Напрягатель широкой фасции бедра. Фасции нижних конечностей Фасции бедра анатомия
Наружная поверхность таза покрыта фасцией, являющейся продолжением грудопоясничной фасции. Фасция покрывает группу ягодичных мышц и, направляясь вниз, переходит в широкую фасцию бедра. Листок фасции большой ягодичной мышцы выстилает ее внутреннюю поверхность и покрывает среднюю ягодичную мышцу, внутреннюю запирающую мышцу, грушевидную мышцу и квадратную мышцу бедра. Внутреннюю поверхность таза выстилает подвздошная фасция (fascia iliaca), которая начинается на боковых поверхностях поясничных позвонков и покрывает подвздошнопоясничную мышцу. У паховой связки латеральная часть фасции срастается, а медиальная выстилает углубление подвздошногребешковой ямки и перебрасывает часть пучков к лобковой кости, где образует подвздошногребешковую дугу (arcus ileopectineus). Благодаря этому под паховой связкой образуется латеральное пространство, которое называется мышечной лакуной (lacuna musculorum), и медиальное пространство - сосудистая лакуна (lacuna vasorum). В мышечной лакуне располагаются подвздошнопоясничная мышца и бедренный нерв.В сосудистой лакуне находятся сосуды, лимфатический узел и рыхлая клетчатка. Это место соответствует внутреннему кольцу бедренного канала и со стороны полости живота покрывается поперечной фасцией живота и брюшиной.
Широкая фасция бедра (fascia lata) является самой толстой фасцией во всем теле, представляет собой плотную пластину, которая на медиальной стороне становится более тонкой, а максимальной толщины достигает на латеральной стороне. Именно здесь образуется тяж, который и формируется на передней верхней ости подвздошной кости, доходит до латерального мыщелка большеберцовой кости и называется подвздошнобольшеберцовым трактом (tractus iliotibialis). Проксимальный отдел подвздошнобольшеберцового тракта переплетается с волокнами напрягателя широкой фасции и частью пучков большой ягодичной мышцы. На передней поверхности проксимального отдела бедра находится слегка углубленный овальный участок фасции, который называется подкожной щелью (hiatus saphenus). Наружный отдел углубления слегка уплотнен и имеет форму серповидного края (margo falciformis), его верхняя часть прикрепляется к паховой связке и носит название верхнего рога (cornu superius), а нижняя часть - нижнего рога (cornu inferius).
Само углубление прикрывается пластиной с большим количеством отверстий, которая называется решетчатой фасцией (fascia cribrosa). Через эти отверстия проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Самой крупной из них является подкожная вена, впадающая в бедренную вену. Широкая фасция бедра образует межмышечные перегородки бедра. Латеральная межмышечная перегородка отделяет переднюю группу мышц бедра от задней, медиальная межмышечная перегородка бедра разграничивает медиальную и переднюю группы мышц бедра, а слабо выраженная задняя межмышечная перегородка бедра отделяет медиальную группу мышц бедра от задней. В верхней трети передней поверхности бедра широкая фасция бедра разделяется на поверхностный и глубокий листки, промежуток между которыми заполнен рыхлой клетчаткой. Через него также проходят сосуды и лимфатические узлы.
Подкожная щель широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала (canalis femoralis), который в норме в виде свободного пространства не существует.
Он образуется только при выпячивании органов брюшной полости, то есть при бедренных грыжах. В норме же наблюдается внутреннее бедренное кольцо (anulus femoralis), которое прикрывается поперечной фасцией живота, является частью сосудистой лакуны и заполнено соединительной тканью или лимфатическим узлом. Его переднюю стенку образуют паховая связка и верхний рог серповидного края, заднюю - гребенчатая фасция, а боковую - бедренная вена.
Продолжением широкой фасции бедра является фасция голени (fascia cruris). От нее вглубь идут две межмышечные перегородки. Передняя межмышечная перегородка (septum intermusculare anterius) разделяет переднюю и латеральную группы мышц голени, а задняя межмышечная перегородка (septum intermusculare posterius) - латеральную и заднюю группы мышц. Также фасция голени образует перегородку, которая делит заднее фасциальное ложе на поверхностное и глубокое влагалища для сухожилий сгибателей поверхностного и глубокого слоев мышц. В нижней трети фасции голени образуется утолщение, представляющее собой широкую связку, которая называется верхним удерживателем разгибателей (retinaculum mm.
extensorum superius), в области лодыжек - нижний удерживатель разгибателей (retinaculum mm. extensorum inferius), а на боковой поверхности голени - верхний и нижний удерживатели длинной и короткой малоберцовых мышц (retinaculum mm. peroneorum superius et inferius). В области медиальной лодыжки образуется связка - удерживатель сгибателей (retinaculum mm. flexorum). От удерживателя вглубь идут перегородки, разделяющие пространство под связками на костнофиброзные каналы, по которым проходят сухожилия мышц, имеющих место крепления на стопе.
Фасция стопы (fascia pedis) продолжает фасцию голени. На тыльной поверхности стопы фасция более тонкая, делится на два листка, при этом глубокий отделяет межкостные мышцы от разгибателей пальцев и образует влагалища для поверхностных мышц стопы. На подошвенной поверхности фасция более толстая, особенно в средней части, где она образует подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris). Подошвенный апоневроз практически полностью начинается от пяточного бугра, затем его волокна распадаются на пять пучков, направляющихся к пальцам.
Длинные сухожилия мышц голени залегают в синовиальных влагалищах, располагающихся в дистальном отделе голени и в области стопы. На тыльной поверхности в области голеностопного сустава располагаются:
Влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы (vagina tendinis m. tibialis anterioris);
Влагалище сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы (vagina tendinum m. extensoris digitorum pedis longi);
Влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы (vagina tendinis m. extensoris hallucis longi).
