислотой, канифолью и парафином. Все это накрывали клеенкой и перевязывали бинтом, пропитанным карболовой кислотой.

Благодаря методу Листера послеоперационные осложнения и смертность резко снизились. Карболовая повязка давала хороший струп и тем самым создавала благоприятные условия для заживления, но у нее был один серьезный недостаток - она не пропускала воздух, что приводило к обширным некрозам тканей. Кроме того, пары карболовой кислоты нередко вызывали отравления медицинского персонала и больных, а мытье рук и операционного поля приводили к раздражению кожи.

Таким образом, метод Листера требовал доработки, и это побудило ученых к поиску новых препаратов, не столь токсичных, но обладающих достаточно сильными антибактериальными свойствами. Впоследствии были найдены различные химические соединения, которые стали применяться и применяются сейчас в качестве антисептических средств.

Несмотря на свое несовершенство, учение Листера открыло новую антисептическую эру в хирургии, а сам Листер был избран президентом Лондонского Королевского общества.

В конце 80-х годов 19 века в дополнение к методу антисептики был разработан метод асептики, направленный на предупреждение попадания микробов в рану.

Основоположниками асептики явились немецкие хирурги Эрнст Бергманн и его ученик Курт Шиммельбуш. Они предложили метод, основанный на действии физических факторов. Этот метод предусматривает стерилизацию инструментов, перевязочного и шовного материала с помощью кипящей воды или пара, а также специальную систему мытья рук хирурга. Бергманн первым применил для стерилизации автоклав, предложенный в 1886 г. французским хирургом Редаром.

Развитию хирургии во второй половине 19 века способствовало также открытие и введение наркоза. Обезболивание при помощи природных одурманивающих средств растительного происхождения было известно еще со времен Древнего мира - древние врачи использовали во время крупных операций мандрагору, опий. гашиш, белладонну, индийскую коноплю.

С развитием ятрохимии в Западной Европе в 14-16 вв. стали накапливаться сведения об обезболивающем эффекте некоторых химических веществ. Однако долгое время случайные наблюдения ученых за их усыпляющим или обезболивающим действием не связывались с возможностью применения этих веществ в хирургии. Например, осталось без внимания открытие опьяняющего действия закиси азота (или “веселящего газа”), которое в 1800 г. сделал английский ученый Хамфри Дэви, а также первая работа об усыпляющем действии серного эфира, опубликованная в
1818 г. его учеником Майклом Фарадеем.

Первым врачом, который обратил внимание на обезболивающее действие закиси азота, был американский дантист Гораций Уэллз, который в 1844 г. попросил своего коллегу Джона Риггса удалить ему зуб под действием этого газа. Операция прошла успешно, но ее повторная официальная демонстрация в клинике известного бостонского хирурга Джона Уоррена не удалась, и о закиси азота на время забыли.

В 1846 г. американский дантист Уильям Мортон испытал на себе усыпляющее и обезболивающее действие паров эфира и предложил Джону Уоррену проверить на этот раз действие эфира во время операции. Уоррен согласился и 16 октября 1846 г. впервые успешно удалил опухоль шеи под эфирным наркозом, который давал Мортон. Так началась эра наркоза.

Одной из первых стран, где эфирный наркоз нашел широкое применение, была Россия. Первые подобные операции были произведены Н.И.Пироговым, Ф.И.Иноземцевым и другими русскими хирургами. Экспериментальной проверкой действия эфира на животных руководил физиолог А.М.Филомафитский.

Научное обоснование применения эфирного наркоза дал выдающийся русский хирург Н.И.Пирогов. Он изучал на животных свойства эфира при различных способах введения с последующей клинической проверкой отдельных методов (в том числе и на себе). Свою первую операцию под эфирным наркозом Пирогов произвел
14 февраля 1847 г., удалив за 2,5 минуты опухоль молочной железы.

Так возникла анестезиология - наука об обезболивании, которая начала бурно развиваться в связи с внедрением новых обезболивающих средств и методов их введения. В 1847 г. шотландский акушер и хирург Джеймс Симпсон впервые применил в акушерской практике в качестве обезболивающего средства хлороформ.

После открытия наркоза и разработки методов асептики и антисептики хирургия за несколько десятилетий достигла таких практических результатов, каких не знала за всю свою предыдущую многовековую историю. Возможности оперативных вмешательств неизмеримо расширились. Знакомство хирургов с анатомией позволило им разработать технику операционных подходов к глубоко лежащим органам и тканям. Обезболивание обеспечило возможность более медленного и спокойного оперирования.

В результате введения асептики хирурги стали оперировать не только на конечностях и на поверхности человеческого тела, но и проникли в его полости, в результате чего широкое распространение получила полостная хирургия.

Таким образом, две из трех сложнейших проблем (отсутствие обезболивания и инфицирование ран), которые веками тормозили развитие хирургии, к концу 19 века были решены.

Оставалась еще одна важная проблема (кровотечение), которая также очень затрудняла проведение хирургических операций. В 1873 г. немецкий хирург Ф.Эсмарх для остановки кровотечения во время операции. предложил обескровливание конечностей, подлежащих оперативному вмешательству, путем наложения специального жгута. Позднее, в конце 19 века, другие известные хирурги (Кохер в Швейцарии и Пеан во Франции) разработали и внедрили в хирургическую практику кровоостанавливающие зажимы, при помощи которых сдавливали просветы перерезанных во время операции сосудов. Эти зажимы в честь их авторов были названы “кохер” и “пеан”. Применение в хирургии таких зажимов обеспечивало сухой метод оперирования с малой потерей крови.

Но для проведения операций недостаточно было только лишь научиться останавливать кровотечение, нужно еще было уметь восполнить кровопотерю и при этом не нанести вред больному.

Первые сведения об опытах по переливанию крови относятся к 17 веку. В 1638 г., через 10 лет после создания В.Гарвеем теории кровообращения, английский ученый К.Поттер успешно перелил кровь в эксперименте на животных.

В 1667 г. французские ученые Ж.Дени и Эммерец впервые успешно произвели переливание крови ягненка человеку. Однако после того, как четвертая трансфузия очередному больному завершилась его смертью, опыты по переливанию крови человеку прекратились почти на целое столетие.

Неудачи наводили на мысль о том, что человеку можно переливать только кровь человека. Впервые это осуществил в 1819 г. английский акушер Дж. Бланделл.

В России первое переливание крови от человека человеку в 1832 г. произвел
Г.Вольф, спасая женщину, умиравшую после родов от маточного кровотечения.

Однако научно обоснованное переливание крови стало возможным только после создания учения об иммунитете и открытия в 1900 г. австрийским ученым Карлом Ландштейнером групп крови, за что он впоследствии был удостоен Нобелевской премии.

Смешивая эритроциты одних людей с сывороткой крови других, Ландштейнер обнаружил, что при одних сочетаниях эритроцитов и сывороток происходит гемагглютинация, а при других - ее нет. Таким образом он показал неоднородность крови различных пациентов и условно выделил три группы крови - А, В и С.

Несколько позднее, в 1902 г., другие ученые Декастелло и Штурли обнаружили еще одну группу крови, которая не укладывалась в схему Ландштейнера.

В 1907 г. чешский врач Ян Янский в своих опытах подтвердил наличие четырех групп крови у человека и обозначил их римскими цифрами. Позднее появилась буквенная номенклатура АВО, которая была утверждена Лигой Наций в 1928 г.

Так была успешно решена третья важнейшая проблема в хирургии.

Большое развитие в 19 веке получили физиология и экспериментальная медицина. Расцвет этих наук связан с деятельностью выдающихся западноевропейских ученых того времени. К ним относятся:

французский врач Ксавье Биша, который своими работами способствовал дальнейшему развитию сравнительной и патологической анатомии

английский хирург и физиолог Чарльз Белл, положивший начало экспериментальному изучению проводимости спинномозговых нервов

французский физиолог Франсуа Мажанди, один из основоположников экспериментальной медицины; считая опыт единственным источником знания, Мажанди разработал и усовершенствовал технику вивисекции (опытов на животных)

немецкий натуралист, сын сапожника Иоганнес Мюллер, который обладал широкими познаниями в различных областях естественных наук и сделал много фундаментальных открытий в биологии, анатомии и физиологии ученик Мажанди, французский физиолог Клод Бернар, который провел экспериментальное изучение обмена сахара в организме и создал теорию сахарного мочеизнурения, получившую в 1853 г. высшую премию Французской Академии наук; в науке широко известен опыт Бернара с повреждением дна мозгового желудочка (т.н. “сахарный укол Бернара”), в результате которого происходило выведение сахара с мочой немецкий физик и физиолог Герман Гельмгольц, сделавший крупные открытия в области физиологической акустики и физиологии зрения немецкий ученый Карл Людвиг, в лаборатории которого были сконструированы различные приборы для физиологических экспериментов

Таким образом, бурное развитие естественных наук оказало большое влияние на развитие медицины в 19 веке. Прогресс физики, химии и биологии обогатил медицинскую науку новыми фактами и методами. Этот прогресс естественных наук создал новые, гораздо более глубокие основы для теоретических обобщений, а исследования выдающихся ученых 19 века подготовили почву для будущих открытий в области медицины.

30 марта 1856 г. Александр II заявил: «Лучше отменять крепостное право сверху, нежели дожидаться, когда оно само собою начнет отменяться снизу». Так, 3 января 1857 г. был учрежден Секретный комитет по крестьянскому вопросу. 26 июля 1857 г. Ланским был предложен царю проект реформы. С 1858 г. началось открытое обсуждение отмены крепостного права в дворянских комитетах губернии. 4 декабря 1858 г. Ростовцевым был разработан новый проект реформы. Так, 19 февраля 1861 г. Александр II подписал положение о крестьянах и манифест, возвещающий отмену крепостного права.

Помещичьи крестьяне (около 23 млн человек) получили личную свободу, усадьбу, полевой надел.

Итоги реформы:

1) личное освобождение крестьян насытило рынок свободной наемной рабочей силой;

2) реформа установила юридическую грань между феодализмом и капитализмом;

3) реформа носила половинчатый характер: сохранение помещичьего землевладения и сохранение феодальных повинностей.

60-70-е гг. XIX в. – время либеральных реформ. Причины проведения реформ:

1) подъем в стране массового и революционно-демократического движения;

2) отмена крепостного права, изменившая экономическую основу развития страны. Это сделало необходимым изменения политических, военных, правовых, культурных учреждений;

3) давление на правительство со стороны буржуазии и части помещиков, ставших на капиталистические рельсы и заинтересованных в буржуазных реформах.

Земская реформа

Земская реформа – реформа местного самоуправления – 1864 г. Присущи два основных признака:

1) бессословность;

2) выборность.

Распорядительным органом земств стало земское собрание. Для крестьян выборы происходили в три ступени. Исполнительным органом земств стали земские управы, которые избирались земскими собраниями на 3 года.

Функции земств – исключительно хозяйственные нужды уезда или губернии.

Значение реформы: содействовала национальному развитию страны, наладила статистику на местах, распространяла агрономические новшества. Строили дороги, школы, больницы и т. д.

Городская реформа – реформа городского самоуправления – 1870 г.

Городская реформа подразумевала под собой наличие двух органов: распорядительного и исполнительного органа. Распорядительным органом становилась городская дума. Исполнительным органом была городская управа, которая избиралась городской думой на 4 года. Во главе городской управы стоял голова.

Функция городской думы и городской управы – обеспечение хозяйственных нужд города.

Значение реформы: организация статистику на местах, распространение агрономических новшеств, строительство дорог, школ, больниц и т. д.

Судебная реформа 1864 г.

Россия получила цивилизованные судебные органы. Суд стал бессословным и одинаковым для всех. Принципы судопроизводства:

1) состязательность сторон в суде;

2) независимость суда от администрации;

3) несменяемость судей;

4) гласность судопроизводства.

Также был создан институт присяжных заседателей. Существовало несколько ступеней судопроизводства:

1) мировой суд (1 человек) – разбирал гражданские иски, мелкие проступки;

2) окружной суд (3 человека). Он действовал в рамках уезда. Разбирал все гражданские и почти все уголовные дела;

3) Судебная палата (7 человек). Судебная палата была одна на несколько губерний. Разбирала особо важные уголовные дела и почти все политические дела;

4) Верховный Уголовный Суд. Он созывался по просьбе царя;

5) Верховная судебная инстанция – Сенат. Значение реформы:

1) содействовала развитию в стране цивилизованных норм, законности и правопорядка;

2) стала крупным шагом в XIX в. к правовому государству в России.

Военная реформа

Военная реформа 1862–1874 гг.

Реформатором был Дмитрий Алексеевич Милютин. Причины военной реформы:

1) революционный подъем в России, сделавшей необходимым укрепление армии;

2) поражение в Крымской войне;

3) упорядочение расходов на армию.

Вся территория России была поделена на 15 военных округов.

Значение реформы: российская армия была перестроена на современный лад, способствовала экономическому росту и строительству железных дорог.

Финансовая реформа 1860 г.

Была введена акцизная система на:

3) винно-водочные изделия.

Учрежден единый государственный банк России, а также упорядочен государственный бюджет.

Реформа народного просвещения 1863–1864 гг.

Был издан новый университетский устав, который возвращал университетам автономию (1863 г.). А в 1864 г. был издан новый устав гимназий. Купцы, мещане, крестьяне получили право учиться в гимназии.

Итог проведенных реформ. Основные исторические моменты

Значение реформ 1860– 1880-х гг.:

1) началось превращение Российского государства из феодальной в буржуазную монархию;

2) ни одна реформа, однако, не стала в полной мере последовательной, каждая сохранила в себе пережитки феодального строя;

3) Россия твердо встала на путь капиталистического развития.

Основные моменты развития капитализма в сельском хозяйстве во второй половине XIX в.:

1) рост товарности сельского хозяйства;

2) перестройка помещичьего и крестьянского хозяйства на капиталистический лад;

3) сохранение феодальных пережитков в сельском хозяйстве и отставание России от передовых стран Запада;

4) расслоение крестьян (бедняки, середняки, кулаки) и формирование класса сельского пролетариата и сельской буржуазии.

1861–1866 гг. – годы возникновения различных общественных движений. Так, существовали три основных направления народничества:

1) бунтарское направление (лидер – М. А. Бакунин);

2) пропагандистское направление (лидер – П. Л. Лавров);

3) заговорщическое направление (лидер – П. Н. Ткачев).

Осенью 1876 г. создана революционно-народническая организация «Земля и воля». Цели деятельности:

1) полное общинное самоуправление;

2) свобода вероисповедания;

3) переход всей земли в руки крестьян;

4) самоопределение наций. Средства достижения:

1) организаторская деятельность;

2) дезорганизаторская деятельность.

Народники хотели поднять крестьянство на революцию. 1877–1878 гг. – Русско-турецкая война. Итоги войны:

1) война оказалась выигранной, но неудачной;

2) влияние России на Балканах не стало сильнее;

3) уступки российской дипломатии в Берлине свидетельствовали о военно-политической слабости царизма и ослаблении его авторитета на международной арене;

4) после Берлинского конгресса в Европе обозначалась новая расстановка сил: Германия и Австро-Венгрия, Россия и Франция.

1) «Черный передел» (представители Акселерод, Вера Засулич, Г. В. Плеханов, Л. Г. Дейч и т. д.). Включала в себя порядка 100 человек;

2) «Народная воля». Придерживались террористической тактики (представители А. Михайлов, А. Желябов, Н. Кибальчич и т. д.). Включала в себя порядка 10 500 человек.

Программа «Народной воли»:

1) свергнуть самодержавие;

2) ввести демократические свободы;

3) ввести всеобщее избирательное право;

4) создать в России парламентскую демократическую республику;

5) отдать землю – крестьянам, заводы – рабочим; 6)провозгласить национальное равенство и право наций на самоопределение.

Средства достижения – крестьянское восстание при поддержке рабочих, военных и под руководством партии.

12 февраля 1880 г. была создана «Чрезвычайная комиссия», которая должна была обеспечить безопасность царя. 1 марта 1881 г. произошло убийство Александра П. Прежде на него было совершено 24 покушения, а 25 стало для него роковым.

В этот же день царем стал Александр III. Цели внутренней политики Александра III – восстановление крепостного права и пересмотр законодательных актов 1860-1870-х г.

Контрреформы Александра III 1889–1892 гг.:

Мировой суд был упразднен, его права перешли к земскому начальнику. Значение: дворянство вернуло себе значительную долю своей прежней дореформенной власти над крестьянами;

2) 12 июня 1890 г. – Закон о губернских и уездных учреждениях. Эта контрреформа подорвала демократические основы земской реформы 1864 г. Превратила земства в декоративный орган;

3) 11 июня 1892 г. – городская контрреформа. В городском управлении теперь главенствовали прежде всего крупные домовладельцы, т. е. дворяне и чиновники.

Кроме всего этого, была введена карательная цензура, уничтожена автономия университетов, вышел циркуляр о «кухаркиных детях».

1896 г. – коронация Николая П. Крестьянский вопрос так и не был решен.

Основные направления внешней политики:

1) европейское;

2) балканско-ближневосточное;

3) средневосточное (или южное);

4) дальневосточное (Корея, Китай, Манчжурия) – основное направление.

Вслед за развитием капитализма идет развитие политического строя. Консервативное направление в России не стало мощной политической силой. Либеральное движение прошло в своем становлении несколько этапов:

1) первая половина XIX в. – либеральные идеи зародились в «верхах»;

2) вторая половина XIX в. – либеральные идеи проникают в общество (земства);

3) начало XX в. – либеральные идеи уходят из «верхов» и остаются в обществе.

