Гипонатриемия хроническая. Что такое гипонатриемия? Причины и симптомы проявления

Описание:

Гипонатриемия - это состояние, при котором концентрация ионов натрия в плазме крови падает ниже 135 ммоль/л (в норме - 150 ммоль/л). Гипонатриемия вызывается широким спектром патологии.

Симптомы:

У большинства пациентов симптоматика отсутствует, но могут проявляться симптомы болезни, вызывающей состояние гипонатриемии.
Сильная гипонатриемия может вызвать осмотическое перераспределение воды из плазмы крови в клетки организма, включая клетки мозга. Типичные симптомы в этом случае включают , рвоту, головные боли и общее недомогание. По мере углубения гипонатриемии могут возникнуть путаница мыслей, оцепенение (ступор) и кома. Поскольку головокружение само по себе является стимулом для экскреции АДГ (антидиуретического гормона), существует возможность возникновения цикла самоусиления эффекта (положительная обратная связь).

Когда осмолярность плазмы крови является низкой, объём внеклеточной жидкости в организме может быть в одном из трёх состояний:
Низкий объём:
Потеря воды сопровождается потерей натрия.
Чрезмерное потоотделение
Понос (диарея)
Избыточное мочеотделение
Вследствие употребления диуретиков (особенно тиазиды)
болезнь Аддисона
Церебральный синдром солевой недостаточности
Другие болезни почек
Нормальный объём:
синдром неадекватной секреции АДГ (SIADH)
При некоторых случаях психогенной (ненасытной жажды)
В случае SIADH демеклоциклин как антагонист АДГ может оказывать благотворное действие.
Повышенный объём:
При этом вода удерживается в организме.
Низкий уровень секреции тиреоидных гормонов и кортизола
Большинство случаев психологической полидипсии (ненасытной жажды)

Причины возникновения:

Аномально низкую концентрацию натрия в крови необходимо исследовать во взаимосвязи с осмолярностью плазмы крови и объёмом внеклеточной жидкости пациента.
В большинстве случаев гипонатриемия связана со снижением осмолярности плазмы крови. Подавляющее большинство случаев гипонатриемии у взрослых связано с повышенной активностью АДГ (антидиуретического гормона) (АДГ является гормоном который регулирует баланс воды в организме, но не соли). Следовательно, пациента с гипонатриемией можно рассматривать как пациента с повышенной активностью АДГ. Задача врача в таком случае заключается в определении причины повышенной активности АДГ.
У пациентов с потерей объёма жидкости (крови), секреция АДГ повышена поскольку сокращение объёма крови является естественным стимулом для секреции АДГ. Вследствие этого почки пациента удерживают воду и выделяют очень концентрированную мочу. Лечение является простым - восстановление объёма крови пациента, таким образом выключение сигнала экскреции АДГ.
У некоторых пациентов с гипонатриемией объём крови является нормальным. У этих пациентов повышенный уровень активности АДГ и последующее удержание воды может быть связано с физиологическими причинами удержания АДГ такими как боль или головокружение. Другой возможной причиной является синдром несоответствующего АДГ (SIADH). При этом синдроме АДГ выделяется постоянно, с уровнем существенно выше нормы и наиболее часто является побочным эффектом некоторых лекарственных средств, проблем с лёгкими (таких как или ), болезней мозга, или определенных типов (наиболее часто мелкоклеточная карцинома лёгких).
Третья группа пациентов с гипонатриемией характеризуется присутствием периферической эдемы (отёка). Жидкость в отёчной ткани не участвует в циркуляции и застаивается. В результате свободный объём крови уменьшается, а это в свою очередь приводит к экскреции АДГ. Лечение таких пациентов должно быть направлено на устранение причин отёков. Во многих случаях это совсем непросто, поскольку реальными причинами могут быть цирроз печени или порок сердца, лечение которых никак нельзя считать простым.
Отдельно нужно рассматривать пациентов, потребляюших диуретики. Эти лекарства повышают выделение жидкости с мочей и как следствие уменьшение объёма крови. Как уже упоминалось выше, уменьшение объёма крови является стимулом для АДГ и удержания воды почками.
Современный всплеск смертности от гипонатриемии связан с избыточным потреблением воды под воздействием Метилендиоксиметамфетамина («экстази»). Также Almond et al. обнаружили лёгкую гипонатриемию у 13 % бегунов во время Бостонского марафона, и угрожающую жизни (уровень натрия в крови ниже 120 ммоль/л) у 0,6 %. Наибольшему риску подвергаются бегуны, прибавляющие в весе во время забега из-за избыточного потребления воды.