На медиальной поверхности залегают:
Влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы (vagina tendinis m. tibialis posterioris);
Влагалище сухожилий длинного сгибателя стопы (vagina tendinum m. flexoris digitorum pedis longi);
Синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы (vagina tendinis m. flexoris hallucis longi).
На латеральной поверхности находится общее влагалище малоберцовых мышц (vagina mm. peroneorum communis), которое содержит сухожилия малоберцовых мышц.
Подошвенная поверхность содержит влагалища сухожилий пальцев стопы (vagina tendinum digitales pedis). Проксимально они начинаются в месте перехода диафизов плюсневых костей в головки костей, дистально влагалища доходят до места прикрепления сухожилий длинного сгибателя пальцев стопы к дистальным фалангам и срастаются со стенками костнофиброзных каналов, располагающихся вдоль подошвенной поверхности фаланг пальцев. Наиболее длинным является синовиальное влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы (vagina tendinis m. extensor hallucis longi).
Мышцы и фасции бедра (поперечный разрез):
1 - медиальная широкая мышца бедра;
2 - самая длинная прямая мышца бедра;
3 - промежуточная широкая мышца бедра;
4 - портняжная мышца;
5 - латеральная широкая мышца бедра;
6 - тонкая мышца;
7 - широкая фасция бедра;
8 - приводящие мышцы бедра;
9 - двуглавая мышца бедра: а) короткая головка, б) длинная головка;
10 - полуперепончатая мышца;
11 - полусухожильная мышца
Мышцы и фасции пояса нижней конечности. Мышцы и фасции бедра. Топография: мышечная и сосудистая лакуны, бедренный и приводящий каналы.
Различают мышцы тазового пояса и свободной части нижней конечности-бедра, голени и стопы.
Мышцы таза:
Выделяют две группы: внутренняя-подвздошно-поясничная мышца, внутренняя запирательная и грушевидная мышцы; наружная-большая, средняя и малая ягодичные мышцы, напрягатель широкой фасции, квадратная мышца бедра и наружная запирательная мышца.
Внутренняя группа мышц таза:
1.Подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) - состоит из двух мышц-большой поясничной и подвздошной.
Большая поясничная мышца (m . psoas major) - от латеральной поверхности тел и поперечных отростков 12 грудного и всех поясничных позвонков, пересекает пограничную линию таза и соединяется с подвздошной мышцей.
Подвздошная мышца (m . iliacus) от верхних двух третей подвздошной ямки, внутренней губы подвздошного гребня, выходит через мышечную лакуну и прикрепляется к малому вертелу бедра.
Функции:
Сгибает бедро в тазобедренном суставе;
При фиксированной нижней конечности сгибает поясничную часть позвоночника и наклоняет таз вместе с туловищем вперед.
2.Малая поясничная мышца (m. psoas minor) - непостоянная.
Начинается от межпозвоночного диска 12 грудного и 1 поясничного позвонков.
Прикрепляется к дугообразной линии подвздошной кости и к подвздошно-лобковому возвышению.
Функция: натягивает подвздошную фасцию.
3.Внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus) - от краев запирательного отверстия (кроме запирательной борозды), тазовой поверхности подвздошной кости, мышца выходит из полости малого таза через малое седалищное отверстие, крепится к медиальной поверхности большого вертела. По выходе из отверстия к мышце присоединяется верхняя и нижняя близнецовые мышцы, которые также крепятся к большому вертелу.
4.Верхняя близнецовая мышца (m. gemellus superior) – от седалищной кости, а 5.нижняя близнецовая мышца (m. gemellus inferior)- от седалищного бугра.
Функция: поворачивает бедро кнаружи.
6.Грушевидная мышца (m. piriformis) - от тазовых поверхностей крестца (2-4 крестцовые позвонки), выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие, крепится к верхушке большого вертела.
Функция: поворачивает бедро кнаружи с незначительным отведением.
Наружная группа мышц таза:
Расположены в ягодичной области и на латеральной поверхности таза. Образуют три слоя: поверхностный (большая ягодичная мышца и напрягатель широкой фасции), средний (средняя ягодичная мышца, квадратная мышца бедра), глубокий (малая ягодичная мышца и наружная запирательная мышца).
1.Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus) - от гребня подвздошной кости, сухожильной части мышцы выпрямляющей позвоночник, дорсальных поверхностей крестца и копчика, крестцово-бугорной связки.
Прикрепляется к ягодичной бугристости бедренной кости, часть пучков вплетается в широкую фасцию. Между сухожилием мышцы и большим вертелом имеется вертельная сумка большой ягодичной мышцы (bursa trochanterica m . glutei maximi ).
Функции:
Разгибает бедро при сокращении мышцы всей массой;
Отводят бедро, способствуют удержанию колена в разогнутом состоянии при сокращении передневерхних пучков мышцы;
Приведение бедра и одновременно поворачивание его кнаружи при сокращении задненижних пучков мышцы;
При фиксированной конечности мышца разгибает таз, а вместе с ним и туловище, удерживая его в вертикальном положении.
2.Средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius) -от ягодичной поверхности подвздошной кости, широкой фасции, крепится к верхушке и наружной поверхности большого вертела. Между сухожилием средней ягодичной мышцы и большим вертелом имеется синовиальная сумка.
Функции:
Отводит бедро;
Передние пучки поворачивают бедро кнутри, задние-кнаружи;
Прификсированной конечности удерживает таз и туловище в вертикальном положении.
3.Малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus) - расположена под средней ягодичной мышцей. Начинается на наружной поверхности крыла подвздошной кости, края большой седалищной вырезки.