Формируются классы. Классы – это достаточно большие группы людей, различающиеся своим отношением к средствам производства и местам в организации производства. Также происходит формирование партий.

Партия – это организация самой активной части класса, которая ставит своей задачей ведение политической борьбы за интересы данного класса, наиболее полно и последовательно их выражает и защищает. Типы партий: консервативные, либеральные, социал-демократические. Вот названия сформированных партий: эсеры, большевики, меньшевики, кадеты, «Союз 17 октября».

3 января 1905 г. – начало забастовки в Санкт-Петербурге. Это было своего рода начало революции 1905–1907 гг.

Причины революции:

1) национальные притеснения;

2) сохранение самодержавия;

3) нерешенность аграрной проблемы;

4) отсутствие демократических свобод.

Реформы 1905–1906 гг.:

Апрель – июль 1906 г. – работа I Государственной думы.

Февраль – июнь 1907 г. – работа II Государственной думы. 3 июня 1907 г. – произошел государственный переворот, роспуск II Государственной думы, установление третьеиюньской монархии.

1908 г. – начало реорганизации армии.

Надо сказать, что российские клиницисты второй половины XIX в. не встали на позиции терапевтического нигилизма. Назовем крупнейших терапевтов этой эпохи: Г. А. Захарьин, С. П. Боткин, А. А. Остроумов. Все они исходили из того, что организм человека – единое целое, а также развивали материалистические традиции русской науки, они относились к достижениям науки других стран достаточно критически и использовали только то, что действительно представляло интерес. Организм в понимании отечественных терапевтов есть единство психического и физического начал, более того, физическое, материальное считалось первичным, а психическое – производным от физического. В этом было преимущество отечественных клиницистов перед большим количеством клиницистов, которые врачевали в других странах. Основы отечественной клинической школы: тщательное описание болезни, внимательное собирание анамнестических данных, непосредственное наблюдение больного и иное – все это способствовало развитию клинической медицины.

Надо сказать, что между С. П. Боткиным и Г. А. Захарьиным был ряд разногласий, но мнение, что они противостояли друг другу, - ошибочно. У каждого из этих клиницистов были свои особенности в методике исследования больного. Но нельзя не сказать о том, что между ними было принципиально общим: оба они трактовали болезнь как процесс, который затрагивает весь организм, а также каждый из них указывал на роль нервной системы в патологии и физиологии.

С. П. Боткин

Сергей Петрович Боткин (1832–1889) – один из выдающихся отечественных клиницистов. Он окончил медицинский факультет Московского университета в 1854 г. С 1862 по 1889 гг. он был руководителем академической терапевтической клиники Петербургской медико-хирургической академии.

И. М. Сеченов и С. П. Боткин выдвинули предположения:

1) о ведущем значении среды в происхождении приобретаемых и наследуемых свойств организма;

2) о первостепенной роли среды в происхождении болезней.

Обратимся к актовой речи С. П. Боткина «Общие основы клинической медицины» (1886 г.), где он говорил: «Изучение человека и окружающей его природы в их взаимодействии с целью предупреждать болезни, лечить и облегчать составляет ту отрасль человеческих знаний, которая известна под именем медицины». Надо отметить один недостаток такого определения медицины. Дело в том, что С. П. Боткин не указал, что, помимо внешней физической среды, на организм человека действует еще среда социальная. Задачи же медицины С. П. Боткин объяснял так: «Главнейшие и существенные задачи практической медицины – предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека». С. П. Боткин пытался перевести клиническую медицину в точную науку, он считал, что «неизбежный для этого путь есть научный… если практическая медицина должна быть поставлена в ряд естественных наук, то понятно, что приемы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приемами естествоиспытателя».

С. П. Боткин отличался умением находить индивидуальный подход к больному, большой наблюдательностью, умением правильно оценить значение различных проявлений той или иной болезни. Все это делало Боткина тонким диагностом. Вот ряд научных обобщений и наблюдений С. П. Боткина:

1) инфекционное происхождение катаральной желтухи;

2) учение о периферическом сердце, о коллапсе;

3) учение о причинах смерти при крупозной пневмонии;

4) связь образования желчных камней с микроорганизмами;

5) учение о падении пульса вследствие слабости сосудов;

6) учение о «блуждающей почке» и явлениях энтероптоза;

7) наличие нервных центров;

8) глубокий анализ о поражениях нервной системы, а также системы кроветворения, системы кровообращения.

Сергей Петрович Боткин показал рефлекторный механизм ряда патологических процессов.

Обратимся теперь к «Клиническим лекциям» С. П. Боткина. Здесь он дал анализ многих клинических явлений, симптомов и симптомокомплексов с точки зрения рефлекторной теории. Так, Боткин рассматривал неврогенное происхождение некоторых форм лихорадки, потоотделения на одной стороне тела, сократительности селезенки. Также Боткин ввел такое понятие, как патологический рефлекс. Созданием неврогенной теории Боткин положил начало новому этапу развития клинической медицины.

Организация медицинского дела также входила в круг интересов Сергея Петровича Боткина. По его предложению стала улучшаться обстановка и оснащенность городских больниц Петербурга.

В больницах были устроены лаборатории, проводились врачебные конференции, проводились патолого-анатомические вскрытия, а также было улучшено питание больных. Тем самым Боткин способствовал улучшению медицинской помощи населению. Еще одной заслугой Боткина в организации здравоохранения было введение так называемых думских врачей. Они должны были оказывать помощь на дому беднейшему населению города.

В 1886 г. была создана комиссия, задачами которой было улучшение санитарных условий и уменьшение смертности в России. Во главе этой комиссия стоял Сергей Петрович Боткин. Материалы, которые собрала эта комиссия, были проанализированы, и сделаны выводы о высокой детской смертности, недостаточности медицинской помощи и т. д.

Все это говорило о том, что условия царского строя влекли за собой не только ухудшение здоровья населении, но хуже того, вели к вырождению нации. К сожалению, материалы, собранные этой комиссией, так ни в какой из инстанций не обсуждались, и, по сути, работа комиссии оказалась бесплодной.

Нельзя не сказать также о С. П. Боткине как о выдающемся преподавателе высшей медицинской школы. Он создал обширную школу своих последователей.

Г. А. Захарьин

Григорий Антонович Захарьин (1829–1897) – один из крупнейших клиницистов XIX в. Он окончил медицинский факультет Московского университета в 1852 г. С 1862 по 1895 гг. Г. А. Захарьин был заведующим факультетской терапевтической клиникой Московского университета. Он был новатором в своей клинической и преподавательской деятельности. Через своих учеников он оказал существенное влияние на развитие медицины.

Г. А. Захарьин выразил главную задачу клинициста следующим образом: «Определить, какая болезнь (исследование и распознавание), как она пойдет и чем кончится (предсказание), назначить план лечения и проводить в исполнение, сообразуясь с течением болезни (наблюдение)». Г. А. Захарьин большое значение придавал клиническим лекциям: «Клиническая лекция должна быть образцом правильной методики и индивидуализирующей клиники.

И чем более она отличается от главы учебника, тем более она имеет право называться клинической лекцией». Исследования Г. А. Захарьина охватывали ряд вопросов клинической медицины. Он описал картину сифилиса легких (сифилитическую пневмонию, клинику легочного туберкулеза), сифилиса сердца, кроме этого, он дал классификацию туберкулеза. Г. А. Захарьин выдвигал теорию о роли эндокринных нарушений в этиологии хлороза. Одной из основных заслуг Захарьина является развитие метода непосредственного клинического наблюдения и разработка метода опроса больного.

Инициатива опроса должна оставаться в руках лечащего врача. Надо сказать, что опрос Захарьина охватывал не только прошлое (анамнез), но и настоящее состояние, а также обстановку, в которой живет больной. По сути, в опросе у Г. А. Захарьина имеются два основных принципа: физиологический (по системам и органам) и топографический. Метод такого опроса охватывает все системы и органы: кровообращение, дыхание, мочеполовую систему, желудочно-кишечный тракт (который включает желудок, печень, кишечник, селезенку), кроветворную систему, обмен веществ, нервную систему, а также нервно-эмоциональное состояние (головные боли, сообразительность, сон, настроение, память, парестезии, головокружение и т. д.).

Очень большое значение Г. А. Захарьин придавал лечению. В лечебных советах Захарьина большое место занимали указания больному об образе жизни и о режиме. Вот, что он говорил: «Измени обстановку, измени деятельность, измени образ жизни, если хочешь быть здоров».

Стоит заметить, что наряду с покоем Захарьин рекомендовал движение. Г. А. Захарьин наряду с применением медикаментов, использовал также гигиенические и профилактические мероприятия, а также общие лечебные приемы – кровопускание, климатолечение больных туберкулезом легких (кстати сказать, климатолечение рекомендовалось не только на юге, но и на природе в любой местности), массаж, минеральные воды.

Вопросы гигиены занимали в клиническом учении Захарьина существенное место. Обратимся к знаменитой речи Г. А. Захарьина, которая называется «Здоровье и воспитание в городе и за городом». В этой речи Г. А. Захарьин говорит: «Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могущество гигиены и относительную слабость лекарственной терапии… Победоносно спорить с недугами масс может лишь гигиена. Самый успех терапии возможен лишь при соблюдении гигиены».

Надо сказать также, что большинству советов Г. А. Захарьина могли следовать только богатые люди.

А. А. Остроумов

Алексей Алексеевич Остроумов (1844–1908) в 1870 г. закончил медицинский факультет Московского университета. С 1879 по 1900 гг. он был заведующим кафедрой госпитальной терапии в Московском университете. Алексей Алексеевич Остроумов был последователем Захарьина, особенно в применении клинических методов.

Он также придавал огромное значение расспросу больного, считал, что нужно выявить все особенности случая заболевания у данного конкретного больного.

Он продолжал развивать традиции С. П. Боткина в разработке экспериментальной патологии и физиологии. Как и С. П. Боткин, А. А. Остроумов интересовался новыми тогда науками – экспериментальной патологией и фармакологией. Большое значение А. А. Остроумов придавал нервной системе.

Остроумов писал: «Организм – целое. Расстройство одной части отражается на всем организме изменением жизнедеятельности других частей его, поэтому ослабление функции одного органа расстраивает весь организм… Организм как целое изменяется в своих функциях при болезни каждой из своих частей». Остроумов считал, что через обмен веществ и нервно-рефлекторную систему осуществляется единство организма, взаимосвязь различных органов между собой и корреляция их деятельности. А. А. Остроумов анализировал различные факторы, действующие при патологическом процессе.

Он стал разработчиком учения о значении в течении и этиологии заболевания внешней среды, в которой этот человек живет, развивается и т. д. А. А. Остроумов четко определили задачи врача: «Предметом нашего изучения служит больной человек, нормальная жизнь которого нарушена условиями его существования в среде… Цель клинического исследования – изучить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней и расстройства».

Остроумов придавал решающее значение в лечении больного общему лечению, считал нужным поместить больного в условия с наиболее благоприятным для данного больного режимом питания, работы, жилища.

А. А. Остроумов считал, что медицинская наука есть часть естествознания, а следовательно, ее развитие должно происходить в связи с другими естественными науками. Именно поэтому он стремился сочетать клинические выводы с данными биологии.

К недостаткам взглядов Алексея Алексеевича Остроумова можно отнести то, что он преувеличивал роль наследственных, врожденных предрасположенностей человека к различным болезням и умалял приспособительные свойства к окружающей его среде. Он недооценивал социальную сторону человеческого общества.

Середина XIX в. ознаменовалась для хирургии значительными нововведениями – применением эфирного и хлороформного наркоза. Это дало возможность хирургам оперировать более спокойно и без ненужной спешки.

Борьба с инфицированием раны – одна из основных задач хирургии второй половины XIX в. Развитию хирургии значительно способствовало создание и внедрение в практику антисептики и асептики. Бичом хирургов были гнойные осложнения после операций и после ранений.

Дело в том, что нагноения замедляли заживление ран, кроме того, вызывали у раненых и больных после операций септические осложнения, истощали оперированных и раненых и достаточно часто приводили к летальному исходу. Во время Отечественной войны 1812 г. и последующих походов в Западную Европу русские врачи применяли эвакуацию, а также организовывали военно-развозные госпитали – именно они выявили преимущества русской военно-полевой медицины. Надо сказать, что еще до того, как Пастер сделал свои открытия, российские хирурги (И. В. Буяльский, Н. И. Пирогов) вели борьбу с раневой инфекцией. Буяльский для обмывания рук применял антисептический раствор хлорной извести, он считал, что это одно из самых лучших предохранительных средств для хирургов, повивальных бабок, акушеров, врачей и фельдшеров как при операциях, внутренних осмотрах, перевязывании гангренозных, раковидных, венерических и нанесенных бешеными животными ран, и при вскрытии мертвых тел. Н. И. Пирогов же при лечении ран применял йодную настойку, азотнокислое серебро, раствор хлорной извести. Стоит также сказать, что в своей клинике в Петербурге в 1841 г. Н. И. Пирогов выделил специальное отделение, которое предназначалось для больных рожей, пиемией, гангреной и т. д. Делал он это для того, чтобы предупредить развитие внутрибольничной инфекции.

В течение 1880-х гг. появились зачатки асептики. Асептика включала некоторые приемы, которые были выработаны антисептикой (обработку дезинфицирующими средствами операционного поля и рук хирурга, строгую чистоту операционной). Была введена стерилизация инструментов, одежды персонала операционной, перевязочного материала. В 1884 г. отечественный врач Л. О. Гейденрейх доказал, что наиболее совершенным является стерилизация паром при повышенном давлении. Он предложил автоклав. Постепенно химические методы дезинфекции (например, перевязочного материала) сменялись физическими. Нужно сказать, что асептика была результатом трудов хирургов различных стран. В конце 1880-х гг. в России начали применять в ряде клиник асептические методы. Например, Н. В. Склифосовский – в Москве, А. А. Троянов – в Петербурге, а также М. С. Субботин – в Казани и т. д.

Нужно сказать, что введение антисептики, асептики и обезболивания способствовало расцвету хирургии. Благодаря знаниям анатомии хирурги смогли разработать технику операционных подходов, в частности к глубоколежащим органам и тканям. Введение и развитие асептики позволило хирургам оперировать не только на конечностях и поверхности тела, но и проникать в его полости.

В начале 1890-х гг. был введен «сухой» способ операции. Суть этого способа заключалась в том, что хирурги избегали промывания раны антисептическими средствами и стерильным физиологическим раствором. Инструменты Э. Кохера и Ж. Пеана, а также предложение Ф. Эсмарха, дали возможность хирургам оперировать с малой потерей крови и в «сухой ране».

В конце XIX в. начала широко развиваться полостная хирургия, было произведено большое количество операций на брюшной полости. Например: гастроэнтеростомия (Г. Матвеев, Т. Бильрот), пилоротомия (Ж. Пеан), иссечение слепой кишки (Т. Бильрот), гастростомия (Н. В. Склифосовский, А. Нуссбаум), иссечение привратника (Т. Бильрот), частичное иссечение толстой и тонкой кишок. Начались операции на печени, почках. Первые операции холецистотомии были произведены в 1882 и 1884 гг. Достаточно часто проходили операции нефрэктомии.

Одним из важных достижений является то, что начали проводиться операции на периферических нервах (нервный шов, вытяжение нерва), на головном мозге (например, удаление опухолей). Кроме этого, были введены новые перевязочные средства (вата, марлевый бинт, кисея, марля и т. д.).

Местное обезболивание начало свое развитие с применения кокаина. Первым, кто изучил действие кокаина на чувствительные нервы, был петербургский фармаколог А. К. Анреп в 1880 г. Он же был первым, кто стал делать больным подкожные введения кокаина. Ну а с 1884 г. обезболивание кокаином стало применяться в хирургии.

В 1886 г. Л. И. Лушкевич был первым, кто применил областное (регионарное) обезболивание, он описал нарушение проводимости нервов у человека после того, как был введен подкожно кокаин. Л. И. Лушкевич также применил первым проводниковое обезболивание пальца при операции (еще задолго до Оберста). А. В. Орлов указал в 1887 г. на преимущество слабых растворов кокаина. Так, местное обезболивание было достаточно распространено в практике земских врачей.

Надо сказать, что земская медицина в конце XIX – начале XX вв. значительно улучшила медицинскую помощь сельскому населению. Также земская медицина сыграла большую роль в развитии хирургии в России. Так, хирургия – одна из первых медицинских специальностей, потребовавшаяся в земских больницах.

Следует отметить, что хирургическая специальность развивалась не только в университетских клиниках и больницах крупных городов, также она развивалась в уездах, в земских участковых больницах. Там формировались крупные хирурги, которые могли производить достаточно сложные операции.

Применение спинномозговой анестезии и внутривенного наркоза ознаменовало начало XX в.

Во второй половине XIX – начале XX вв. в области хирургии блистали такие хирурги, как А. А. Бобров. И. И. Дьяконов, Н. В. Склифосовский, В. И. Разумовский, Н. А. Вельяминов. Они на самом деле стали в теоретическом и практическом отношениях продолжателями дела Николая Ивановича Пирогова. Они проводили сложные операции, изучали проблемы общей хирургии, создавали новые оперативные методики.

Н. В. Склифосовский (1836–1904) – один из крупнейших российских хирургов, общественный деятель, видный, прогрессивный ученый. Он сделал многое для того, чтобы внедрить в хирургическую практику асептику и антисептику. Он развивал полостную хирургию.

Например, операции на желудке, желчном пузыре, печени, мочевом пузыре, овариотомия. Велики его заслуги в области военно-полевой хирургии. Вклад А. А. Боброва: изобрел аппарат для вливания солевого раствора, разработал новый особый метод оперирования грыж. Кроме того, он организовал санаторий в Алупке для лечения детей с туберкулезом костей и суставов. П. И. Дьяконов, помимо разработки вопросов асептики и антисептики, обезболивания, занимался вопросами пластической хирургии, а также вопросами лечения желчнокаменной болезни.

Хирургия расширяла возможности воздействия на болезненный процесс. Не случайно в конце XIX в. в некоторых клинических специальностях, таких, например, как урология, офтальмология, гинекология, появились, помимо терапевтических методов, – хирургические.

Имела свое развития восстановительная хирургия – пластические операции, протезирование. В хирургии конца XIX – начала XX вв. повысилась эффективность хирургического вмешательства благодаря появлению новых, усложнению старых оперативных методов, а также в результате применения новых сложных инструментов и приборов.

И. М. Сеченов

Иван Михайлович Сеченов (1829–1905) окончил военно-инженерное училище, а после него Московский университет. После этого он преподавал в Московском, Одесском, Петербургском университетах. Из Петербургского университета Сеченов был уволен за свои радикальные материалистические взгляды, продолжал работать в Московском университете на кафедре физиологии. Обозначим основные направления исследовательской деятельности Сеченова:

1) химизм дыхания;

2) физиология нервной системы;

3) физиологические основы психической деятельности.

Так, И. М. Сеченов стал основоположником отечественной физиологии. Был создателем материалистической школы русских физиологов. Эта школа сыграла важную роль не только в развитии психологии, физиологии и медицины в России, но во всем мире.

Однако надо сказать, что Сеченов – фигура мирового масштаба – таковым за рубежом не считается, если говорят о Сеченове, то обязательно вместе с Павловым, который был продолжателем его исследований.

Сеченов впервые стал рассматривать деятельность головного мозга как рефлекторную. До Сеченова же рефлекторными считали только те виды деятельности, которые были связаны со спинным мозгом. И. М. Сеченов установил, что в головном мозге человека (и животных) действуют особые нервные механизмы, оказывающие тормозящее влияние на непроизвольные движения. Такие механизмы Сеченов называл «задерживающими центрами».

В многочисленных опытах был открыт физиологический центр, который находится в средних частях головного мозга. Этот центр получил название «сеченовский центр», а само явление, установленное в этих опытах – «сеченовское торможение».

Надо сказать, что И. М. Сеченов изучал организм человека в единстве с окружающими его условиями. Он говорил: «Всегда и везде жизнь слагается из кооперации двух факторов – определенной, но изменяющейся организации и воздействия извне… Организм без внешней среды, поддерживающей его существование, невозможен, поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него, так как без последней существование организма невозможно». Психическая деятельность должна изучаться научными методами, как и любая другая телесная деятельность, без различного рода ссылок на сверхъестественные причины.

И. М. Сеченов положил начало современному естественнонаучному обоснованию материалистической теории отражения, создав учение о рефлексах головного мозга, распространив понятие «рефлекс» на деятельность высшего отдела нервной системы. Вот некоторые работы И. М. Сеченова.

1. «Кому и как разрабатывать психологию» (1873 г.).

2. «Предметная мысль и действительность» (1882 г.).

3. «Элементы мысли» (1902 г.).

В вышеперечисленных работах Сеченов развивал материалистическое учение, доказывая тем самым формообразование и влияние внешней среды.

И. М. Сеченов занимался также проблемами гигиены труда, подчеркивал первостепенное значение воспитания и внешней среды в формировании личности, подчеркивал роль обучения и трудовых навыков.

Из всех трудов Ивана Михайловича Сеченова особенно выделяется силой философских суждений и глубиной мысли работа «Рефлексы головного мозга».

Физиология Сеченова находилась под сильным влиянием материалистической философии Н. Г. Чернышевского, А. Н. Добролюбова, Д. И. Писарева, которые разделяли диалектические, эволюционные взгляды, также они поддерживали учение Ч. Дарвина, выступал и против вульгарных материалистов и расистов.

И. П. Павлов

Иван Петрович Павлов (1849–1936) – великий русский физиолог. Он стал разработчиком новых принципов физиологического исследования, которое обеспечивало познание организма как единого целого, находящегося в единстве и постоянном взаимодействии с окружающей средой. Также Павлов выступил создателем материалистического учения о высшей нервной деятельности животных и человека.

С 1874 по 1884 гг. – это первый период научной деятельности Павлова. В этот период он занимался преимущественно физиологией сердечно-сосудистой системы. Одна из его работ – «Центробежные нервы сердца», которая была опубликована в 1883 г., – важным вкладом в физиологию. Здесь он показал (впервые!), что на сердце теплокровных животных существуют нервные волокна, которые способны ослаблять и усиливать деятельность сердца.

И. П. Павлов сделал предположение, что усиливающий нерв, который был открыт им, действует на сердце путем изменения обмена веществ в сердечной мышце. В этот же период своей работы Павлов исследовал нервные механизмы, которые регулируют кровяное давление. Надо отметить, что уже в ранних работах И. П. Павлова прослеживается высокое мастерство и новаторство в экспериментах.

В отношении методов исследования целостного организма Павлов был прогрессивным ученым:

1) отказался от традиционных острых опытов;

2) отметил недостатки острого вивисекционного физиологического опыта;

3) разработал и ввел в практику метод хронического эксперимента;

4) разработал метод изучения частных физиологических отправлений на целостном организме в естественных условиях взаимодействия со средой;

5) разработал новые методики, которые позволяли проводить эксперимент на здоровом животном, которое вполне хорошо оправилось от оперативного вмешательства;

6) разработал новые приемы «физиологического мышления»;

7) разработал специальные операции на органах пищеварительного тракта.

Обратимся к знаменитому труду «Лекции о работе главных пищеварительных желез». Здесь он подводит своего рода итоги работ по физиологии пищеварительной системы. Надо также сказать, что именно за этот труд Ивану Петровичу Павлову была присуждена Нобелевская премия в 1904 г.

Обратимся к докладу И. П. Павлова 1909 г., который назывался «Естествознание и мозг». Здесь мы может встретить следующие строки: «Здесь и сейчас я только отстаиваю и утверждаю абсолютное, непререкаемое право естественно-научной мысли проникать всюду и до тех пор, где и покуда она может проявлять свою мощь. А кто знает, где кончается эта возможность…». В этом докладе Павлов показывает, что нет границ для человеческого познания.

И. И. Мечников

Илья Ильич Мечников (1845–1916) сыграл одну из главных ролей в развитии как отечественной, так и мировой микробиологии, иммунологии и эпидемиологии. Исследования Мечникова в этих областях являлись своего рода продолжением и развитием его предшествующих работ в области патологии. И. И. Мечников был выдающимся ученым в различных областях знаний: это и зоология, и эмбриология, и патология, иммунология и т. д. Он явился одним из создателей современной микробиологии, а также основателем сравнительной эволюционной патологии.

Илья Ильич Мечников закончил естественное отделение Харьковского университета в 1864 г., после чего он продолжил обучение и специализацию в Германии и Италии в области эмбриологии. В 1868 г. в Петербургском университете защитил докторскую диссертацию.

После этого получил доцентуру в Новороссийском, а затем в Петербургском университетах. С 1870 по 1882 гг. был профессором кафедры зоологии и сравнительной анатомии Новороссийского университета. В 1886 г. И. И. Мечников и тогда еще молодой врач Н. Ф. Гамалея организовали Пастеровскую антирабическую станцию – это была первая станция в России, а также вторая в мире после аналогичной в Париже у Пастера. Эта станция была организована в Одессе, после этого такие же станции организовали в Петербурге, Москве, Самаре и других городах России. Однако в результате конфликта с властями на антирабической станции и в университете И. И. Мечников оставляет работу и уезжает в Париж по приглашению Л. Пастера. Там он возглавляет одну из лабораторий института, является заместителем Пастера, а после его смерти – директором института. Впоследствии И. И. Мечников был избран почетным членом Петербургской академии наук.

Деятельность И. И. Мечникова можно условно разделить на два периода. Первый период включает в себя время с 1862 по 1882 гг. В это время Мечников – зоолог и по преимуществу эмбриолог. И. И. Мечников разрешил ряд сложнейших проблем эмбриологии. Именно он показал наличие зародышевых листков – общие для животных законы развития животного организма. Мечников установил генетическую связь между развитием беспозвоночных и полостных животных. Опорой для эволюционного учения послужили данные эмбриологии, которые были открыты Мечниковым.

Мечников был активным последователем Ч. Дарвина. Однако это не мешало ему критиковать некоторые аспекты работ Дарвина. Например, некритическое перенесение Дарвином в биологию учения Мальтуса о роли «перенаселения».

К открытиям Мечникова принадлежит открытие внутриклеточного пищеварения. Он открыл его, когда исследовал вопросы происхождения многоклеточных животных. И. И. Мечников показал, что в организме животного, которое имеет пищеварительные органы, имеются клетки, которые способны переваривать пищу, однако не принимают прямого участия в переваривании. Именно работами по внутриклеточному пищеварению заканчивается первый период деятельности Ильи Ильича Мечникова.

Второй период является как бы логическим продолжением первого и основывается на нем. Дело в том, что идеи о внутриклеточном пищеварении были ведущими в работах Мечникова по проблемам патологии во второй период.

В 1883 г. в речи Мечникова «О целебных силах организма» выдвигается ряд положений об активной роли организма в инфекционном процессе, а также о взаимоотношениях макроорганизма и микроорганизма. Впоследствии И. И. Мечников широко развил учение о фагоцитозе, подтвердил его многочисленными исследованиями на разнообразном материале. В 1892 г. в «Лекциях о сравнительной патологии воспаления» Мечникова можно прочитать следующее: «Настоящая сравнительная патология должна обнимать весь животный мир в его целом и изучать его с самой общей биологической точки зрения». Мечников «создал новую теорию воспаления как активной защитной реакции организма против внедряющегося в него болезненного начала, выработанной представителям и животного мира в процессе их исторического развития». И. И. Мечников говорил: «Воспаление в своем целом должно быть рассматриваемо как фагоцитарная реакция организма против раздражающих деятелей; эта реакция выполняется то одними подвижными фагоцитами, то с действием сосудистых фагоцитов или нервной системы».

В 1900 г. вышла книга Мечникова «Невосприимчивость в инфекционных болезнях». Здесь он выступил как основоположник новой науки – иммунологии, а также разработчиком учения об иммунитете. И. И. Мечников показал, что «механизм возникновения и развития инфекционного заболевания зависит не только от микроорганизма, но наряду с микроорганизмом на всех этапах инфекционного процесса – при его возникновении, развитии, течении и сходе – важную роль играет микроорганизм, который не остается безучастным». Мечников рассматривал инфекционный процесс как сложный процесс взаимодействия между патогенным микроорганизмом и микроорганизмом. Также Мечников показал, что возникновение и течение инфекционного процесса в определенной степени зависит от внешней среды, а нервная система также играет определенную роль в защитных функциях организма.

Мечников неоднократно встречал на своем научном пути противников. Например, на его фагоцитарную теорию обрушилась критика со стороны некоторых микробиологов и патологов (главным образом, А. Коха, К. Флюгге и т. д.). Он настойчиво и страстно отстаивал свою правоту около 25 лет, неоднократно доказывая несостоятельность аргументов противников. После долгих лет противостояния теория И. И. Мечникова получила широкое распространение и всеобщее признание, а И. И. Мечников был удостоен Нобелевской премии в 1908 г. Развитие его идей продолжалось в работах Н. Н. Аничкова, Ж. Фишера, Л. Ашофа и т. д.

Помимо всего этого, И. И. Мечников провел большое количество исследований, касающихся частных вопросов медицины. Например, он изучал холеру, возвратный и брюшной тиф, сифилис, детские кишечные болезни, туберкулез.

Вместе с Э. Ру И. И. Мечников произвел экспериментальное заражение обезьяны сифилисом. Это имело большое значение в развитии венерологии.

Что же касается методов, которые использовал Мечников, то это сравнительно-биологический метод, стремление изучать и рассматривать явления органической природы в их связи, взаимо-обусловленности и в противоречивом развитии. Илья Ильич Мечников создал фундаментальную школу микробиологов и эпидемиологов как в самой России, так и за границей. К ученикам Мечникова можно отнести Л. А. Тарасевича, Г. Н. Габричевского, Н. Ф. Гамалея, А. М. Безредку, Д. К. Заболотного, а также первую женщину, ставшую профессором микробиологии, – П. В. Циклинскую и др.

«Характерной чертой передовых русских врачей, особенно ярко проявившейся в области микробиологии и эпидемиологии, является героизм, самоотверженность, готовность жертвовать собой во имя науки». Так, И. И. Мечников принял холерную культуру для того, чтобы доказать специфичность вибриона в этиологии азиатской холеры.

Свои взгляды на медицину, на биологию, на жизнь человека И. И. Мечников изложил в книгах «Этюды о природе человека» (1903 г.), «Этюды оптимизма» (1907 г.). Как и в ранних произведениях, здесь Мечников обосновал идею «ортобиоза» – «развития человека с целью достижения долгой и активной старости, приводящей к наслаждению жизнью и, так сказать, к естественной смерти».

Гигиена получила свое развитие в Росси практически одновременно с развитием ее в Германии. Вместе с Германией Россия явилась одной из первых стран, в которой были созданы самостоятельные кафедры гигиены. Создание этих кафедр было предусмотрено университетским уставом 1863 г. В 1865 г. Петербургская медико-хирургическая академия, а также медицинские факультеты Казанского и Киевского университетов приняли решение о создании кафедр гигиены в этих университетах. В 1871 г. в Киеве и Петербурге на этих кафедрах началось преподавание. Создание кафедр гигиены в университетах значительно повлияло на дальнейшее развитие гигиены как науки в России. Также этому способствовали следующие условия: бурное развитие промышленности (особенно в 90-х гг. XIX – начале XX вв.), увеличение населения, главным образом в городах, различные достижения в области естествознания. Последние давали возможность точно определить какие-либо гигиенические выражения, а также позволяли исследовать различными качественными и количественными методами естественные науки. Постоянно затрагивался вопрос об улучшении общественного быта в гигиеническом отношении, предупреждении различного рода заразных болезней. Особые черты развитию гигиены в России во второй половине XIX в. придавали общественные движения, поражение в Крымской войне, нарастание революционного подъема (особенно после поражения в Крымской войне), тяжелые санитарно-бытовые условия русского крестьянства. Вопросам гигиены в это время придавалось огромное значение, даже со стороны передовых представителей русской интеллигенции, которые никак не соприкасались с медицинской наукой (например, Д. И. Писарев).

Русские гигиенисты были тесно связаны в своей работе с химиками, физиологами, а также другими представителями естествознания. Некоторые из гигиенистов тесно сотрудничали даже с различными лечащими врачами-клиницистами, а также с практическими санитарными работниками на местах, в городах, земствах. В 1882 г. В. В. Светловский писал, что «…гигиена как наука должна перестать заниматься изображением какой-то идеальной, нормальной жизни, которая ни для кого и нигде не существует, а обязана посвятить себя исследованию тех санитарных условий быта, которые существуют в реальности. Вопросы санитарные, как известно, тесно связаны с вопросами экономическими или, вообще говоря, с вопросами социальной науки».

Новое понимание гигиены как науки, которое было отлично от западноевропейского понимания, создали крупнейшие гигиенисты второй половины XIX в.: Ф. Ф. Эрисман и А. П. Доброславин. При этом отечественная гигиена имела общественный характер.

Ф. Ф. Эрисман

Федор Федорович Эрисман (1842–1915) – один из крупнейших гигиенистов второй половины XIX в. Сам он швейцарец по происхождению. Он окончил медицинский факультет Цюрихского университета. После окончания университета Ф. Ф. Эрисман проходил специализацию у офтальмолога Ф. Горнера, после чего защитил диссертацию, которая носила название «Об эмболиях» преимущественно табачного и алкогольного происхождения. Ф. Ф. Эрисман увлекся революционно-демократическими идеями русских студенток, которые проходили обучение в Швейцарии (дело в том, что в России женщин на медицинские факультеты еще не допускали) и в 1869 г. приехал в Россию. Здесь первое время он работал в Петербурге окулистом. Проводил многочисленные исследования зрения у школьников, выявлял закономерности влияния школьных условий на развитие зрения детей. Результаты этих исследований были опубликованы в работе «Влияние школ на происхождение близорукости». Он предложил особую школьную парту, которая до настоящего времени широко известна как парта Эрисмана. Кроме этого, Ф. Ф. Эрисман проводил обследования жилищных условий ночлежных домов, квартир подвальных этажей. В 1871 г. вышли статьи «Ночлежные дома Вяземского», «О подвальных жилищах в Петербурге». В этих статьях Ф. Ф. Эрисман писал об антисанитарных условиях жизни, а также приводил факты вымогательства домовладельцев. Реакция на эти статьи оказалась довольно-таки удивительной – князь Вяземский был осужден. Однако Эрисман понимал, что ему не хватает подготовки в области гигиены. И тогда, он изучил методы гигиенических обследований у К. Фойта и М. Петтенкофера. В эти годы князь публикует множество статей по гигиене, а также различного рода пособия. В этих работах Ф. Ф. Эрисман четко определял ближайшую цель гигиены. Она заключалась в том, чтобы исследовать влияние на человека различных явлений природы, которые действуют на него непрерывно, а далее изучить влияние искусственной обстановки, в которой живет человек, а также найти такие средства, которые бы позволили смягчить действие всех неблагоприятных факторов на организм человека, которые действуют со стороны общества и природы. В 1879 г. Ф. Ф. Эрисман переезжает в Москву. Сначала он работал в санитарной организации Московского губернского земства, затем в Московской городской санитарной организации. С 1882 по 1896 гг. Ф. Ф. Эрисман был профессором гигиены в Московском университете на медицинском факультете. Ф. Ф. Эрисман, Е. М. Дементьев, А. В. Погожев проводили обширные санитарные обследования фабрик. Так, они провели санитарное обследование 1080 фабрик Московской губернии с количеством человек более 114 тыс. В этих исследованиях были изучены следующие показатели:

1) продолжительность рабочего дня;

2) заработная плата;

3) жилищные условия;

4) питание;

5) условия быта рабочих, а также их семей;

6) состав рабочих.