Прикрепляется к переднелатеральной поверхности большого вертела, часть пучков вплетается в капсулу тазобедренного сустава. Между сухожилием мышцы и большим вертелом имеется вертельная сумка малой ягодичной мышцы (bursa trochanterica m . glutei minimi ).
Функции:
Отводит бедро;
Передние пучки участвуют в повороте бедра кнутри, задние-кнаружи.
4.Напрягатель широкой фасции (m. tensor fasciae latae) - от верхней передней подвздошной ости. Мышца заключена между пластинками широкой фасции. На уровне между верхней и средней третями бедра переходит в подвздошно-берцовый тракт (tractus iliotibialis ) широкой фасции бедра, который продолжается вниз и прикрепляется к латеральному мыщелку б\берцовой кости.
Функции:
Напрягает тракт, способствуя укреплению колена в разогнутом состоянии;
Сгибает бедро.
5.Квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris) – от седалищного бугра, крепится к верхней части межвертельного гребня. Между передней поверхностью мышцы и большим вертелом имеется синовиальная сумка.
Функция: поворачивает бедро кнаружи.
6.Наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus) - от наружной поверхности лобковой кости и ветви седалищной кости, запирательной мембраны. Пучки проходят позади т\бедренного сустава и крепятся к вертельной ямке бедренной кости и капсуле сустава.
Функция: поворачивает бедро кнаружи.
Мышцы свободной части нижней конечности:
Делят на три группы: передняя (сгибатели), задняя (разгибатели) и медиальная (приводящие бедро).
Передняя группа мышц бедра:
1.Портняжная мышца (m. sartorius) - от верхней передней подвздошной ости к бугристости б\берцовой кости и фасции голени. У места прикрепления сухожилие мышцы срастается с сухожилием тонкой и полусухожильной мышцы и образует фиброзную пластинку-поверхностную гусиную лапку, под которой расположена сумка гусиной лапки (bursa anserina ).
Функции:
Сгибает бедро и голень;
Участвует в повороте бедра кнаружи.
2.Четырехглавая мышца (m. quadriceps femoris) - состоит из 4 мышц, образующих ее головки: прямая мышца, латеральная, медиальная и промежуточная широкие мышцы бедра, которые прилежат к бедренной кости. В дистальной трети бедра все головки формируют общее сухожилие, которое крепится к бугристости б\берцовой кости и к верхушке надколенника, дистально от верхушки средняя часть сухожилия продолжается в связку надколенника.
А)Прямая мышца бедра (m. rectus femoris) - от нижней передней подвздошной ости и подвздошной кости выше вертлужной впадины. Между костью и началом мышцы расположена синовиальная сумка. Мышца проходит спереди от т\бедренного сустава, крепится к основанию надколенника.
Б)Латеральная широкая мышца бедра (m. vastus lateralis) - от межвертельной линии, нижней части большого вертела, ягодичной шероховатости, шероховатой линии бедра. Крепится к сухожилию прямой мышцы бедра, верхнелатеральной части надколенника и бугристости б\берцовой кости.
В)Медиальная широкая мышца бедра (m. vastus medialis) - от нижней половины межвертельной линии, медиальной губы шероховатой линии. Крепится к верхнему краю основания надколенника и медиальному мыщелку б\берцовой кости.
Г)Промежуточная широкая мышца бедра (m. vastus intermedius) -от верхних двух третей передней и латеральной поверхностей тела бедренной кости, латеральной губы шероховатой линии. Крепится к основанию надколенника и вместе с сухожилиями широких мышц участвует в образовании общего сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
Функции:
Разгибает голень в коленном суставе;
Прямая мышца бедра сгибает бедро.
Задняя группа мышц бедра:
1.Двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris) - имеет две головки.
Длинная головка начинается от седалищного бугра и крестцово-бугорной связки, на уровне нижней трети бедра она соединяется с короткой головкой и они переходят в плоское сухожилие.
Короткая головка начинается от латеральной губы шероховатой линии, латерального надмыщелка, крепится к головке м\берцовой кости и наружной поверхности латерального мыщелка б\берцовой кости. Между сухожилием мышцы и м\берцовой коллатеральной связкой имеется нижняя подсухожильная сумка двуглавой мышцы бедра (bursa subtendinea m . bicipitis femoris inferior ).
Функции:
Разгибает бедро;
Сгибает голень в коленном суставе;
При согнутой в колене голени поворачивает ее кнаружи.
2.Полусухожильная мышца (m. semitendinosus) - от седалищного бугра, переходит в длинное сухожилие и крепится к медиальной поверхности б\берцовой кости.
Функции:
При согнутой в колене голени поворачивает ее кнутри.
3.Полуперепончатая мышца (m. semimembranosus) - от седалищного бугра, тремя пучками крепится к заднелатеральной поверхности медиального мыщелка б\берцовой кости. Указанные пучки формируют глубокую гусиную лапку. Один пучок крепится к б\берцовой коллатеральной связке, второй-к подколенной фасции и на линии камбаловидной мышцы на б\берцовой кости, третий-к задней поверхности латерального мыщелка бедра.
Функции:
Разгибает бедро, сгибает голень;
При согнутой в колене голени поворачивает ее кнутри;
Оттягивает капсулу коленного сустава;
Медиальная группа мышц бедра:
1.Тонкая мышца (m. gracilis) - от нижней половины лобкового симфиза и нижней ветви лобковой кости. Крепится к медиальной поверхности б\берцовой кости, участвует в образовании поверхностной гусиной лапки.
Функции:
Приводит бедро;
Сгибает голень, поворачивает ее кнутри.