В результате проверок Ф. Ф. Эрисман писал: «Плохое санитарное состояние, в котором находится фабричное население в настоящее время, не безусловно связано с промышленным трудом, а зависит лишь от тех неблагоприятных условий, в которые современная цивилизация поставила этот труд, вполне предоставляя его безграничной эксплуатации со стороны алчных и корыстных предпринимателей… Вовсе не промышленность сама по себе, как бы в силу закона природы, подрывает народное здоровье и обусловливает высокие цифры смертности, а во всем виноваты те невыгодные экономические условия, в которые поставлены рабочие современным способом производства». Обследование фабрик дало много материала, который занял в печатном виде 19 томов и обрисовывал положение рабочих в России. По этим материалам врачом Е. М. Дементьевым была написана книга «Фабрика, что она дает населению и что она у него берет». Все это имело огромное общественно-политическое значение. Например, сведения, полученные в процессе обследования фабрик Ф. Ф. Эрисманом, использовались в первых русских рабочих марксистских кружках в целях пропаганды.

Ф. Ф. Эрисман писал о целях, задачах и сущности гигиены: «Пользу могут принести только мероприятия, улучшающие санитарные условия целых групп населения или всего народонаселения… Здоровье отдельной личности представляет собой лишь часть общественного здоровья… В природе человека не заключается никаких оснований к тому, чтобы признать болезнь человека неотвратимой роковой необходимостью… Человеческая смертность находится в теснейшей связи с несовершенством нашего жизненного строя».

Кроме того, Эрисман указывал на то, что предложения комиссии по вопросу смертности в России, которая возглавлялась С. П. Боткиным, были не совсем полными. Он говорил: «Нищета – наиболее генеральное бедствие русского народа, и как ни важны те или иные санитарные влияния на здоровье нашего населения, но они весьма часто подавляются влиянием еще более мощного экономического фактора».

Ф. Ф. Эрисман стоял на позициях тесной связи научной гигиены и практической санитарной деятельности. Он считал, что нельзя противопоставлять гигиену научную (экспериментальную) и гигиену общественную. Он говорил: «Лишите гигиену ее общественного характера и вы нанесете ей смертельный удар, превратите ее в труп, оживить который вам никоим образом не удастся.

Заявите, что гигиена не есть наука об общественном здоровье и что она должна заниматься лишь разработкой частных вопросов в стенах лаборатории, – и перед вами останется призрак науки, ради которого и трудиться не стоит». Так, практика санитарного дела впоследствии подтвердила точку зрения Ф. Ф. Эрисмана.

Знание для врача методов гигиенических исследований, безусловно, полезно и нужно, однако эти методы должны отталкиваться от самого объекта изучения гигиены как медицинской науки – живого человека.

В 1896 г. в связи со студенческими беспорядками Ф. Ф. Эрисмана уволили из Московского университета, и он был вынужден уехать на родину в Швейцарию. Он все-таки продолжал издавать свои труды в России. Впоследствии на различных съездах и в печати Ф. Ф. Эрисман неоднократно подчеркивал преимущество русской общественной санитарии и общественных традиций русских врачей по сравнению с врачами других стран. Правильно заметил Н. А. Семашко, что «… многие из положений, которые он (Ф. Ф. Эрисман) отстаивал при жизни, не потеряли своего значения и в настоящее время».

А. П. Доброславин

Алексей Петрович Доброславин (1842–1889) – еще один крупный ученый в области гигиены. В 1865 г. он окончил Петербургскую медико-хирургическую академию. В 1869 г. Алексей Петрович Доброславин защитил докторскую диссертацию. После этого он изучал, как обстоят дела с гигиеной за рубежом в Париже и Мюнхене у М. Петенкофера у достаточно известных гигиенистов, таких, например, как М. Петтенкофер. А с 1870 г. и до конца своей жизни был профессором гигиены в Медико-хирургической (впоследствии она стала Военно-медицинской) академии. Он первым в России составил оригинальные учебники по гигиене. Эти учебники были основаны на экспериментальных исследованиях. Надо отметить такой фундаментальный труд, как «Гигиена, курс общественного здравоохранения» (1889 г.), а также «Курс военной гигиены с практическими упражнениями в оной» (1884 г.), «Очерк санитарной деятельности» (1874 г.), учебник «Военная гигиена» (1885 г.). Он был основателем и редактором журнала «Здоровье», а также одним из инициаторов организации «Русское общество охраны народного здоровья». А. П. Доброславин овладевал новыми методиками гигиенических исследований, широко применял их.

Он правильно оценил положительные стороны экспериментальной гигиены. Исходя из естественно-научных предпосылок (кстати, современные гигиенисты Западной Европы исходили из тех же предпосылок), из успехов физиологии, физики, химии А. П. Доброславин предавал гигиене прежде всего общественный характер.

Он говорил, что «гигиена дает свои советы и предписания общине, целым группам народонаселения. Таким образом, помощь, оказываемая гигиеной, имеет общественный характер. Нет возможности устранить болезнетворные влияния внешней среды, не действуя сразу на целое народонаселение».

Нужно сказать, что А. П. Доброславин вел педагогическую деятельность. Однако, кроме педагогической деятельности, он сам организовывал исследования в области гигиены питания, школьной гигиены, коммунальной гигиены, военной. А. П. Доброславин много времени уделял вопросам охраны здоровья больших групп населения – малообеспеченных слоев населения, крестьянства.

Он изучал продукты питания, которые составляли основную пищу для этих групп населения (кислая капуста, квас, грибы, каша из круп и т. д.). Доброславин проводил исследования по оздоровлению мест, которые населяют люди. Эти исследования заключались в обследовании водоснабжения, канализации и т. д. А. П. Доброславин неоднократно участвовал в противоэпидемических мероприятиях, усовершенствовал дезинфекционную аппаратуру.

Нужно отметить, что А. П. Доброславин считал, что лечебная медицина должна быть разделена на гигиену. Однако это мнение было ошибочно. Даже существовало некоторое противостояние между взглядами А. П. Доброславина и Ф. Ф. Эрисмана.

Во второй половине XIX в. в России видным педиатром был Нил Федорович Филатов (1847–1903). Он был последователем Захарьина. Филатов закончил медицинский факультет Московского университета, а в 1876 г. защитил докторскую диссертацию, тема которой была «Об отношении бронхита к острой катаральной пневмонии». Надо отметить тонкую наблюдательность этого врача.

Он был хорошим клиницистом, который описал ряд неизвестных до него болезней. За 25 лет он описал железистую лихорадку, скарлатинозную краснуху, скрытую форму малярии, также он изучал детские острые инфекции, такие как ветряная оспа, корь, скарлатина, дифтерия. Кроме всего этого, Н. Ф. Филатов был талантливым педагогом.

Он написал ряд крупных руководств, касающихся заболеваний в детском возрасте. Широкое распространение получили следующие работы Филатова: «Клинические лекции» (1881–1902 гг.), «Лекции об острых инфекционных болезнях» (1885 г.), «Учебник детских болезней» (1893–1902 гг.), «Семиотика и диагностика детских болезней» (1890 г.). На этих учебных пособиях воспитывалось не одно поколение врачей.

В книге, посвященной двухсотлетию медицинского факультета МГУ, отмечено, что «Н. Ф. Филатов является самым крупным в России представителем учения о детских болезнях, создателем русской педиатрической школы, обогатившим педиатрию оригинальными руководствами и многочисленными научными трудами». Среди учеников Н. Ф. Филатова особенную известность получили Г. Н. Сперанский, В. М. Молчанов.

Также необходимо отметить Николая Петровича Гундобина (1860–1908). Он развивал идеи С. Ф. Хотовицкого. Н. П. Гундобин достаточно глубоко изучил возрастные особенности ребенка применительно к целям клиники детского возраста. Под руководством Гундобина в 1906 г. вышла книга «Особенности детского возраста. Основные факты к изучению детских болезней».

Развитие патологической анатомии в России происходило непосредственно в связи с клиниками. Регулярно проводились вскрытия трупов умерших в госпиталях. Вскрытия в России начали проводить официально и регулярно еще в первой половине XVIII в. – это раньше, чем в других странах. В Московской медико-хирургической академии, Московском университете, Петербургской медико-хирургической академии преподавание патологической анатомии велось анатомами в курсе нормальной анатомии, а также клиницистами в курсах патологии и терапии. Надо отметить то, что русские врачи понимали большое значение патологической анатомии для клиники. И. В. Буяльский, И. Е. Дядьковский, Г. И. Сокольский, Н. И. Пирогов начали чтение специального курса лекций, которые были посвящены проблемам патологической анатомии. Чтение этих лекций происходило еще до создания специальных кафедр патологической анатомии.

Первым профессором патологической анатомии в московском университете стал А. И. Полунин (1820–1888). В своих работах А. И. Полунин отмечал значение нервной системы в различных патологических процессах, которые происходят в организме. Полунин критиковал целлюлярную теорию Вирхова, гуморальное учение Рокитанского. Он считал, что для организма человека одинаково большое значение имеют и твердые части, и соки, а также был уверен, что изменения, которые происходят в чем-то одном (твердой части или соке), влекут за собой изменения в другом. После того как Полунин возвратился из поездки по Западной Европе в 1845 г., он отмечал, что в некоторых странах (например, в Германии) клинические врачи уделяли недостаточное внимание патологической анатомии. А. И. Полунин писал: «Учащиеся не имеют права присутствовать при вскрытиях всех умерших в Charite. Самые вскрытия производятся большей частью небрежно, поверхностно. Вообще нельзя не упрекнуть клинических преподавателей берлинских в неизвинительном небрежении к патологической анатомии».

В Петербургской медико-хирургической академии в 1859 г. была организована самостоятельная кафедра патологической анатомии.

В Петербурге видным патологоанатомом был М. М. Руднев (1837–1878). Микроскоп стал для студентов академии чуть ли не повседневным прибором исследования – это заслуга М. М. Руднева. Он неоднократно отмечал большое значение патологической анатомии для клинических дисциплин, а также говорил о том, что студентам необходимо привить практические навыки. М. М. Руднев придавал большое значение нервной системе в патологических процессах. Руднев пользовался экспериментальными методами в своих исследованиях, которые он проводил в различных областях патологической анатомии. Он, так же как и Полунин, критиковал учение Вирхова: «Неверно, что вся сущность болезненных расстройств приписывалась изменению клеточных элементов, ибо болезни могут состоять в изменении как плотных, так и жидких частей тела».

В России в середине XIX в. глубокие социальные и экономические процессы стали причиной возникновения и развития во второй половине XIX в. земской медицины. Общественное и экономическое развитие страны привело к отмене крепостного права, это стимулировало развитие капиталистического способа производства.

В результате того, что капиталистические отношения начали усиливаться, потребности городского и сельского населения возросли практически во всех сферах человеческой жизни, в том числе и в сфере медицинского обслуживания. Дело в том, что даже небольшой рост потребностей в медицинской помощи сельского населения не мог быть обеспечен теми формами, которые существовали в период до образования земской медицины. Ситуация требовала организации новых форм медицинской помощи сельскому населению.

Земства приняли небольшое количество медицинских учреждений (в основном это были больницы в губернских и уездных городах) от Приказа общественного призрения. Когда были введены земства, медицинская деятельность не входила в их обязательную деятельность. На развитие реформы земской медицины повлияли эпидемии. Это вынудило земства приглашать врачей. Основные звенья земской медицины конца XIX в.:

1) сельская участковая больница;

2) уездный и губернский санитарный врач (бюро);

3) уездный и губернский съезд земских врачей.

Земская медицина разработала оригинальную форму здравоохранения для сельского населения: сельский врачебный участок с бесплатной (в наиболее богатых губерниях) медицинской помощью и сеть приближенных к населению медико-санитарных учреждений (земские больницы, фельдшерские и акушерские пункты, амбулатории, санитарная организация и т. д.).

Надо сказать, что с самого начала в основном молодые врачи шли на работу в земства. Это происходило под влиянием народнических идей – стремления служить народу. Именно в этот период и складывался тип земского врача в морально-общественном отношении. Образы земских врачей получили отражение в различных литературных произведениях (например, в сочинениях Антона Павловича Чехова, который хорошо, не понаслышке знал специфику и условия работы земских врачей), в воспоминаниях современников. Прогрессивные земские врачи занимались не только лечением больных крестьян, но также вели работу по улучшению условий жизни населения.

Если сравнивать земскую медицину и предшествующую ей медицину Приказа общественного призрения, то можно совершенно определенно сказать, что земская медицина сыграла прогрессивную роль в развитии медицинского обеспечения жителей сельской местности. Медицинская помощь посредством земской медицины осуществлялась в 34 губерниях. Земская медицина – крупный шаг вперед, новое оригинальное явление не только в России, но и во всем мире. Такой способ организации здравоохранения сельского населения был единственным в истории примером организованной медицинской помощи в условиях капитализма сельским жителям.

В 1939 г. гигиеническая комиссия Лиги Наций после проведенных исследований рекомендовала устроить в различных странах систему организации медицинской помощи сельским жителям. По описанию эта система чуть ли не дословно повторила основные черты российской земской медицины. Передовые гигиенисты всех капиталистических стран не могли к 1938 г. предложить в условиях капитализма ничего лучше, чем рекомендовать основные положения земской медицины. Так, в 1947 г. Н. А. Семашко писал: «Таким образом, участковый принцип, впервые примененный в нашей стране земской медициной еще в дореволюционное время, должен был получить международное признание».

Более того, советское здравоохранение продолжило начинания земской медицины, улучшив применение этой формы организации здравоохранения. Ряд традиций прогрессивных земских врачей были взяты советскими врачами на вооружение.

Помимо оказания медицинской лечебной и санитарной помощи населению, прогрессивные врачи земской медицины проводили ряд исследований, давали санитарные описания местностей, а также изучали заболеваемость населения.

Земские врачи обследовали жизнь крестьян, их быт, труд. Кроме крестьян, земские врачи изучали и описывали жизнь, быт, условия труда кустарей, рабочих на фабриках, которые были расположены в сельской местности, сельскохозяйственных батраков в южных губерниях.

Земская медицина оказала также влияние на развитие некоторых клинических дисциплин, например, таких как акушерство, хирургия. Прогрессивные ученые врачи неоднократно помогали земским врачам в улучшении знаний и специализации и т. д. Среди передовых врачей, помогавших земским медикам, можно назвать хирургов Н. В. Склифосовского, П. И. Дьяконова, акушера-гинеколога В. Ф. Снегирева и др. Они прислушивались к запросам земских врачей, отвечая на них.

Большую роль в развитии медицинской науки сыграла земская санитарная статистика. Многочисленные работы земских санитарных статистов касались демографии, заболеваемости и физического развития населения, вопросов санитарного состояния отдельных местностей, условий труда фабрично-заводских и сельскохозяйственных рабочих, кустарей и т. д. Исследования заболеваемости и детской смертности имели очень важное значение. Кстати сказать, именно земская санитарная статистика первой начала изучать заболеваемость.

Высокую оценку работам земских врачей (в частности, посвященным изучению сельскохозяйственного труда и статистическим исследованиям) дал В. И. Ленин.

Земской медицине были присущи черты отечественной медицины – профилактическая, санитарно-гигиеническая направленность. Деятельность видных земских врачей характеризовала общественно-санитарную деятельность. В трудах многих представителей земской медицины были широко распространены передовые идеи профилактики.

Но нужно сказать, что профилактика в понимании земской медицины отличалась от понятия профилактики в советском понимании. Земская медицина имела половинчатый характер. Многие земские врачи оставались мелкобуржуазными «культурниками», находясь под влиянием народнической идеологии.

Необходимо обратиться к статье 3. П. Соловьева (он подробно охарактеризовал земскую медицину) «Пятидесятилетие земской медицины» (1914 г.). Здесь Соловьев указывал, что путь раз-вития земской медицины был нелегким, сопровождался многочисленными препонами, представлял собой «вечную войну в совершенно мирном деле», где «всюду каждый шаг вперед оплачен ценой долгих усилий, похожих на какую-то осаду», а также, что «зигзагами прокладывала себе дорогу земская медицина». Закончил свою статью 3. П. Соловьев следующими словами: «Здание земской медицины, в каждом камне которого чувствуется затраченная энергия его строителей – земских медицинских работников, стоит недостроенное и ждет настоящего хозяина, который завершит его достойным образом, пользуясь опытом строителя, привлекая все живые творческие силы».

Страница 1 из 5

Характерная черта развития медицины России в первой половине XIX в. - строительство крупных больниц, часто на благотворительные средства, а также появление специализированных лечебных заведений и клиник. Так, в Москве в 1802 г. начала действовать Голицынская больница. К 1806 г. относится открытие Мариинской больницы (С.-Петербург) для лечения неимущего населения, где в 1819 г. было организовано глазное отделение.

Образцовым лечебным учреждением в Москве являлся Странноприимный дом графа Н.П. Шереметева (1810). Его больница стала клинической базой московского отделения Медико-хирургической академии. В начале века на городские средства началось строительство 1-й Градской и Ново-Екатерининской больниц. В 1834 г. в Санкт-Петербурге была открыта первая в России детская больница. Появление специализированных детских лечебных учреждений способствовало выделению педиатрии в самостоятельную медицинскую дисциплину.

Два центра медицинской науки

В начале столетия в России сложилось два главных центра медицинской науки и формирования медицинских кадров - Петербургская медико-хирургическая академия и медицинский факультет Московского университета .

В Медико-хирургической академии получили развитие такие направления, как хирургия, анатомия, топографическая анатомия. В ее стенах сформировалась первая русская анатомическая школа, создателем которой являлся П.А. Загорский (1764-1846), и первая русская хирургическая школа И.Ф. Буша (1771-1843).

Профессора Московского университета занимались преимущественно вопросами общей патологии, терапии, физиологии.

Виднейшими представителями русской медицинской науки первой половины XIX в. были профессора медицинского факультета Московского университета М.Я. Мудров (1776-1831) и профессор кафедры анатомии, физиологии, судебной медицины Е.О. Мухин (1766-1850).

В результате учреждения медицинских факультетов при университетах в Дерпте (1802), Вильне (1803), Казани (1804), Харькове (1805), Киеве (1841) значительно расширилась сеть высших учебных медицинских заведений.

Особенно большую роль в развитии медицинского образования сыграла Медико-хирургическая академия в Петербурге, ставшая с самого начала своего существования школой для подготовки высококвалифицированных кадров. Питомцы академии выделялись среди других врачей лучшей подготовкой, особенно в хирургии.

В 1808 г. была открыта Московская медико-хирургическая академия. К моменту слияния ее в 1845 г. с медицинским факультетом Московского университета она выпустила более 2 тыс. врачей и сотни фармацевтов.

В 1802-1803 гг. в России было 1625 врачей при наличии 1893 штатных мест. Около половины врачей работали в военном и морском ведомствах .

Парижская школа Ж. Н. Корвизара (Р. Лаэннек, Г. Дюпюитрен, Ж. Б. Буйо и др.) и ее роль в развитии методов непосредственного обследования больного и клинико-анатомического направления в медицине, а также в формировании научных основ кардиологии, пульмонологии и фтизиатрии. Ф. Бруссе и его доктрина физиологической медицины; смена онтологических представлений о болезни локалистическим подходом. Лондонский врач Р. Брайт-основоположник нефрологии. Й. Шкода и так называемая новая венская школа; о «терапевтическом нигилизме». И. Л. Шёнлейн и начало научной клиники в Германии. Достижения эмпирической медицины (в деятельности К. Гуфеланда, А. Труссо и др.). Начало революционных преобразований в хирургии: зарождение антисептики и наркоза, топографической анатомии и оперативной хирургии, клинико-анатомического и клинико-экспериментального направлений в хирургии (И. Земмельвейс, У. Мортон, Н. И. Пирогов и др.). Создание основ военно-полевой хирургии (Д. Ларрей и др.) и хирургии сосудов (Э. Купер и др.). Начало формирования научной психиатрии (Ж. Эскироль, В. Гризингер). Клиническая медицина на повороте к естественно-научному пути дальнейшего развития (середина 19-го века).

История клинической медицины в Европе раскрывается, в частности, и в географии медицинских столиц. В эпоху Возрождения законодателями врачебного мышления были университеты Италии, страны самой высокой и передовой культуры того времени, и прежде всего знаменитый университет в Падуе, на севере Италии, куда съезжались молодые таланты из разных стран - Франции, Англии, Польши и др. (среди них были А. Везалий, У. Гильберт, У. Гарвей, Н. Коперник). В 17-м веке, когда ведущие центры торговли, мореплавания, нарождающейся промышленности, а соответственно и формирующейся науки Нового времени постепенно перемещаются на север, прежде всего в Голландию, страну первой победившей революции в Европе, медицинской Меккой становится (со второй половины 17-го века) Лейденский университет, с которым связана деятельность таких основополагающих в истории клинической медицины фигур, как Ф. де ле Боэ (Сильвиус) и Г. Бургаве. Во второй половине 18-го века Вена - один из ведущих политических и культурных центров Европы - оказывается местом революционных перемен в высшем медицинском образовании: ученики Бургаве Г. Ван Свитен и А. де Гаен, а затем И. П. Франк возглавили реформу, в результате которой в Венском университете началось клиническое преподавание и на этой основе - университетская (а не последипломная, как до того) подготовка практикующего врача; учиться медицине теперь уже едут со всех концов Европы сюда. Другой важнейший центр клинической медицины сформировался в Великобритании (Лондон и университеты Шотландии, где были крепки связи с протестантской Голландией). Об этих фактах исторической географии мы уже упоминали на прошлых лекциях.

В первой половине 19-го века (в период, который является предметом нашего рассмотрения сегодня) роль такой медицинской Мекки переходит к Парижу. Условия для этого были созданы событиями политической истории: войны и реформы (в полной мере коснувшиеся науки и образования) революционной и наполеоновской Франции, взбудоражив Европу и перекроив всю ее карту, выдвинули Париж на авансцену политической, культурной и научной жизни, а Сорбонна как носитель и оплот схоластического знания перестала существовать - Парижский университет был воссоздан на принципиально иных началах. В реализации этих благоприятных для медицины условий выдающуюся роль сыграла деятельность Ж. Н. Корвизара. «Вокруг него теснилось уже более 300 учеников, когда в 1799 г. был торжественно открыт... теперешний амфитеатр Шарите. Начиная с этого момента, медицинское образование сделало неслыханный дотоле прогресс... Дюпюитрен... говорил о нем: „Когда он в своих рассуждениях возвышается до обобщений, кажется, что его устами говорит сам Бог медицины"», - так характеризовал Корвизара, основателя первой французской школы клиницистов, самый известный парижский врач конца 19-го века П. К. Э. Потен1.

Жан Никола Корвизар (1755-1821) был помощником профессора практической медицины Д. де Рошфора, который в 70-80-х годах 18-го века предпринял первую попытку ввести в Парижском университете клиническое преподавание, - мы об этом упоминали на прошлой лекции. С 1797 г. Корвизар - профессор основанной по его инициативе кафедры внутренних болезней в Коллеж де Франс - самом престижном центре подготовки специалистов высшей квалификации, в частности, в области медицины. С 1799 г. он читал лекции в аудитории больницы Шарите: здесь в течение двух десятилетий формировалась его клиническая школа; в истории клиники внутренних болезней равных ей нет; среди его многочисленных учеников Р. Лаэннек и Г. Дюпюитрен, Г. Л. Бейль и Ж. Б. Буйо. С 1807 г. он занимал должность лейб-медика императора Наполеона Бонапарта; рассказывают, что еще в 1801 г. после первой же беседы с ним Наполеон заявил: «Я не верю в медицину, но я верю Корвизару». В 1811 г. он был избран в Академию наук. Мало кто из врачей всех стран и всех времен может претендовать на такое же почетное место реформатора клинической медицины, какое Корвизар занимает по общему признанию и клиницистов, и историков медицины. Рассмотрим основания этой заслуженной славы.

Какой подошла медицина к началу 19-го века? И в 17-м, и в 18-м веке, как мы уже знаем, она продвигалась вперед эмпирическим путем, и все ее успехи достигнуты на фундаменте «научной эмпирии». Если же, забегая вперед, спросить себя, какой была медицина в канун 20-го века, то мы должны уже признать ее утвердившейся самостоятельной областью естественно-научного знания. Действительно, выяснение как этиологии («бактериальная эра») и патогенеза (экспериментальная патология, моделирование болезни) многих болезней, так и локализации патологического процесса, появление новых, так называемых объективных, методов обследования больного, секционный контроль клинической диагностики, возможность реально опираться на достижения химии, физики, техники - все это способствовало разработке теперь уже научных нозологических классификаций болезней, научной диагностике и терапии. Конечно, медицина тогда была еще в начале естественно-научного пути своего развития, но важно, что этот путь был уже выбран и признан единственно перспективным. Таким образом, в истории медицины 19-й век - это время создания научного теоретического фундамента клиники и постепенного перехода от эмпирии на естественно-научный путь развития клинической медицины.

Выдающийся врач, восхищавший современников наблюдательностью, интуицией, памятью, Корвизар оставался еще в рамках эмпирического направления развития медицины, но он разделял методологию «опытных наук» Нового времени, следил за их достижениями и стремился повернуть медицину с пути интуитивных догадок (врачебного искусства) на путь естественно-научного знания (медицины как науки). Достижению этой цели должны были служить прежде всего систематические клинико-морфологические сопоставления. Это направление деятельности Корвизара получило развитие в трудах его учеников: недаром Дюпюитрена и Лаэннека (о которых речь впереди) наряду с К. Рокитанским и Р. Вирховом включают в число основоположников патологической анатомии как ведущей естественно-научной основы клинической медицины; недаром именно Бейль описал милиарный бугорок - основной морфологический элемент туберкулеза, а в 1810 г. опубликовал классическую работу клинико-анатомического характера о легочной чахотке. В становлении клинико-морфологического направления - первая историческая заслуга Корвизара, создателя научной школы.

Справедливости ради следует отметить, что становлением этого направления мы обязаны не только Корвизару: и он сам, и его ближайшие ученики (Бейль, Дюпюитрен, Лаэннек) испытали сильное влияние плодотворных для анатомии, физиологии и патологии идей М. Биша. Мари Франсуа Ксавье Биша (1771-1802), любимый ученик выдающегося хирурга П. Ж. Дезо, читал в Париже курсы анатомии и физиологии; один из основоположников патологической анатомии и гистологии, он, не прибегая к помощи несовершенного тогда микроскопа, создал первую классификацию тканей; в трудах «Трактат о мембранах и оболочках» (1800) и «Общая анатомия в приложении к физиологии и медицине» (1801) описал их морфологические признаки и физиологические свойства. Он показал, что патологический процесс поражает не орган в целом, а его ткани. Естествоиспытатель Биша в своих анатомо-физиологических исследованиях опирался на опережающий опыт химии в лице А. Лавуазье: «У химии есть свои простые тела, которые образуют с помощью различных сочетаний сложные тела... Так же точно у анатомии есть простые ткани, которые... своими сочетаниями образуют органы». При этом он подходил к исследуемым проблемам с позиций клинициста. «Глаз Биша - это глаз клинициста», - справедливо утверждал М. Фуко. В расцвете творческих сил он, еще более молодым, чем Лаэннек, погиб от туберкулеза, которому способствовало сильное переутомление. В связи с его смертью Корвизар писал Наполеону: «Никто не сделал так много и так хорошо за такое короткое время».

Но вернемся теперь к Корвизару. Другая, не менее важная его заслуга состоит в том, что именно ему и его клинической школе мы обязаны введением в диагностику важнейших объективных методов непосредственного обследования больного - перкуссии и аускультации. Мы говорили с вами о трагической судьбе венского врача Л. Ауэнбруггера, который еще в 18-м веке изобрел перкуссию, - для врачебной практики его открытие осталось невостребованным. Корвизар не имел непосредственных связей с клинической школой, созданной в Вене Г. Ван-Свитеном и А. де Гаеном, но у нас есть авторитетное свидетельство, что в числе его любимых авторов был видный представитель этой школы М. Штолль1, который и натолкнул его на открытие Ауэнбруггера, - об этом говорил студентам крупнейший французский терапевт середины 19-го века А. Труссо2.

Свой перевод труда Ауэнбруггера на французский язык Корвизар сопроводил комментариями, основанными на собственном многолетнем опыте проверочных испытаний (объем комментариев втрое превосходил небольшой объем оригинала), издал его в 1808 г. (за год до смерти так и не узнавшего об этом событии несчастного автора открытия) и ввел новый метод во врачебную практику. Распространению метода способствовало изобретение плессиметра его учеником П. А. Пьорри (1828), позволившее проводить топографическую перкуссию органов (в истории клинической медицины Пьорри известен также тем, что предложил термины «пиемия», «септицемия», «уремия»). Применение Корвизаром непосредственного выслушивания сердца натолкнуло его ученика Лаэннека на разработку метода аускультации.

Третья историческая заслуга Корвизара в том, что он заложил первые основы семиотики болезней сердца. Пользуясь данными расспроса, осмотра, ощупывания и выстукивания, он описал в лекциях о болезнях сердца (1806; представляют собой наиболее полное руководство, отразившее представления клиницистов первой четверти 19-го века в области сердечно-сосудистой патологии) дифференциальные признаки левожелудочковой (цианоз, одышка) и правожелудочковой (расширение вен, слабость и неправильность пульса и т. д.) сердечной недостаточности, указал на значение пресистолического дрожания грудной клетки как признака митрального стеноза (Лаэннек назвал его симптомом «кошачьего мурлыканья»). Он подробно описал перикардиты, клапанные пороки сердца, упомянул врожденную «синюю болезнь» вследствие патологического сообщения между правыми и левыми отделами сердца, а также незаращение боталлова протока. Вслед за классической работой У. Гарвея о кровообращении труды Корвизара и его школы легли вторым краеугольным камнем в фундамент будущей кардиологии.

Один из основоположников клинической медицины в СССР и очень интересный историк медицины Д. Д. Плетнев, о котором мы обязательно будем говорить на соответствующей лекции, писал в журнале «Клиническая медицина» (1927): «Корвизар не любил необоснованных теорий и рассуждений и все свои заключения строил на фактах...» Подтверждая эту мысль, он цитировал Корвизара, ясно видевшего вред, который приносят врачебной практике многочисленные умозрительные медицинские «системы»: «Я считаю, что... виноваты врачи, со времени эпохи Возрождения занимавшиеся главным образом рассуждениями и пренебрегавшие данными анатомии в соединении с физиологией. Благодаря этому произошла огромная ошибка - пренебрежение вскрытиями и отсюда нередкое смешение причин со следствиями, смешение одних болезней с другими»1. Влияние Корвизара и его школы не ограничилось национальными рамками: оно существенно сказалось на развитии европейской медицины в целом.

Реформа высшего медицинского образования в Австрии во второй половине 18-го века имела далеко идущие последствия для постановки лечебного дела и развития клинической медицины в Европе; к концу 18-го века эффективность университетской подготовки врачей на основе практического обучения студентов у постели больного получила окончательное признание; с начала 19-го века клиническое преподавание уверенно пробивало себе дорогу в университетах Германии, во Франции, а затем и в других странах Европы1. Тогда же в клиническую практику стали входить методы перкуссии и аускультации, патолого-анатомический контроль врачебной диагностики; мы обязаны этим в первую очередь клинической школе Корвизара, поэтому есть основания полагать, что именно деятельность Корвизара обозначила на рубеже 18- 19-го веков начало нового, второго периода истории клиники; этот период захватил первую половину 19-го века. Выдающуюся роль в истории медицины на этом этапе наряду с Корвизаром сыграл его ученик Лаэннек.

Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781 - 1826), как и его учитель Корвизар, может считаться одним из основоположников современной клинической медицины. Он обессмертил свое имя не только фундаментальными изобретениями и открытиями в различных областях клиники; его гений способствовал надвигавшемуся перелому во врачебном мышлении, который пришелся на середину 19-го века, когда медицина стала все более уверенно продвигаться путем естественно-научного развития. Судьба щедро отмерила ему талант и очень скупо - остальное. Все, что он свершил, он должен был успеть за жизнь и короткую - он не прожил и полувека, и совсем уж не легкую - он страдал тяжелой формой туберкулеза и умер от чахотки; он вынужден был постоянно сражаться: с болезнью, с нуждой, которая не расставалась с ним, когда он был молодым и когда заканчивал свой жизненный путь, и с коллегами - за свои идеи и взгляды в обстановке непонимания, враждебного равнодушия и насмешек. Вся его жизнь прошла в медицине: с 7 лет он воспитывался дядей - известным врачом и ректором университета в Нанте; с 14 лет изучал медицину в госпитале Нанта; в 18 лет стал врачом полка революционной армии. С 1800 г. он - в Париже, где в течение короткого времени его учителем был также М. Биша. В конце жизни он унаследовал должность профессора Коллеж де Франс (1822) и кафедру клинической медицины в больнице Шарите (1823), которые до него занимал Корвизар.

Корвизар как фактический соавтор Ауэнбруггера предложил считать перкуссию обязательным методом непосредственного обследования больного, а Лаэннеку принадлежит та же заслуга в отношении аускультации: он изобрел стетоскоп (1816) и разработал метод выслушивания органов грудной полости (1816-1819). Непосредственное выслушивание ухом, приложенным к грудной клетке пациента, применяли и до него многие врачи, в том числе Корвизар, но оно не давало достоверной диагностической информации. Исключительная наблюдательность клинициста, использование стетоскопа, сопоставление данных аускультации и других методов непосредственного исследования (включая осмотр, пальпацию, перкуссию) с результатами посмертного вскрытия позволили Лаэннеку тщательно разработать основы семиотики болезней органов дыхания. Он описал звуковые картины нормального легкого, начальной стадии крупозной пневмонии с характерными крепитирующими хрипами, бронхита (свистящие хрипы), пиопневмоторакса («металлический» звук) и т. д. Остальные три четверти 19-го века добавили к феноменам, открытым Лаэннеком, только шум трения плевры и деление влажных хрипов на звонкие и незвонкие. Без микроскопа, пользуясь лупой, он создал патолого-анатомическую классификацию болезней легких, бронхов и плевры, выделив и описав, в частности, эмфизему, абсцесс и гангрену легких, отек и инфаркт легких (а также и аневризму аорты, цирроз печени, перитонит и ряд других патологических процессов). По выражению Буйо, Лаэннек сделал для патологической анатомии то же, что Биша - для нормальной.