2.Гребенчатая мышца (m. pectineus) - от гребня и верхней ветви лобковой кости. Крепится к площадке расположенной между задней поверхностью малого вертела и шероховатой линией бедра.
Функция: приводит и сгибает бедро.
3.Длинная приводящая мышца (m. adductor longus) - начинается между лобковым гребнем и симфизом. Крепится к медиальной губе шероховатой линии бедра.
Функция: приводит бедро, сгибает и поворачивает его кнаружи.
4.Короткая приводящая мышца (m. adductor brevis) - от наружной поверхности тела и нижней ветви лобковой кости. Крепится к шероховатой линии бедра.
Функция: приводит бедро, сгибает бедро.
5.Большая приводящая мышца (m. adductor magnus) - от седалищного бугра, ветви седалищной кости и нижней ветви лобковой кости. Крепится на всем протяжении медиальной губы шероховатой линии.
Вдоль линии прикрепления большой приводящей мышцы имеется ряд костно-фиброзных отверстий, верхние четыре отверстия небольшие, служат для прохождения трех прободающих артерий и конечной ветви глубокой артерии бедра, нижнее отверстие более крупное, носит название сухожильной щели (hiatus adductorius), через него проходит сосудистый пучок из приводящего канала бедра в подколенную ямку.
Функции:
Самая сильная приводящая мышца бедра;
Участвует в разгибании бедра.
Синовиальные сумки:
1) подкожная вертельная сумка (bursa subcutanea trochanterica) – между кожей и сухожилием большой ягодичной мышцы на уровне большого вертела;
2) вертельная сумка большой ягодичной мышцы (bursa trochanterica m. glutei maximi) отделяет сухожилие мышцы от большого вертела;
3) вертельные сумки средней ягодичной мышцы (bursae trochantericae m. glitei medii), одна из них расположена между сухожилием мышцы и большим вертелом, другая отделяет среднюю ягодичную мышцу от грушевидной мышцы;
4) вертельная сумка малой ягодичной мышцы (bursa trochanterica m. glutei minimi) находится между сухожилием мышцы и большим вертелом;
5) сумка грушевидной мышцы (bursa m. piriformis) находится между сухожилием мышцы и большим вертелом;
6) седалищная сумка внутренней запирательной мышцы (bursa ischiadica m. obturatorii interni) лежит между сухожилием мышцы и краем малой седалищной вырезки;
7) подсухожильная сумка внутренней запирательной мышцы (bursa subtendinea m. obturatorii interni) находится под сухожилием мышцы у места его прикрепления к вертельной ямке;
8) межмышечные сумки ягодичных мышц (bursae intermusculares musculorum gluteorum) – две-три сумки, расположенные под сухожилием большой ягодичной мышцы;
9) cедалищная сумка большой ягодичной мышцы (bursa ischiadica m. glutei maximi) находится между седалищным бугром и большой ягодичной мышцей.
Фасции нижней конечности:
Поверхностная фасция нижней конечности представлена фиброзно-жировой пластинкой, имеет отличия связанные с областями.
Глубокая фасция нижней конечности хорошо развита, заключает мышцы нижней конечности в фиброзный футляр наподобие эластического чулка. Вверху она прикрепляется вдоль верхней границы области бедра: к задней поверхности крестца и копчика, к гребню подвздошной кости, к паховой связке, к верхней ветви, телу и нижней ветви лобковой кости, к ветви и бугру седалищной кости, к крестцово-бугорной связке. В ягодичной области глубокая фасция носит название ягодичной фасции (fascia glutea), на бедре – широкой фасции (fascia lata), на голени – фасции голени (fascia cruris), на стопе – фасции стопы (fascia pedis).
Фасции ягодичной области.
Поверхностная фасция является продолжением поверхностной фасции спины, содержит вариабельное количество жировой клетчатки.
Ягодичная фасция (fascia glutea) является продолжением пояснично-грудной фасции. Начинается на дорсальной поверхности крестца и на наружной губе подвздошного гребня. Над большой ягодичной мышцей она тонкая, отдает отростки в глубину мышцы, разделяя ее на крупные пучки. В переднем отделе средней ягодичной мышцы фасция утолщается, образует ягодичный апоневроз (aponeurosis glutea). Продолжаясь кпереди, он расщепляется и охватывает с двух сторон мышцу, напрягающую широкую фасцию (m. tensor fasciae latae). Книзу ягодичная фасция продолжается в широкую фасцию бедра.
Фасции внутренних мышц тазового пояса являются производными внутрибрюшной и тазовой фасций. Подвздошно-поясничная фасция (fascia iliopsoas), покрывающая одноименную мышцу, является частью внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis). В подвздошно-поясничной фасции выделяют две части: поясничную (pars psoatica) и подвздошную (pars iliaca). Поясничная часть покрывает большую поясничную мышцу спереди, с латеральной стороны она соединяется с фасцией покрывающей квадратную мышцу поясницы. Книзу поясничная часть продолжается в подвздошную. Участок фасции, который перекидывается от поперечного отростка 2 поясничного позвонка к телу 1 поясничного позвонка формирует медиальную дугообразную связку диафрагмы.
Подвздошная часть прикрепляется к внутренней губе подвздошного гребня и к дугообразной линии подвздошной кости, здесь к ней присоединяется сухожилие малой поясничной мышцы. Латерально часть плотно сращена с задним краем паховой связки, с медиальной стороны перекидывается через паховую связку на подвздошно-лобковое возвышение и формирует подвздошно-гребенчатую дугу (arcus iliopectineus), которая разделяет сосудистую и мышечную лакуны.
Фасция таза состоит из висцеральной и париетальной фасций.