Особенно подробно он изучил туберкулез легких. Предложив сам термин «туберкулез», Лаэннек объединил им различные клинические варианты поражения легких, лимфатических узлов, плевры, в основе которых - единый морфологический субстрат, и тем самым установил специфичность туберкулезного процесса задолго до открытия возбудителя заболевания (он утверждал, что нет другой чахотки, кроме той, которая зависит от развития туберкулов). При этом он указал, что кровохарканье - не причина, а следствие болезни, плеврит же нередко выступает как ее первое проявление; отметил заразность туберкулеза; привел клинико-анатомические доказательства возможности рубцевания каверн и выздоровления больного, но подчеркнул редкость такого благоприятного исхода. Лечебными факторами он считал физический и душевный отдых, морской воздух, усиленное питание. У нас есть все основания называть его основоположником пульмонологии и фтизиатрии.
В истории кардиологии Лаэннеку принадлежат подробные описания сердечного шума и симптома «кошачьего мурлыканья» при митральном стенозе, шума трения перикарда, идея клапанного происхождения первого тона сердца, указание на роль тромбов в самоизлечении аневризм. И все же семиотика болезней сердца в целом ему не удалась: в его время физиология и клиника не накопили еще необходимой базы. В первом издании книги о распознавании болезней легких и сердца при помощи аускультации (1819) Лаэннек был слишком категоричен в построении диагностики пороков сердца на фундаменте аускультативных данных - выявлении соответствующих шумов, места и времени их возникновения. Однако при втором издании этой книги (1826), отметив частое появление дующего шума у лиц, не страдающих заболеванием сердца, он, по выражению Потена, «в отчаянии отказался формулировать диагноз пороков сердца на основании выслушиваемых шумов». Другие клиницисты - современники Лаэннека, выслушивая с помощью стетоскопа сердце больного, также сталкивались с разнообразием аускультативной картины и не могли определить значение отдельных ее элементов. В дальнейшем Буйо, еще один ученик Корвизара, сумел выявить зависимость патологических шумов от поражения определенных внутрисердечных отверстий и прикрывающих их клапанов и тем показать значение открытого Лаэннеком метода диагностики болезней сердца.

Как представитель ньютоновского мировоззрения, последовательный сторонник естественно-научного подхода к медицине Лаэннек стоял на позициях неуклонного уважения факта, точности в наблюдениях и сдержанности в выводах; для него «теории - лишь средство облегчить память, и не в них заключается наука». Он не создал собственной научной школы (как, разумеется, и какой-либо оригинальной «медицинской системы»), но у него было много сторонников и, похоже, еще больше противников. Хотя его избрали членом Национальной академии медицины (1823), он был популярен скорее за рубежом, чем у себя на родине; ему отказали даже в премии Академии наук, которой он добивался уже на пороге смерти. Властителем дум в медицине Парижа был тогда его главный соперник и идейный противник Ф. Бруссе, любивший повторять: «Медицина - это я!» и называвший Лаэннека «не врачом, а вскрывателем трупов».

Посмертная слава быстро нашла Лаэннека - чтобы убедить вас в этом, сошлюсь, например, на мнение молодого профессора Университета святого Владимира Ф. С. Цыцурина: он готовился к профессуре в клиниках Берлина, Вены и Парижа, с 1844 г. возглавлял кафедру терапевтической клиники с семиотикой в этом новом российском университете, открывшемся тогда в Киеве, был известен как блестящий лектор и популярный врач, лечивший, в частности, Н. В. Гоголя. В опубликованной работе Цицурина «Вступление в курс частной терапии, семиотики и клиники внутренних болезней» (1845, то есть спустя два десятилетия со времени, когда оборвалась жизнь Лаэннека) среди имен врачей-естествоиспытателей выше всех поставлено имя этого «бессмертного гения», открывшего «новую эпоху медицины, точно так же, как Гиппократ древнюю»: «Диагностику, этот краеугольный камень медицины...вот что создал Лаэннек!» Характерно и объяснение (пусть и одностороннее) того, почему родиной новой диагностики стала именно Франция: ей «легче было это сделать, нежели всем другим народам, потому что выходки натуральной философии, завладевшие почти всей Германией в первые десятилетия настоящего столетия, остановились по эту сторону Рейна и не мешали свободному развитию медицинских наук во Франции». Такое свидетельство тем весомее для нас, что в первой половине 19-го века Россия в области медицинской науки только догоняла еще передовые страны Европы, следовательно, этот звонкий голос прозвучал не из ближних рядов партера, а с галерки.

Разработать лишь намеченные Корвизаром и Лаэннеком начала семиотики и диагностики болезней сердечно-сосудистой системы, то есть сделать для развития кардиологии то, что Лаэннек сделал для пульмонологии, - такой была очередная задача клиники. И, как мы уже упомянули, решить эту задачу выпало Буйо, последнему великому представителю школы Корвизара. Жан Батист Буйо (1796 - 1881) в 1831 г. стал профессором той самой кафедры внутренней медицины в больнице Шарите, где прежде читали лекции Корвизар и Лаэннек; с 1848 г. он был также деканом медицинского факультета Сорбонны; в 1868 г. его избрали в Академию наук, членом которой так хотел и не смог стать Лаэннек. Опираясь на сопоставление клинических (в том числе полученных путем непосредственного исследования больного методами перкуссии и аускультации) и патолого-анатомических наблюдений, он создал начала дифференциальной диагностики пороков сердца. Послушайте, что говорил по этому поводу П. К. Э. Потен - самый блестящий представитель его клинической школы: до Буйо «все почти ограничивались констатированием в предсердечной области дующих шумов, но дифференциация пороков сердца на основании аускультации была едва начата... он знал пороки клапанов во всем их разнообразном проявлении, сумел различить всевозможные анормальные шумы и поставить их в зависимость от повреждений соответственных отверстий или клапанов. В этом отношении капитальный труд Буйо имел на сердечную патологию влияние, которое продолжается еще до сих пор...»1.

В классических трудах, опубликованных в 1835-1840 гг. (переведенных на английский и немецкий языки), он описал острый эндокардит и установил, что основная мишень ревматизма - не суставы, а сердце (эндокард и перикард; так называемый тиранический закон Буйо); с этого начался решительный поворот к современному пониманию ревматизма как системного заболевания (отсюда эпонимическое, или именное, название ревматизма - синдром Буйо). Он описал также мерцательную аритмию (и назвал ее «неистовством сердца»), так называемый ритм галопа (трехчленный ритм сердца, свидетельствующий о глубоком расстройстве его деятельности), ритм перепела (трехчленный ритм при митральном пороке сердца) и т. д.

В истории клинической медицины 1816-й год - особый; он отмечен сразу двумя выдающимися событиями: не только изобретением стетоскопа Лаэннеком, но и выходом знаменитой книги Бруссе с изложением его системы общепатологических взглядов. Франсуа Жозеф Виктор Бруссе (1782-1838) - врач и патолог, основатель доктрины так называемой физиологической медицины, известной также под названием «бруссеизм», окончил Парижскую медицинскую школу (1802) и служил военным врачом в армии Наполеона. Должность профессора он получил в 1820 г.; с 1830 г. вел кафедру патологии и терапии Парижского университета. Приобрел исключительную славу как врач и лектор. В своих анатомо-физиологических изысканиях следовал за М. Биша. Развивая клинико-анатомическое направление в медицине, он вместе с тем отвергал решающую роль морфологических критериев диагностики как непригодных в начальном периоде болезни («Воспаление есть физиологическая реальность, опережающая анатомическую дезорганизацию, делающую его воспринимаемым для глаза») и выступал в 1820-е годы, как мы уже отметили, главным оппонентом Лаэннека. Он утверждал также, что так называемых общих болезней без предшествующего страдания какого-либо органа не бывает; причину и пусковой механизм всех болезней искал в раздражении и воспалении органа, чаще желудка и кишечника (гастроэнтерит - «ключ к патологии»), в ответ на действие внешних раздражителей (локализацию болезни он понимал как точку приложения раздражающего внешнего фактора, то есть причины болезни).

А где же у Бруссе «существо болезни»? Ведь в соответствии с господствовавшими в медицине онтологическими представлениями болезни мыслились как некие объективные сущности, даже существа, которые проникают в организм человека и живут там по своим собственным законам, вызывая при этом морфологические повреждения в органах и внешние признаки заболевания. У Бруссе эти «существа» исчезают, их нет и в помине. А есть патологические процессы, которые протекают в самом организме по физиологическим (точнее, патофизиологическим) законам; таким образом, сложная ре

акция тканей на раздражающую причину, морфологические изменения тканей и обусловленные ими симптомы - это и есть болезнь. Следовательно, нет только функциональных («динамических») расстройств, любой болезни присущи морфологические повреждения тканей, а «если трупы иногда кажутся нам немыми, то это потому, что мы не умеем их спрашивать».

Выход в 1816 г. его книги «Обзор медицинской доктрины» явился столь значительным событием медицинской жизни, так заметно повлиял на взгляды его современников - врачей Франции и других стран, что позволил Буйо говорить (1826) о «медицинской революции, основания которой заложил Бруссе»; Фуко, которого именуют одним из крупнейших французских философов 20-го века, самым близким к профессиональным историкам представителем структуралистской методологии, писал о «великом открытии 1816 г.» и цитировал Бруссе: «Все классификации, которые тяготеют к тому, чтобы заставить нас рассматривать болезни как отдельные существа, дефектны, а здравый ум... без конца возвращается к поискам страдающих органов»1. И действительно, нет причины недооценивать роль этой доктрины, чем грешило большинство историков медицины, но именно в истории патологии, теоретических медицинских воззрений: «отказ от онтологического представления о болезни, которое после доказательных клинико-морфологических исследований Бруссе начало вытесняться из массового врачебного сознания, обеспечивал безоговорочную победу естественно-научного подхода к изучению патологических процессов, постепенное превращение патологической анатомии из преимущественно прикладной дисциплины о морфологических знаках присутствия в организме неких мифических существ в фундаментальную медицинскую науку, изучающую структурные основы патологических процессов»2.

Иным представляется значение той же доктрины для клиники. В клинической медицине доктрины, всяческие «системы» вызывают не только отвлеченный интерес как любопытное проявление «живой игры философического ума»: неизбежно их прикладное значение. Что же дала «физиологическая медицина» Бруссе практическому врачеванию? У нас нет никаких доказательств ее прямого влияния в таких решающих направлениях развития клиники, как появление новых методов исследования больного и совершенствование диагностики или расширение терапевтических возможностей. Более того, исходя из своей доктрины, Бруссе в качестве лечебных средств применял преимущественно голодную диету, слабительные, рвотные и другие отвлекающие средства и главным образом повторные кровопускания при помощи пиявок (на живот и на «симпатически пораженный орган»), получившие во Франции повсеместное применение, причем ставили по 60 и даже 100 пиявок за один «лечебный сеанс» утром, иногда повторяя его вечером. Франция, которая вывозила до одного миллиона пиявок в год, теперь вынуждена была импортировать их по три-четыре миллиона в год; недаром про Бруссе говорили, что он пролил больше французской крови, чем Наполеон Бонапарт.

Таким образом, следует признать, что в области врачебной практики доктрина Бруссе потерпела полное фиаско. У А. И. Герцена были все основания отнести ее (в известной публицистической работе «Дилетанты и цех ученых») к «бельмам науки»: «Эти теории - наросты, бельмы на науке; их должно в свое время срезать, чтобы раскрыть зрение; но они составляют гордость и славу ученых. В последнее время не было известного медика, физика, химика, который не выдумал бы своей теории - Бруссе и Гей-Люссак...» Ведущий московский терапевт первой трети 19-го века М. Я. Мудров, который сам в течение ряда лет выступал как ревностный последователь и пропагандист идей Бруссе, справедливо усмотрел причину незадачливой судьбы доктрины «физиологической медицины» в состоянии самой физиологии того времени: она еще не была экспериментальной наукой, а несла в себе все приметы умозрительного знания.

Пока речь шла о медицине Франции. Разумеется, и в других ведущих странах Европы в первой половине 19-го века шел процесс постепенного перехода эмпирической клинической медицины на путь естественно-научного развития. На данном этапе этого движения преобразующим фактором являлись методы клинико-морфологических сопоставлений и непосредственного исследования больного с помощью пальпации, перкуссии и аускультации. Так, популярный в Лондоне практик Ричард Брайт (1789-1858), старший врач Гай-госпиталя, опубликовал ряд работ (1827-1843), посвященных патологии почек: на основании клинических и патолого-анатомических наблюдений он выделил неизвестную до него болезнь - водянку с белковой мочой и диффузным поражением почек. Он описал ее морфологические варианты с такой тщательностью и тонкой наблюдательностью, что следующие 100 лет не внесли здесь принципиальных изменений; назвал охлаждение, перенесенную скарлатину и алкоголизацию основными ее причинами.

Рассмотрев клиническое течение болезни, он отметил появление в поздней ее стадии гипертрофии левого желудочка сердца и сердечной недостаточности, повышение содержания мочевины и другие изменения в составе крови и указал на роковой исход; предложил лечение постельным режимом в острой стадии; потогонными, слабительными, мочегонными средствами, кровопусканиями и проколами для борьбы с отеками, молочной диетой, воздействием теплого климата, умеренным образом жизни в периоды затишья болезни (ту же по существу терапию можно найти у Г. А. Захарьина в конце 19-го века, такой она оставалась и в первой половине 20-го века). Дальнейшая разработка учения о нефрите (брайтовой болезни) стала магистральным направлением становления нефрологии. В 20-м веке новая методическая база исследований обусловила все более сложные и разветвленные классификации болезней почек, которые заняли место единой брайтовой болезни, однако представленное еще в трудах Брайта выделение трех основных морфологических групп поражения почек (преимущественно воспалительные, дегенеративные или склеротические изменения) сохраняло свое значение.

На прошлой лекции мы говорили о выдающемся лондонском враче второй половины 18-го века У. Гебердене. Напрашивается сравнение: ведь творчество Брайта в определенном смысле продолжает научно-эмпирическое направление, характерное для трудов Гебердена. Очевидно, однако, и принципиальное различие, обусловленное тем, что Брайт работал уже в условиях нового этапа клинической медицины. Классическое описание приступа грудной жабы Геберденом сделано без клинико-анатомических сопоставлений, в русле описательной эмпирической медицины. Спустя полвека Брайт создал учение о болезнях почек на основе тщательного секционного контроля клинических наблюдений; он исследовал кровь и мочу больных в содружестве с химией и химиками. Современник великого французского врача Лаэннека, заложившего основы учения о болезнях легких и туберкулезе, Брайт сыграл ту же основополагающую роль в истории нефрологии. Они были первопроходцами в науке, творили не «в духе времени», а на многие десятилетия опережая свое время. Как и Лаэннек, Брайт был не только выдающимся врачом, но и разносторонне одаренным человеком: он профессионально занимался ботаникой, опубликовал работы по геологии и политической истории.

Одним из центров этого повсеместного движения клинической медицины по пути естественно-научного развития вновь стала Вена, где взлет медицинской мысли был связан с так называемой молодой, или новой, венской школой: дело происходило в «лоскутной» Австро-Венгерской империи, поэтому не удивляет, что самыми видными ее представителями были чехи К. Рокитанский и Й. Шкода и поляк Й. Дитль. В отличие от старой венской школы Ван Свитена и де Гаена во второй половине 18-го века, которая сыграла решающую роль в становлении клинического преподавания в Европе и о которой мы подробно говорили на прошлой лекции, новая венская школа вовсе не была научной школой в строгом смысле этого слова. Мы договорились понимать под научной школой в клинической медицине не всякий коллектив ученых, а только такой, где действует шутливое по форме, но вполне справедливое по сути правило трех «У»: необходимо наличие Учителя, Учения и Ученика (чаще - учеников), при столь же обязательном дополнении - чтобы научное мировоззрение и клиническое мышление учеников формировались под непосредственным руководством Учителя в процессе их длительной совместной работы в клинике. В Вене в первой половине 19-го века сложилась группа видных врачей, объединенных общим пониманием очередных задач клинической медицины, но все они имели разных учителей. Лидерами этой группы были работавшие в тесном содружестве патолог К. Рокитанский и терапевт Й. Шкода.

Карл Рокитанский (1804-1878) - один из основоположников современной патологической анатомии, президент Королевского медицинского общества в Вене (1837), член (1848) и президент (1869) Венской академии наук -был, видимо, первым профессиональным патологоанатомом, уже не совмещавшим эту работу с преподаванием нормальной анатомии или обязанностями профессора практической медицины: с 1844 г. он одновременно занимал должности профессора организованной им самостоятельной кафедры патологической анатомии Венского университета (он создал также при университете один из крупнейших в мире патолого-анатомических музеев) и прозектора городской больницы. Он произвел около 30 тысяч секционных исследований с изучением не только макроскопической, но и микроскопической картины патологических изменений органов и тканей и сопоставлением клинических и патолого-анатомических данных. Основанное на огромном фактическом материале его трехтомное «Руководство по патологической анатомии» (1842-1846) содержало систематизацию морфологических изменений при патологических процессах, поэтому Р. Вирхов назвал его «Линнеем патологической анатомии».

Сохраняют свое значение и некоторые его взгляды по вопросам общей патологии, прежде всего о болезни как общей реакции организма и о роли гуморальных патогенетических факторов (он являлся виднейшим сторонником теории гуморальной патологии). Его капитальный труд «Дефекты сердечных перегородок» (1875) стал основой дальнейших исследований по проблеме врожденных пороков сердца. В современной медицине сохранились связанные с его именем эпонимические названия острой жировой дистрофии печени («болезнь Рокитанского») и амилоидоза («сальная болезнь Рокитанского»), подмеченное им клиническое правило (так называемый закон Рокитанского), согласно которому у больных митральным стенозом не наблюдается туберкулез легких. Он был видным общественным деятелем - депутатом парламента, выступал за реформу образования, в частности за отделение школы от церкви.