Париетальная фасция (fascia pelvis parietalis) выстилает внутреннюю поверхность стенок таза. В ней выделяют запирательную фасцию (fascia obturatoria), фасцию грушевидной мышцы (fascia musculi piriformis), предкрестцовую фасцию (fascia presacralis), покрывающие соответствующие мышцы и переднюю поверхность крестца. Запирательная фасция образует утолщение – сухожильную дугу фасции таза или белую линию париетальной фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis) , которую нельзя путать с сухожильной дугой мышцы, поднимающей задний проход, расположенной выше. Производными париетальной фасции таза являются также верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза.
Висцеральная фасция таза (fascia pelvis visceralis) – это уплотнения соединительной ткани вокруг тазовых органов, она начинается от верхней фасции диафрагмы таза и прикрепляется к органам, образуя их собственные фасции (fascia propria organi) и перегородки (прямокишечно-пузырную у мужчин и прямокишечно-влагалищную у женщин, обе перегородки имеют авторское название – апоневроз Денонвилье).
Уплотнение в местах соединения висцеральной и париетальной фасций таза называются внутритазовой фасцией (fascia endopelvina), которая служит проводником сосудов и нервов, в некоторых местах приобретает волокнистый характер, образует утолщения и связки:
Фасции бедра.
Широкая фасция бедра (fascia lata) покрывает мышцы бедра со всех сторон. Крепится к подвздошному гребню, паховой связке, лобковому симфизу и седалищной кости. На задней поверхности нижней конечности соединяется с ягодичной фасцией. В верхней трети передней области бедра фасция состоит из пластинок.
Глубокая пластинка или подвздошно-гребенчатая фасция -покрывает гребенчатую и подвздошно-поясничную мышцы, в месте их соприкосновения образуется гребенчатая борозда, в которой проходят бедренная артерия и вена.
Поверхностная пластинка ниже паховой связки имеет овально-истонченный участок или подкожную щель (hiatus saphenus ), через которую проходит большая подкожная вена. Подкожная щель прикрыта решетчатой фасцией (fascia cribrosa ) с многочисленными отверстиями для сосудов и нервов.
Между пластинками широкой фасции находится клетчаточное пространство бедренного треугольника , которое содержит бедренные кровеносные и лимфатические сосуды, бедренный нерв и его ветви. Оно сообщается по ходу сосудов и нервов с подкожной клетчаткой, с наружной областью тазобедренного сустава, с ложем приводящих мышц, с приводящим каналом и подколенной ямкой, с задним ложем бедра через прободающие артерии, с подбрюшинным этажом таза через сосудистую лакуну.
На латеральной поверхности бедра широкая фасция утолщается и образует прочную полосу – подвздошно-большеберцовый тракт (tractus iliotibialis ), который вверху прикрепляется к подвздошному гребню, внизу – к переднелатеральной поверхности латерального мыщелка большеберцовой кости. В верхней части подвздошно-большеберцовый тракт расщепляется на два слоя, образуя фасциальный футляр для мышцы, напрягающей широкую фасцию, причем глубокий слой сливается с капсулой тазобедренного сустава. К заднему краю подвздошно- большеберцового тракта прикрепляется часть пучков большой ягодичной мышцы.
От широкой фасции вглубь к бедренной кости отходят плотные пластинки, ограничивающие группы мышц бедра-латеральная и медиальная межмышечные перегородки бедра. Они служат вместилищем для соответствующих групп мышц.
Латеральная межмышечная перегородка бедра (septum intermusculare femoris laterale) - отделяет четырехглавую мышцу бедра от задней группы мышц бедра.
Медиальная межмышечная перегородка бедра (septum intermusculare femoris mediale) отделяет четырехглавую мышцу бедра от приводящих мышц бедра
Иногда выделяют заднюю межмышечную перегородку бедра (septum intermusculare femoris posterius) она отграничивает мышцы медиальной группы от задней.
В результате на бедре образуются три фасциальных ложа: переднее – для мышц разгибателей, заднее – для мышц сгибателей, медиальное – для приводящих мышц.
Топография нижней конечности:
Запирательный канал (canalis obturatorius) соединяет полость таза с медиальным фасциальным ложем бедра.
Канал ограничен:
C верху – запирательной бороздой, снизу – верхними краями запирательной мембраны, внутренней и наружной запирательными мышцами. Наружное отверстие канала скрыто под гребенчатой мышцей.
Через канал проходит запирательный сосудисто-нервный пучок из полости таза к приводящим мышцам бедра. Иногда через канал могут выходить грыжи.
Надгрушевидное и подгрушевидное отверстия (foramen suprapiriforme, foramen infrapiriforme).
Грушевидная мышца, выходя изполости таза через большое седалищное отверстие, заполняет только его центральную часть, сверху и снизу от мышцы образуются отверстия - надгрушевидное и подгрушевидное, через которые из полости таза набедро проходят кровеносные сосуды и нервы.
Через надгрушевидное отверстие выходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок.
Через подгрушевидное отверстие выходят: седалищный нерв (лежит наиболее латерально), нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок (расположен медиальнее седалищного нерва), половой сосудисто-нервный пучок (занимает самое медиальное положение).
Малое седалищное отверстие (foramen ischiadicun minus) расположено на заднелатеральной стенке таза, оно ограничено малойседалищной вырезкой, крестцово-бугорной и крестцово-остистойсвязками. Малое седалищное отверстие расположено ниже диафрагмытаза, поэтому связывает ягодичную область с промежностью:
Сухожилие внутренней запирательной мышцы проходит из полости таза в ягодичную область через малое седалищное отверстие;
Половой сосудисто-нервный пучок (n. pudendus, a. et v. pudendae internae) проходит из полости таза в ягодичную область через подгрушевидное отверстие, оттуда проникает в промежность через малое седалищное отверстие.