Йозеф Шкода (1805-1881), профессор терапевтической клиники Венского университета (1846-1871), видел задачу медицины его времени в разработке физических методов исследования больного и научно обоснованной прижизненной диагностики. В классическом труде, посвященном перкуссии и аускультации (1839), путем клинико-морфологических сопоставлений он показал, что выявляемые при выстукивании и выслушивании симптомы непосредственно обусловлены не болезнью как таковой (как мыслили сторонники онтологического подхода), а изменением физических свойств тканей в связи с анатомо-функциональными нарушениями в органах, вызванными болезнью. По выражению выдающегося чешского терапевта 20-го века В. Йонаша, он «предугадал, что клинический диагноз, направленный на по возможности точное определение патолого-анатомических изменений, не может быть конечной целью клинического исследования, и предсказал также важную роль, которую микроскоп, физика и химия будут играть в клинических исследованиях»1. Он определил значение изменений сердечных тонов для распознавания болезней сердца, зависимость возникновения и характера сердечных шумов не только от повреждения клапанов, но и от скорости тока крови через пораженное устье, а также возможность появления шума при отсутствии анатомических изменений клапанов. Именем Шкоды названы описанные им симптомы слипчивого перикардита (ограниченное втяжение верхушечного толчка во время систолы) и плеврального экссудата (тимпанический звук при перкуссии выше уровня жидкости).

Говоря о первых шагах научного направления в клинической медицине 19-го века, мы не можем не отметить особое значение деятельности еще одного знаменитого не только в Германии, но и в Европе в целом врача той эпохи - Иоганна Лукаса Шёнлейна (1793-1864), профессора университетов в Вюрцбурге и Цюрихе, а в 1840-1859 гг. - Берлинского университета, лейб-медика прусских королей Фридриха Вильгельма III и Фридриха Вильгельма IV. С его именем связан поворот от натурфилософской «романтической» медицины в Германии начала 19-го века (вся научная мысль в Германии того времени была, по выражению И. В. Гете, с головой погружена в трансцедентализм) к естественно-научному направлению ее дальнейшего развития. Впервые в Германии он создал клинику, где диагностика была основана на применении новых методов непосредственного исследования больного - перкуссии и аускультации, разработанных парижской школой Ж. Корвизара, химического исследования крови и мочи, микроскопии и на клинико-анатомических сопоставлениях.

Шёнлейну принадлежит первая попытка (1829) объединить болезни системы крови в самостоятельную группу гематозов, он описал (1832) геморрагический васкулит, получивший название болезни Шёнлейна-Геноха, установил этиологическую роль грибка Trichophyton schonleinii при фавусе (парше), заложив основы учения о дерматомикозах, опубликовал работы по аускультативной семиотике болезней сердца и легких. Впервые в Германии он читал лекции на родном языке, а не на латыни. Его педагогический талант, как и новаторская постановка научно-лечебной работы, привлекали в клинику студентов и врачей из разных стран. Он создал влиятельную научную клиническую школу, среди учеников - его преемник по кафедре внутренней медицины в берлинской больнице Шарите Ф. Фрерикс, последовательный сторонник естественно-научного пути развития медицины, и выдающийся невролог Р. Ремак.

Можно сказать, что именно Шёнлейн - не один, разумеется, а вместе с его коллегой по Берлинскому университету врачом и естествоиспытателем Иоганнесом Мюллером (1801- 1858), одним из основоположников европейской экспериментальной биологии и медицины, создателем крупнейшей научной школы физиологов и патологов, к которой принадлежал и Р. Вирхов, сыграли решающую роль в том, что во второй половине 19-го века медицинская столица Европы вновь переместилась - на этот раз в Берлин.

Первые успехи естественно-научного направления в клинической медицине были очевидны, но из этого никак не следует, что научно-эмпирическое, или клинико-описательное, или (как его еще называют) «гиппократическое», ее направление уже отжило свой век: это «столетнее дерево» не засыхало и продолжало приносить плоды. Так, общеевропейской славой пользовался в первой половине 19-го века и другой берлинский врач, старший современник Шёнлейна и его предшественник в должности лейб-медика прусского короля Фридриха Вильгельма III , один из первых профессоров Берлинского университета Кристоф Вильгельм Гуфеланд (1762- 1836). О том, что его слава не ограничивалась рамками германской медицины, говорит, например, его избрание почетным членом в Петербургскую академию наук (1833). Есть многочисленные свидетельства его исключительно высокого врачебного искусства; он лечил, в частности, И. В. Гете и Ф. Шиллера. В своей врачебной практике он избегал применения каких-либо теоретических «медицинских систем», руководствуясь только знаниями, полученными в результате клинических наблюдений. Он сыграл существенную роль в распространении оспопрививания, предложенного Э. Дженнером. В основанном им (1795) «Журнале практической медицины» печатались представители самых различных направлений научной врачебной мысли. Его основной труд «Макробиотика, или Искусство продлить человеческую жизнь» (1796) фигурирует обычно как образец профилактического направления в клинической медицине.

Крупнейшим представителем того же научно-эмпирического направления во Франции был профессор Парижского университета Арман Труссо (1801-1867) -один из основоположников учения об инфекционных болезнях. Он учился медицине в Туре под руководством Пьера Бретонно (1778- 1862), который прославился описанием дифтерии (1821), первым успешным проведением трахеотомии при пленчатом крупе (1825) и созданием клинической школы, и в Парижском университете (окончил его в 1825 г.). Значительный вклад Труссо в развитие семиотики и диагностики отражен в многочисленных эпонимических названиях симптомов, например при тетании и спазмофилии («рука акушера»), и синдромов: периферического тромбофлебита при раке органов брюшной полости, узловатой эритемы и т. д. Ему принадлежит первое описание (1865) сочетания у одного больного сахарного диабета, цирроза печени и бронзовой окраски кожи, то есть синдрома, получившего впоследствии название бронзового диабета, или гемохроматоза.

А. Труссо отстаивал представления о специфичности инфекционных болезней (одна болезнь не переходит в другие - «из краснухи никогда не может развиться корь, равно как и из ветряной оспы - настоящая оспа, или же из простого бронхиального катара - коклюш») и одним из первых высказал предположение о микробной их этиологии (на основании опытов Пастера по изучению брожения). Задолго до классических работ Л. Пастера, И. И. Мечникова и П. Эрлиха, заложивших основы научной иммунологии, и до сформировавшихся представлений об инкубационном периоде он утверждал: «Если иные особи вначале и не поддаются влиянию болезнетворного начала, так это потому, что в таких случаях они одарены бывают известной способностью к сопротивлению и, так сказать, отрицательною восприимчивостью...» Таким образом, его роль в истории клиники инфекционных болезней никак не сводится к классическим по точности, яркости и оригинальности описаниям клинической картины многих из них (скарлатины, дифтерии, кори, коклюша, брюшного тифа) - талантливые описания отдельных болезней оставили и другие выдающиеся врачи.

«Можно смело сказать, что преобладающий характер нашей эпохи выражается в применении к врачебным целям физических способов исследования и что наша наука, по-видимому, стремится достигнуть той же точности и строгости, которые свойственны так называемым точным наукам»; «патологическая анатомия и изучение припадков, то есть семиология, всего доступнее... и всего удобнее укладываются в строгие рамки науки, но искусство лечить осталось почти тем же, чем было и прежде; это потому, что терапевтические попытки гораздо труднее...», - читаем мы в лекциях Труссо1. Такой ход рассуждений характерен для видных представителей научно-эмпирического направления в клинической медицине середины 19-го века: они высоко оценивали значение перкуссии, аускультации, патолого-анатомических исследований в современной диагностике и как основы дальнейшего развития клиники. Но вопреки распространенному тогда терапевтическому нигилизму они считали лечение больного «самой важной частью нашей науки», отказывались сложа руки ждать будущих времен, когда лечение будет иметь строго научное обоснование, и даже при ограниченных возможностях современной им медицины постоянно стремились к совершенствованию своего мастерства в лекарственной терапии, физио- и психотерапии, применении инструментальных методов.

Именно Труссо медицина обязана широким применением плевральной пункции при выпотных плевритах и тщательной разработкой показаний к этому лечебному вмешательству. Он уточнил также показания к проколу перикарда; разработал вопросы показаний к трахеотомии, техники этой операции и ее осложнений, ввел ее в практику детских больниц и доказал, что трахеотомия с интубацией (он проводил ее изогнутой двойной трубкой из твердого каучука - трубкой Труссо) является эффективным и сравнительно безопасным методом неотложной терапии дифтерийного крупа. Лекции Труссо слушали в Париже Г. А.Захарьин, С. П. Боткин и другие русские врачи. Эти лекции были переведены и изданы во многих странах, в том числе и в России (Москва, 1867-1868; Петербург, 1873-1874).

Терапия тем не менее еще никак не укладывалась в рамки естественно-научного развития медицины: полипрагмазия, бесконечные кровопускания, которые применяли энтузиасты активной терапии, или, наоборот, терапевтический нигилизм ортодоксальных сторонников строго научной медицины - вот характерные черты, определявшие тогда ее лицо. Не вызывает поэтому удивления, что именно в первой половине 19-го века появилась и получила распространение гомеопатия - единственная из многочисленных «медицинских систем» Нового времени, сохранившая свою роль и в медицине 20-го века и являющаяся одной из наиболее популярных и разрешенных к применению ветвей альтернативной медицины в современной России (альтернативной, то есть иной по отношению к нашей официальной медицине, которую принято называть научной). Ее основоположником был немецкий врач Самуэль Ганеман (1755-1843): основные принципы этого учения, сохранившиеся поныне, изложены в его главном труде «Органон врачебного искусства» (Дрезден, 1810) и получили воплощение в его широкой лечебной практике в Лейдене, а затем (с 1834 г.) в Париже.

Гомеопатия как система лечения исходит из того положения, что оптимальный лечебный эффект достигается применением ничтожно малых концентраций тех веществ, которые в больших дозах вызывают симптомы, сходные с признаками данной болезни (принцип подобия - «подобное излечивается подобным»). При этом лечение подбирается строго индивидуально. Попытки подвести под это учение убедительную естественно-научную базу остались безрезультатными. Вместе с тем мировая лечебная практика показала действенность гомеотерапевтического метода во многих конкретных клинических ситуациях (например, при аллергических, детских, кожных болезнях). Во второй половине 20-го века, в условиях фармацевтического бума, массового применения сильнодействующих препаратов, вызывающих побочные эффекты, вплоть до различных форм «лекарственной болезни», и нарастающей «аллергизации» населения, интерес пациентов и врачей к гомеопатии снова возрос, поскольку гомеопатические средства не обладают нежелательным побочным действием, не вызывают аллергические реакции и могут применяться как изолированно, так и в сочетании с другими терапевтическими методами.

При всей значимости перемен в клинике внутренних болезней, предвещавших и подготовивших ее поворот к дальнейшему развитию по пути естественных наук, самыми очевидными были революционные преобразования в другой области клинической медицины - в хирургии, начало которых пришлось на 40-е годы 19-го века. Четыре краеугольных камня составили прочный фундамент, на котором устаревшее здание традиционной хирургии первой половины 19-го века было перестроено для научной хирургии второй половины 19-го века (а дальше - и 20-го века). Думаю, что всем понятно: речь идет об антисептике, которая затем дополнилась асептикой; о наркозе; о методе борьбы с кровопотерей путем наложения кровоостанавливающего жгута, предложенного в 1873 г. немецким хирургом Фридрихом фон Эсмархом (1823- 1908), и о топографической анатомии как основе оперативной хирургии.

Какой была хирургия в первой половине века? Мы знаем, что любое оперативное вмешательство по поводу ранения или болезни было сопряжено со смертельным риском; при полостных и больших операциях на конечностях заведомо больше половины, а по некоторым источникам и 80 %" прооперированных погибали от гнойных осложнений, гангрены, сепсиса или болевого шока и кровотечения. Даже сравнение внешнего вида операционных инструментов, которыми пользовались врачи Древнего мира и хирурги 18-го века, говорит о многом: там в основе изготовления инструментов - идея простоты, чистоты и удобства, здесь - торжественность, вычурно-изысканные украшения в духе позднего барокко. Не лучше обстояло дело и в акушерстве - с родильницами, умиравшими от родильной горячки. Впору было всерьез обсуждать проблему: не следовало ли вообще избегать оперативного лечения, а рожать дома или в поле? На рубеже 30-40-х годов выдающийся французский хирург А. Вельпо писал: «Правда, что самая легкая рана служит отверстыми вратами к смерти...»

Среди основоположников антисептики мы должны назвать имена прежде всего Земмельвейса и Листера. Игнац Филипп Земмельвейс (1818 - 1865), профессор Будапештского университета, окончив Венский университет и работая там ординатором и ассистентом в акушерской клинике, убедился, что заразное начало, вызывавшее родильную горячку, вносится загрязненными руками врачей, студентов, акушерок; он предложил (1847) предупреждать развитие болезни путем тщательного мытья рук медицинского персонала раствором хлорной извести. В результате этого простого мероприятия заболеваемость родильниц резко упала, смертность в родильном отделении снизилась в десять раз. Лидеры «новой венской школы» К. Рокитанский, Й. Шкода, Ф. Гебра не только с интересом отнеслись к сообщениям Земмельвейса о его открытии, но и активно включились в его пропаганду. Однако все попытки внедрить предложенный Земмельвейсом метод профилактики родильной горячки в широкую клиническую практику, как и его книга, посвященная этой болезни и ее профилактике (1861), были враждебно встречены подавляющим большинством коллег, в том числе лидерами пражской акушерской школы и рядом других ведущих европейских авторитетов в области акушерства. Это потом, уже в 20-м веке, благодарные потомки установят в Будапеште памятник «Спасителю матерей» знаменитого скульптора Л. Штробля, а в середине 19-го века выдающееся открытие Земмельвейса порождало недоверие, сопротивление и насмешки. Смерть застала его в психиатрической больнице. Творческая и жизненная судьба его была такой же трагичной, как и у Л. Ауэнбруггера: они пытались убедить самых безнадежных глухих - тех, кто не хочет слышать.

Впрочем, у коллег Земмельвейса есть кое-какое оправдание: кроме агрессивного консерватизма, корпоративной защиты «чести мундира» (в которой не брезговали и подтасовкой статистических данных), ими руководило также понятное недоверие к изобретателю нового метода, не имевшего опоры в достижениях естествознания. Земмельвейс работал в рамках научно-эмпирического направления: исследовал трупы, проводил эксперименты на животных, опирался на тщательно выверенную статистику, но он не представил и не мог представить в силу возможностей науки того времени никаких естественно-научных обоснований своего метода, кроме утверждения, что источником инфекции являются не мифические («пиемическая дискразия», «гениус эпидемикус», «миазмы» и тому подобные продукты теоретизирования), а понятные материальные причины - трупный яд или яд органических веществ в состоянии разложения. И это обоснование контагиозности родильной горячки не выглядело убедительным для многих критически мыслящих ученых.

Надо отметить, что история антисептики начинается не с открытия Земмельвейса. Были и другие врачи, еще в последней трети 18-го века (в Англии, Шотландии и Ирландии) и в первой половине 19-го века (в Соединенных Штатах Америки и, понятно, в Великобритании), подчеркивавшие важность защиты раневой поверхности от загрязнения и внедрения заразного начала. Среди них были знаменитый американский врач, писатель и общественный деятель, профессор медицинского колледжа О. У. Холмс - в 1843 г., опередив Земмельвейса на четыре года, он предложил аналогичные меры предупреждения родильной горячки; шотландский акушер, хирург Дж. Я. Симпсон, один из основоположников наркоза, автор популярной модели акушерских щипцов, - в письме Земмельвейсу он указал, с полным на то основанием, что в Англии и Шотландии всем акушерам знакомы и давно выполняются ими гигиенические требования, направленные на предупреждение родильной горячки; странным образом, принципиальное важнейшее нововведение в акушерстве осталось незамеченным врачебным миром материковой Европы1.

Многие хирурги (в России, например, И. В. Буяльский и Н. И. Пирогов) считали необходимым применять меры защиты ран от загрязнения и заражения и обрабатывали руки растворами спирта, ляписа, йодной настойкой и другими обеззараживающими средствами. Так или иначе, но первое капитальное клинико-статистическое, патоморфологическое и экспериментальное исследование проблемы, подводящее теоретическую базу под практические меры профилактики родильной горячки, бесспорно, принадлежит Земмельвейсу, а подлинно научные представления об антисептике и сам этот термин связаны с именами Л. Пастера и Дж. Листера и относятся ко второй половине того же века.

Между открытием Земмельвейса и публикацией книги британского хирурга Джозефа Листера «Об антисептическом принципе в хирургической практике» (1867) пролегли не только два десятилетия: пролегла граница двух разных эпох в истории хирургии и медицины в целом. Естествознание в лице Луи Пастера уже подвело теоретическую базу под принцип антисептики: в исследованиях процессов брожения и гниения была показана активная роль мира бактерий (1857), была предложена «пастеризация» как метод борьбы с «болезнями вина и пива» (1865). Листер перенес идеи Пастера в хирургию: основываясь на бактериологических работах великого естествоиспытателя и собственном врачебном опыте, он создал учение об антисептике как новом методе борьбы с хирургической инфекцией и применил этот метод в клинике, используя растворы карболовой кислоты для обработки воздуха в операционной, рук хирурга, инструментов, шовного материала, операционного поля, непроницаемой повязки, которой закрывали рану после операции («Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным»).