Позади паховой связки находятся мышечная и сосудистая лакуны, которые разделены подвздошно-гребенчатой дугой.
Мышечная лакуна (lacuna musculorum) -расположена латерально от подвздошно-гребенчатой дуги.
Ограничена спереди и сверху паховой связкой, латерально и сзади – подвздошной костью, медиально – подвздошно-гребенчатая дуга. Через мышечную лакуну из полости большого таза на переднюю область бедра выходят подвздошно-поясничная мышца, бедренный нерв, латеральный кожный нерв бедра.
Через мышечную лакуну на бедро могут переходить гнойные затеки, очень редко здесь могут выходить бедренные грыжи.
Сосудистая лакуна (lacuna vasorum) -расположена медиально от дуги.
Ограничена четырьмя связками:
1) спереди – паховой (пупартовой) связкой (lig. inguinale);
2) медиально – лакунарной (Жимбернатовой) связкой (lig. lacunare);
3) сзади – гребенчатой (Куперовой) связкой (lig. pectineale);
4) латерально – подвздошно-гребенчатой дугой (arcus iliopectineus).
В сосудистой лакуне располагаются: бедренная артерия (латерально), бедренная вена (медиально), лимфатические сосуды, лимфатический узел Пирогова –Розенмюллера.
На передней поверхности бедра выделяют бедренный треугольник-треугольник Скарпы (trigonum femorale): ограничен сверху-паховой связкой, латерально-портняжной мышцей, медиально-длинной приводящей мышцей. В пределах треугольника под поверхностным листком широкой фасции хорошо видна гребенчатая борозда (проходят бедренный нерв, артерия и вена), которая дистально продолжается в бедренную борозду. Вверху, у вершины треугольника борозда переходит в приводящий канал (Гунтеров канал).
Приводящий канал или Гунтеров канал (canalis adductorius) соединяет переднюю область бедра с подколенной ямкой. Стенки канала:
-Медиальная: большая приводящая мышца;
-Латеральная: медиальная широкая мышца бедра;
-Передняя : фиброзная пластинка, перекидывающаяся между названными мышцами.
Канал имеет три отверстия:
1)Верхнее (входное)- ограничено верхним краем фиброзной пластинки, большой приводящей мышцей, медиальной широкой мышцей бедра; отверстие прикрыто портняжной мышцей.
2)Нижнее (выходное)- получило название сухожильной щели большой приводящей мышцы (hiatus adductorius, seu tendineus).
3)Переднее -расположено в фиброзной пластинке; через него проходят нисходящая артерия колена и подкожный нерв ноги (n. saphenus).
Бедренный канал (canalis femoralis) образуется в области бедренного треугольника при развитии бедренной грыжи.
Внутреннее (входное) отверстие, или бедренное кольцо (anulus femoralis) , обращено в брюшную полость, оно находится в медиальной части сосудистой лакуны;
Ограничено сзади гребенчатой связкой, спереди – паховой связкой, медиально – лакунарной связкой, латерально –бедренной веной. В норме это отверстие со стороны бедра закрыто лимфатическим узлом Пирогова – Розенмюллера. Со стороны брюшной полости его закрывают брюшина и поперечная фасция, которая здесь разрыхлена и называется бедренной перегородкой (septum femorale), на задней поверхности передней брюшной стенки ей соответствует бедренная ямка (fossa femoralis). Область бедренного кольца является слабым местом передней брюшной стенки.
Наружное (выходное) отверстие бедренного канала соответствует подкожной щели (hiatus saphenus).
Оно ограничено с латеральной стороны серповидным краем, сверху – верхним рогом серповидного края, снизу – нижним рогом серповидного края, медиально – гребенчатой фасцией.
Подкожная щель, закрытая решетчатой фасцией, является слабым местом широкой фасции бедра.
Бедренный канал имеет коническую форму и три стенки.
Передняя стенка образована паховой связкой и верхним рогом серповидного края широкой фасции;
Задняя – глубоким листком широкой фасции, покрывающим гребенчатую мышцу;
Латеральная – бедренной веной.
Длина канала составляет у мужчин 1,2 см, у женщин 1,8см.
В случае выпячивания брюшины на месте бедренного кольца и выхождения внутренностей образуются бедренные грыжи. Путь, который прокладывает грыжа называется бедренным каналом.
Подкожная (скрытая) щель (hiatus saphenus) .
Поверхностная пластинка широкой фасции в области бедренного треугольника неоднородна, в ней находится отверстие – подкожная щель (hiatus saphenus), расположенное немного ниже медиального конца паховой связки, через которое проходит большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) (лежит над глубокой фасцией) перед впадением в бедренную вену (v. femoralis) (лежит под глубокой фасцией).
Подкожная щель ограничена серповидным краем (margo falciformis), имеющим верхний и нижний рога (cornu superius et cornu inferius).
Верхний рог прирастает к паховой связке, нижний рог переходит в глубокую пластинку, покрывающую гребенчатую мышцу.
Через нижний рог перегибается большая подкожная вена. Спереди подкожную щель закрывает решетчатая фасция (fascia cribrosa), образованная глубокой пластинкой поверхностной фасции бедра.
бедра (рис. 9.148)
Функция. Напряжение широкой фас
ции бедра, способствует отведению.
ПИР. Положение больного лежа на
спине. Врач производит аддукцию бед
ра, создавая рычаг между предплечьем
(производит аддукцию) и кистью (точка
опоры в области коленного сустава здо
ровой ноги). Другой рукой врач фикси
рует таз, предотвращая его ротацию. Ис
пользуется произвольное усилие больно
го (отведение бедра -рис. 9.149).
Ауторелаксация. В положении лежа на
боку на здоровой стороне, выпрямлен
ная нога свешивается через здоровую
ногу с края кушетки. Для выполнения
изометрической работы используется
вес конечности.
ПРР. Приведение бедра.
Акупунктура. V53, V54, VB30, Е31-Е34,
Ишиокруральные мьшщы (двуглавая мыш
ца бедра, полуперепончатая и полусу
хожильная мышцы - рис. 9.150)
Функция мышц. Разгибают бедро, сги
бают голень.
Рис. 9.146. Релаксация аддукторов бедра.
Рис. 9.147. Самостоятельная релаксация аддукторов бедра.
ПИР. Положение больного лежа на
спине. Врач кладет на свое надплечье
дистальный отдел голени больной ноги,
Руками фиксирует коленный сустав, чем
предотвращает сгибание голени. Подъе-
мом своего корпуса (при этом сгибание
бедра пациента) врач производит растя-
жение мышцы. Используется произ-
вольное усилие больного - давление на
надплечье врача (рис. 9.151).
Ауторелаксация затруднена, возмож-
но использование внешнего упора.
Клинические аспекты миофасциалъной боли
Рис. 9 . 1 5 1 . Релаксация ишиокруральных мышц.
ПРР. Сгибание (подъем) бедра в по
ложении лежа на спине.
Акупунктура. V55-V67.
Икроножная мышца (рис. 9.152)
Функция. Производит сгибание голе
ни в коленном суставе и подошвенное
сгибание стопы.
ПИР. Больной лежит на спине. Под
нятая нога лежит на надплечье врача.
Врач производит разгибание стопы.
Используется произвольное усилие
больного - сгибание стопы (рис. 9.153).
Ауторелаксация. В положении стоя с
упором на край ступеньки носком стопы
с последующим провисом, т.е. формирует
ся разгибание стопы под своим весом.
Активная работа - подъем "на цыпоч
ПРР. Разгибание стопы.
Акупунктура. V55-V57, V60-V67.
Камбаловидная мышца (рис. 9.154)
ПИР. Больной лежит на животе, голень
согнута под прямым углом. Врач произ
водит разгибание стопы. Используется
произвольное усилие больного - сги
бание стопы (рис. 9.155).
Рис. 9.152. Икроножная мышца.
Ауторелаксация. В положении сидя с
согнутым бедром и голенью произво
дится разгибание стопы захватом ее в об
ласти плюсне-фаланговых сочленений,
Мануальная медицина
Рис. 9 . 1 5 3 . Релаксация икроножной мышцы.
используется произвольное усилие па
циента (рис. 9.156).
ПРР. Разгибание стопы.
Акупунктура. См. икроножная мышца.
Напрягатель широкой фасции бедра – относительно небольшая мышца, расположенная на переднелатеральной поверхности таза. Будучи спаренной с портняжной мышцей, имеет перевернутую v-образную форму на передней части бедра. Эти две мышцы разграничены прямой мышцей бедра, расположенной также на передней поверхности бедра. Все три мышцы участвуют в сгибании бедра, однако напрягатель широкой фасции бедра и портняжная мышца участвуют также в ротации нижних конечностей в разных направлениях. При закрепленном бедре она участвует во вращении таза.
Подвздошно-большеберцовый тракт, большое, толстое сухожилие напрягателя широкой фасции бедра является основным стабилизатором бёдер и латеральной части колена. Мышечные пучки большой ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра направляются вертикально вниз, переходя в подвздошно-большеберцовый тракт широкой фасции бедра. Эта структура соединяет переднюю и заднюю часть таза с латеральной частью бедра и коленом. Её дистальные волокна помогают латеральной части коллатеральной связки сепарировать латеральный мыщелок бедренной кости и большеберцовой кости и стабилизировать тибио-феморальный сустав.
Чрезмерное напряжение большой ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра может быть чревато различными заболеваниями. При атрофии или пониженном тонусе напрягателя широкой фасции бедра возникают проксимальные фрикции в большом вертеле или латеральном мыщелке бедренной кости, что может привести к травме и воспалению или сухожилий, или синовинальных сумок.
Повышение гибкости подвздошно-большеберцового тракта, тонуса напрягателя широкой фасции бедра и тонуса близлежащих мышц может предотвратить травмирование и воспаление. Вместе с тораколюмбарной фасцией, подвздошно-большеберцовый тракт образуют стабилизирующую «подкову», расположенную в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и направленную вертикально вниз к подколенной ямке. Атрофия или пониженный тонус в этой области могут вызвать чрезмерное напряжение в пояснице и боль при поднятии ноги вперёд. Боль может появляться при ходьбе, беге, езде на велосипеде, подъеме или спуске по лестнице, или при сидении.
Ограничение подвижности бедра (а именно затруднение при приведении бедра) вкупе с повышенным напряжением, которое легко заметить при пальпации, сигнализирует о наличии воспаления или повреждения связок.
ПАЛЬПАЦИЯ НАПРЯГАТЕЛЯ ШИРОКОЙ ФАСЦИИ БЕДРА И ПОДВЗДОШНО-БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО ТРАКТА
Клиент находится в положении лёжа на боку, бедро и колено слегка согнуты. Для удобства ногу можно придерживать.
1. Встаньте лицом к бедру клиента. Ладонью определите месторасположение латерального мыщелка бедренной кости.
2. Проведите ладонью проксимально по направлению к большому вертелу.
3. Пальпируйте подвздошно-большеберцовый тракт вдоль латеральной части бедра.
4. Пальпируйте проксимальную и переднюю часть сухожилия, доходя до напрягателя широкой фасции бедра.