Понятно, что в современной асептической хирургии не осталось места карболовому спрею, как и самой антисептике в ее первоначальном, предложенном Листером виде, но основополагающая роль этого метода в истории современной хирургии очевидна. Непонятным для взгляда из 20-го и 21-го столетий остается столь позднее и трудное движение хирургии к антисептическому принципу: «Одним из самых непонятных фактов было недостаточно ясное сознание того, что при лечении раны ничто не представляется столь важным, как охрана ее от всякого загрязнения. Это сознание уже имелось в древности в хирургии Гиппократа, где мы находим подробное предписание о чистоте рук, операционного поля и пр., а также указания на необходимость применять целесообразной формы легко очищающиеся инструменты и, наконец, применение антисептически действующих средств; все это в 19-м столетии вновь проложило себе дорогу только с большим трудом»1.

Обезболивание хирургических вмешательств с помощью одурманивающих средств растительного происхождения точно так же использовалось весьма широко еще врачами Древнего мира. Так, египетские, индийские, китайские, греческие врачи применяли с этой целью сок индийской конопли, вытяжку из корня мандрагоры, опий, белладонну и другие средства. Нельзя сказать, что к началу 19-го века эти знания были окончательно утеряны. Было известно и в ряде случаев использовалось обезболивающее действие гашиша, опия, водки и т. д. И все же можно утверждать, что эффективное обезболивание отсутствовало не только в хирургической практике, - такая цель в качестве первоочередной задачи хирургии была чужда самому сознанию большинства хирургов. У того же Вельпо, которого я только что цитировал в связи с проблемой раневой инфекции, можно прочитать и следующее: «Избежать болей при хирургических операциях есть химерическое желание, к удовлетворению которого ныне непозволительно и стремиться. Режущий инструмент и боль в оперативной хирургии есть два понятия, которые не могут быть представлены больным отдельно одно от другого»2. Это написано в 1839 г.

Но прогноз в любом деле - самое сложное и ненадежное занятие: хирургия уже стояла на пороге эры обезболивания.
Официальным началом этой эры считается 16 октября 1846 г., когда американский дантист Уильям Мортон (1819-1868) после экспериментальной разработки метода и апробации его в зубоврачебной практике в присутствии большой группы врачей Массачусетского госпиталя в Бостоне успешно провел эфирный наркоз во время операции удаления сосудистой опухоли на шее больного, выполненной хирургом профессором Гарвардского университета Джоном Уорреном. В следующем, 1847 г. британский акушер и хирург, профессор Эдинбургского университета Джеймс Янг Симпсон (1811 - 1870), о котором мы только что вспоминали в связи с открытием Земмель-вейса, применил в качестве средства для наркоза хлороформ (получен в 1832 г. крупнейшим немецким химиком Ю. Либихом). Так вошли в медицину классические способы общего обезболивания. Однако реальная история открытия наркоза много запутаннее, недаром она сопровождалась спорами о приоритетах и скандалами.

Прежде всего Мортон испытывал (с 1844 г.) наркоз парами серного эфира (первое специальное исследование об усыпляющем действии серного эфира опубликовано выдающимся английским физиком М. Фарадеем еще в 1818 г.) в экспериментах на собаках не один, а совместно с врачом, химиком и геологом Чарлзом Томасом Джексоном (1805-1880), под его руководством и в его химической лаборатории; Джексон еще в 1842 г. указал на обезболивающее действие вдыхаемых паров эфира, а в 1846 г. предложил применять его для ингаляционного наркоза, что и было осуществлено Мортоном. Кроме того, первым, кто успешно применил эфирный наркоз в хирургической практике, был не Мортон, а американский хирург Кроуфорд Лонг (1815-1878): он применял ингаляционный эфирный наркоз при операциях с 1842 г., но опубликовал результаты своих наблюдений только в 1849 г. Наконец, история применения «веселящего газа», или закиси азота (ее опьяняющее действие открыл в 1799 г. выдающийся английский химик и физик X. Дэви, учитель М. Фарадея), также началась раньше 1846 г.-американский дантист Гораций Уэллз (1815- 1848) в 1844 г. в опыте на себе (ему удалили зуб) доказал обезболивающее действие закиси азота, но повторная официальная демонстрация в клинике Дж. Уоррена не удалась, что стало причиной временной утраты интереса к «веселящему газу». Таким образом, вспоминая пионеров наркоза, мы должны назвать не меньше пяти имен врачей Старого и Нового света. Можно рассматривать это как надежное свидетельство своевременности открытия: оно было подготовлено общим движением естествознания, плод был выношен и роды состоялись в положенные сроки.

Подведем некоторые итоги. Ни в 17-м, ни в 18-м столетии европейская хирургия Нового времени не знала антисептики и асептики, кровоостанавливающего жгута и наркоза. Только начиная с середины 19-го века, уже на прочной научной основе - достижениях европейского естествознания - медицина повернулась лицом к методам обеззараживания ран и обезболивания хирургических вмешательств: тем методам, которые на уровне эмпирического знания были знакомы еще врачам древних цивилизаций и успешно использовались ими. Применение общего обезболивания избавило хирурга от постоянной угрозы развития у больного болевого шока; операционная из «пыточной камеры», где хорошо оперировать значило оперировать быстро, превращалась в лечебный блок, где были возможны и длительные операции. Наркоз и антисептика сыграли основную роль в ошеломляющих переменах в хирургии второй половины 19-го века: теперь появились условия для развития сначала абдоминальной хирургии, а вслед за ней и других самостоятельных разделов этой важнейшей области клинической медицины; хирургия отныне уже не была, в отличие от внутренней медицины «наукой о наружных болезнях».

Развитие полостной хирургии выдвинуло на передний план проблему разработки на трупах и в экспериментах на животных оперативных доступов, а значит, особой роли хирургической анатомии (в дальнейшем эта научно-учебная дисциплина получила название топографической анатомии с оперативной хирургией). Фундамент этой новой научной дисциплины заложили в первой половине 19-го века русские хирурги И. В. Буяльский и Н. И. Пирогов, разработавшие методы «ледяной анатомии» и распилов замороженных трупов и создавшие атласы хирургической анатомии, пользовавшиеся мировой славой. Выдающимся представителем экспериментального направления в хирургии наряду с Пироговым был профессор Московского университета (с 1846 г.) Валерий Александрович Басов: в 1842 г. он выполнил операцию наложения фистулы на желудок собаки («басовская фистула»), заложив основы экспериментальной физиологии пищеварения и оперативной хирургии желудка1. Мы будем говорить подробнее об этих научных событиях на лекциях по истории клинической медицины в России.

У одного из лидеров хирургии конца 19-го века Эрнста фон Бергмана были все основания не только подчеркнуть решающую роль немецких хирургов в становлении европейской научной хирургии, но и отметить: «Мы никогда не забудем, что наша немецкая хирургия построена на фундаменте, заложенном великими хирургами французской академии, и что она базируется на анатомических работах русского Николая Пирогова и на антисептическом способе англичанина Джозефа Листера»1.

Как и в клинике внутренних болезней, в хирургии первой половины 19-го века продолжалось, конечно, накопление научных знаний в рамках эмпирического направления. Так, во Франции профессор Высшей медицинской школы, академик Парижской академии наук Доменик Жан Ларрей (1766-1842) и профессор Парижского университета Пьер Франсуа Перси (1754-1825), руководители медицинской службы армии Наполеона, разработали систему оказания первой помощи на поле боя и эвакуации раненых, создали «летучие амбулансы» - походные лазареты для транспортировки раненых (1793), заложив основы военно-полевой хирургии. Ларрей предложил и широко практиковал раннюю ампутацию при тяжелых ранениях конечностей, был автором трудов по вопросам черепно-мозговых травм и ранений грудной клетки, «Мемуаров о военной хирургии и военных кампаниях» (в 4-х томах, 1812-1817). Перси ввел в хирургию кровоостанавливающие зажимы, индивидуальные перевязочные средства, написал «Руководство по военной хирургии» (1792).
О крупнейшем французском хирурге первой половины века, патологе, профессоре оперативной хирургии Парижского университета и академике Парижской академии наук Гийоме Дюпюитрене (1777-1835) мы уже упоминали, когда говорили о клинической школе Корвизара. Он известен современному врачу главным образом так называемыми контрактурой Дюпюитрена и переломом Дюпюитрена, а также как автор ряда операций, но понятно, что его историческая роль в другом: он, как и Эстли Пастон Купер (1768-1841), лейб-хирург английского короля, анатом, пионер сосудистой хирургии, основатель клинической школы; как и наш Пирогов, может быть назван - вслед за хирургом и анатомом второй половины 18-го века Джоном Хантером (о нем мы говорили на прошлой лекции) - основоположником клинико-анатомического направления в хирургии.

Третьей, наряду с клиникой внутренних болезней и хирургией, областью клинической медицины, где в первой половине 19-го века наблюдались коренные преобразования, была психиатрия. В 90-х годах 18-го века результаты Французской революции и политики якобинского Конвента проявились в медицине, в частности, принципиально новым подходом к содержанию и лечению психически больных; больницы для умалишенных (Бисетр и Сальпетриер) были реорганизованы по плану, предложенному Ф. Пинелем. Классик научной психиатрии Э. Крепелин в знаменитом учебнике психиатрии следующим образом охарактеризовал значение этих преобразований: «Даже Кант еще держался того взгляда, что оценка болезненного состояния души скорее есть призвание философа, чем врача. И только устройство особых заведений для душевнобольных под наблюдением врачей мало-помалу дало толчок развитию научно обоснованного взгляда на психические расстройства. Если не считать единичных предшественников, то лишь с конца 18-го столетия появляются врачи-психиатры»1.

Ученик и ассистент Пинеля - Жан Этьен Доменик Эскироль (1772-1840) в 1800 г. открыл в Париже первую частную лечебницу для душевнобольных, с 1811 г. работал в клинике Сальпетриер, в 1817 г. ввел систематическое преподавание психиатрии в Парижском университете, где с 1823 г. был профессором и генеральным директором медицинского факультета; с 1825 г. он - главный врач психиатрической больницы в Шарантоне близ Парижа. Ему медицина обязана появлением первой классификации психических расстройств, учением о мономаниях, дифференциацией врожденного и приобретенного слабоумия и т. д. Он участвовал в подготовке закона, охранявшего права и интересы душевнобольных (1838), способствовал дальнейшему улучшению их содержания в лечебницах, организовал близ Парижа первую колонию душевнобольных. Его книга «О душевных болезнях» (1838) была первым научным руководством для врачей, специализирующихся по психиатрии. Им создана научная школа психиатров. У нас есть все основания называть его основоположником научной психиатрии.

В Германии важнейшую роль в ее становлении сыграл выдающийся терапевт и невролог Вильгельм Гризингер (1817- 1868), профессор Цюрихского, Кильского, Тюбингенского и Берлинского университетов. Его книга «Патология и терапия психических болезней» (1845), переведенная в большинстве стран Европы, явилась важнейшей вехой периода описательной психиатрии. Он рассматривал психические расстройства как заболевания мозга, предложил концепцию единого психоза, способствовал созданию теоретических основ психиатрии и ее собственной методологии и тем самым - расцвету немецкой психиатрии во второй половине 19-го века; он создал клиническую школу психиатров. «У французов был Эскироль. Германский Эскироль появился на 30 лет позже. Это - Гризингер. После него немецкая психиатрия, распростившись с метафизикой, стала постепенно подниматься на те высоты, которые со временем позволили ей занять руководящую роль в мировой науке»1.

Об определенных усилиях, направленных на создание организационных основ научного развития клинической медицины, которые предпринимались в рассматриваемый период, свидетельствуют, например, выделение клинических секций хирургии, терапии и акушерства в Медицинской академии при правительстве Франции (1820), создание по инициативе К. Рокитанского научного врачебного общества в Вене (1837), появление на рубеже первой и второй половин 19-го века первого специализированного врачебного общества акушеров-гинекологов в Англии (1852). На фоне расширяющихся международных деловых, политических и научных контактов укреплялись и международные связи в области медицины. Что касается положения врачей, то одновременно со становлением стройной системы университетской их подготовки на основе достаточного теоретического образования и клинического преподавания (так, с 1823 г. медицинский факультет Парижского университета имел 23 ординарные профессуры и 36 доцентур) упрочилось их социальное положение: окончившие университеты дипломированные врачи и во Франции, и в Австро-Венгрии, и в Пруссии принадлежали к уважаемой и материально обеспеченной профессии.

Клиническое мышление врача под влиянием успешного применения школой Корвизара новых методов непосредственного исследования больного и клинико-анатомических сопоставлений и дальнейшей разработки научных основ перкуссии и аускультации Й. Шкодой, Л. Траубе и их последователями было сосредоточено на решении только одной из главных задач медицины - создать научную семиотику и диагностику болезней. Терапия же оставалась рутинной. Единомышленник и последователь Рокитанского и Шкоды Ю. Дитль в «Манифесте» новой венской школы провозглашал: «Уже пробил последний час лишенной почвы эмпирии... Медицина - наука, а не искусство; в знании, а не в практической деятельности наша сила» (1845). Практикующему врачу приходилось самому делать выбор: либо вообще отказаться от применения лекарственной терапии, поскольку она лишена научного обоснования, либо применять эмпирически найденные (подсказанные личным опытом или наблюдениями старых авторов) лечебные средства.

Между тем в первой половине 19-го века успехи химии уже закладывали фундамент для развития эффективной фармакотерапии: были известны способы извлечения определенных химических элементов, соединений металлов, алкалоидов, гликозидов из минерального и растительного сырья - можно считать, что в известной мере сбылась мечта Парацельса и алхимии в целом. В добавление к известным еще в 18-м веке мышьяку, железу и реабилитированному П. Бретонно и его школой азотнокислому висмуту из коры хинного дерева был выделен хинин, из белладонны - атропин, из опия - морфий и кодеин, из морских водорослей - йод; были открыты кофеин, бром, йодоформ, амилнитрит и т. д. Но ростки нового знания принесли яркие цветы и крупные плоды только со второй половины 19-го века; в первой же его половине не произошло принципиальных сдвигов в подходах к лекарственной терапии больных (так, даже наперстянка оставалась средством лечения отеков, но не сердечной недостаточности, а в лечении «модной» тогда анемии использовали железо, но явно злоупотребляли хинином, который может дать эффект только в случаях малярийной природы анемии).

На этом фоне рассмотренные нами открытия в хирургии, имевшие революционный характер, обусловили знаменательное явление в научном медицинском мире: со второй половины 19-го века хирургия, сначала в Германии, а затем и в других странах, заняла лидирующее положение в клинике, и все чаще именно в хирургии намечались «точки роста», откуда шли импульсы к формированию новых перспективных направлений, и именно с нею были связаны самые шумные успехи медицины. Не случайно первым из клиницистов Нобелевской премии был удостоен хирург Т. Кохер (1909).

Таким образом, в истории клинической медицины первая половина 19-го столетия была переходным временем, когда врачебная практика обогатилась диагностикой, базирующейся на использовании методов перкуссии и аускультации и клинико-анатомических сопоставлений, хирургия - применением общего обезболивания при операциях и возникновением топографической анатомии, психиатрия - первыми научными основами учения о душевных болезнях как заболеваниях головного мозга; когда в университетах разных стран стали готовить врачей методом клинического преподавания и стерлась разница между докторами и хирургами; на этом этапе прокладывались прочные мостки для перехода эмпирической клиники 18-го века на путь естественно-научной медицины второй половины 19-го и 20-го веков.

1 Потэн К. Происхождение клиники. Корвизар и его эпоха // Клинические лекции: Пер. с франц. - СПб., 1897. - С. 8

2 В 1776 г. М. Штолль сменил А. де Гаена на посту директора клиники Венского университета, которая при нем оставалась образцом для других университетов Европы.

3 Клинические лекции Труссо: Пер. с франц. - М., 1868. - С. 367.

4 Плетнев Д. Д. Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781-1826). Опыт характеристики // Избранное. - М., 1989. - С. 286.

5 Как готовили практикующего врача в университетах Европы // Медицинский факультет Московского университета в реформах просвещения первой трети 19 века.- 2-е изд. - М., 2001. - С. 9-20.

6 Потэн К. Происхождение клиники // Клинические лекции: Пер. с франц. - СПб., 1897. - С. 13.

7 Фуко М. Рождение клиники: Пер. с франц. - М., 1998. - С. 285.

8 Сточик А. М., Пальцев М. А., Затравкин С. Н. Патологическая анатомия в Московском университете в первой половине XIX в. - М., 1999. - С. 240.

9 Йонаш В. История кардиологии // Клиническая кардиология. - Прага, 1966. - С. 20.

10 Лекции Труссо: Пер. с франц. Т. 3. - М., 1868. - С. 364-374, 458, 499.

11 Сорокина Т. С. История медицины: Учебник. - 5-е изд. - М., 2006. - С. 447.

12 Пахнер Ф. За жизнь матерей. Трагедия жизни И. Ф. Земмельвейса: Пер. с чешского. - М., 1963. - С. 71-72.

13 Мейер-Штейнег Т., Зудгоф К. История медицины: Пер. с нем. - М., 1925. - С. 436.

14 Вельпо А. Новые основания оперативной медицины: Пер. с франц. - М., 1850.- Т. 1,ч. 1. -С. 9.

15 Балалыкин Д. А. История развития хирургии желудка в России в XIX- XX вв. - М., 2005. - С. 12-20.

16 Мирский М. Б. Хирургия от древности до современности. Очерки истории. - М., 2000. - С. 533.

17 Крепелин Э. Учебник психиатрии для врачей и студентов: Пер. с 8-го немецкого издания. - М., 1910. - С. 1.

18 Каннабих Ю. В. История психиатрии. - М., 1994 (репринтное издание). - С. 284.