5. Попросите клиента несколько раз отвести бедро, чтобы ощутить движение напрягателя широкой фасции бедра.
РАСТЯГИВАНИЕ ПОДВЗДОШНО-БОЬШЕБЕРЦОВОГО ТРАКТА ДОМА
1. Встаньте прямо, расправьте плечи.
2. Одной рукой возьмитесь за что-нибудь устойчивое.
3. Скрестите ноги, поместив одну ногу за другую.
4.Слегка согнув ноги в коленях, аккуратно двигайте бёдрами в противоположном направлении от руки, которой вы держитесь за что-либо, вплоть до того момента, как вы почувствуете растяжение.
5. Слегка наклоните голову и тянитесь вверх при каждом выдохе. На вдохе расслабляйтесь.
Выполняя свою функцию, напрягатель широкой фасции натягивает широкий пласт фиброзной ткани, который покрывает внешнюю сторону бедра. Широкая фасция и ее центральное сухожилие передают силу этой и большой ягодичной мышц бедру и колену. Напрягатель широкой фасции помогает сгибать колено и бедро. Эта же мышца участвует в подъеме бедра вперед и в сторону и в повороте ноги внутрь. Она принимает участие в стабилизации таза и коленей во время ходьбы и бега. У бегунов и легкоатлетов эти мышцы развиты очень сильно. Перемена сидячего положения также требует участия этих мышц.
Симптомы
Пусковые точки в напрягателе широкой фасции вызывают боль в тазобедренном суставе непосредственно перед большим вертелом (рис. 9.1). Есть два места, где могут присутствовать пусковые точки — одно впереди, непосредственно под тазовой костью, второе на два-три сантиметра позади первого. В некоторых случаях боль может распространяться вдоль наружной стороны бедра до колена (не показано). Бывает также глубокая тупая боль позади тазобедренной области, между седалищной костью на этой стороне и большим вертелом (не показано). Укоротившаяся под влиянием пусковых точек мыш ца затрудняет процесс выпрямления бедра и заставляет человека ходить медленнее. Стоять приходится, немного согнув бедра и колени. Когда пусковые точки в напрягателе широкой фасции находятся в наиболее активном состоянии, почти невозможно отклониться назад.
Стянутая мышца давит на тазовую кость, таз смещается вперед, а в нижней части спины появляется неестественный изгиб. Это же воздействие может создать впечатление укороченной ноги. Бедро приобретает высокую чувствительность, и на нем трудно лежать. Боль от пусковых точек в напрягателе широкой фасции ошибочно принимают за бурсит тазобедренного сустава или за признак истончения его хрящевой ткани.
Причины
Чрезмерная ходьба, бег или лазание создают избыточную нагрузку для напрягателя широкой фасции. Перегрузка ведет к тому, что последующее сидение заканчивается образованием пусковых точек из-за того, что мышцы остаются в укороченном состоянии. То же самое происходит, если спать с поднятыми коленями. Эти мышцы напрягаются еще больше, если ходить или бегать по неровной земле. Им приходится трудиться больше, чтобы компенсировать походку в изношенной обуви или нестабильность ступни, вызванную стопой Мортона, которая обсуждается в главе 10. Напрягатели широкой фасции задействованы всегда, когда вы стоите на ногах. Они испытывают излишнее напряжение, если вы несете тяжесть на ходу и если у вас избыточная масса тела. Старайтесь избегать продолжительного сидения, если эти мышцы вас беспокоят. При наличии признаков ограничения подвижности в бедрах позаботьтесь о том, чтобы не сидеть, скрючившись, и не спать свернувшись в позе эмбриона. Имейте в виду, что ходьба, бег и другие физические упражнения будут слишком вредными для мышц, лишенных эластичности и гибкости. Следите за состоянием ваших тазобедренных суставов. Ограничение подвижности — четкий признак наличия пусковых точек Перегрузка любой мышцы, в которой есть пусковые точки, их быстро активизирует, и боли не избежать.
Лечение
Чтобы определить, где находится брюшко напрягателя широкой фасции, с помощью отдельного сокращения этой мышцы, сначала отыщите большой вертел — костный выступ на вашем бедре. Вам поможет рисунок 8.22. Положите палец перед большим вертелом и переносите тяжесть тела с ноги на ногу (рис. 9.2). Мышца будет по очереди набухать и опадать. Если вы просто повернете колено или стопу внутрь или поднимете ногу в сторону, мышца тоже сократится. Напрягатель широкой фасции — мышца, работающая очень интенсивно. Выполнять глубокий массаж этой мышцы пальцами не удастся, они не создадут необходимого рычага, но прибор Тера Кейнс этим справится (рис. 9.3), как и мячик для тенниса или лакросса, прижатый к стене (рис. 9.4). Пусковые точки могут быть расположены глубоко в толще этой мышцы. Если на бедрах есть толстая прослойка жира, можно воспользоваться еще более маленьким и жестким мячиком. Поместите мячик перед большим вертелом и крепко прижмитесь к нему. Катайте мячик поперек или вдоль мышечных волокон, в зависимости от того, что вам удобнее. Обычно вместе с напрягателем широкой фасции от пусковых точек страдают и несколько других мышц. При наличии боли или тугоподвижности в бедрах исследуйте все мышцы, перечисленные в Указателе пусковых точек под названием «Боль с внешней стороны бедра и в тазобедренной области». Удостоверьтесь, что напряжение в области подвздошно большеберцовой связки с внешней стороны бедра вызвано на прягателем широкой фасции и большой ягодичной мышцей из-за пусковых точек в них. Чувствительность в этой области с большей вероятностью объясняется пусковыми точками в лежащей ниже широкой латеральной мышце, которая является частью четырехглавой мышцы бедра.