Лечение:

Для лечения назначают:

Необходимо лечить причину недуга и осуществлять внутривенные инъекции солевого раствора. Важно отметить, что внезапное восстановление объёма крови вызывает прекращение экскреции АДГ. Соответственно, начинается нормальный диурез воды в почках. Это может привести к внезапному и существенному росту сывороточной концентрации натрия и повышает риск миелиноза центрального Варолиева моста. Этот синдром характеризуется серьёзным повреждением нервной системы, часто необратимым.
Из за риска миелиноза пациенты с низким объёмом жидкости могут нуждаться в инъекциях не только физиологического (солевого) раствора, но и воды. Эти меры обеспечивают более плавный рост концентрации натрия в сыворотке по мере роста объёма крови и более плавное снижение уровня АДГ.

Гипонатриемией называют патологическое состояние организма, когда уровень натрия в крови снижается ниже 135 ммоль/л.

Причины гипонатриемии

Зачастую причинами снижения натрия является его недостаточное поступление с пищей в организм человека при таких состояниях как анорексия или при бессолевой диете. Также болезни желудка и кишечника могут влиять на всасывание натрия, что провоцирует его снижение в крови.

Возможно снижение уровня натрия в случае его избыточного выведения почками при почечной недостаточности или при применении диуретиков. Продолжительная рвота, обильное потоотделение, постоянные поносы, отсасывание жидкости при асците также провоцируют развитие гипонатриемии путём выведения натрия вместе с естественными жидкостями организма.

Существует также относительная гипонатриемия, когда количество натрия в крови снижается за счёт повышения общего объёма воды. Такое состояние встречается при циррозе печени, хронической сердечной недостаточности.

Клинические проявления гипонатриемии

Если за сутки в организм поступает менее 0,5 г натрия, то могут возникнуть следующие симптомы:

сухость кожи,
снижение тургора и эластичности кожных покровов,
судороги в мышцах,
потеря аппетита,
тошнота, рвота,
постоянная жажда,
спутанность сознания, сонливость, апатия,
моча практически не выделяется,
повышается частота сердечных сокращений и падает артериальное давление.

Лечение гипонатриемии

Для коррекции состояний, связанных со снижением уровня натрия в крови, используют комплексные методы, направленные в первую очередь на устранение болезни, вызвавшей дисбаланс солей в организме.

Если гипонатриемия связана с потерей жидкости организмом, то проводят заместительную терапию путём внутривенных инфузий растворов, содержащих натрий.

При потере натрия путём выведения почками желательно к заместительной терапии добавлять препараты калия.

Если уровень натрия вырос при нормальном или повышенном объёме циркулирующей крови, то коррекцию натрия необходимо проводить крайне осторожно, так как существует риск возникновения опасных неврологических расстройств. Данный вид гипонатриемии корректируют введением гипертонических растворов натрия.

Осложнения гипонатриемии

В целом гипонатриемия хорошо поддаётся лечению, однако коррекция должна осуществляться строго в соответствии с тяжестью заболевания, с ориентацией на её степень. Следует знать, что при интенсивном лечении гипонатриемии высокой степени способом быстрого введения больному количества натрийсодержащих препаратов возможно развитие демиелинизации моста головного мозга, что зачастую заканчивается летальным исходом! Также вследствие проведения интенсивной коррекции количества натрия возможно развитие параличей, нарушения психики. Если после развития неврологических осложнение пациент остаётся живым, то неврологические нарушения в виде параличей, расстройств психики, судорожных расстройств остаются на всю жизнь.

Ещё одним осложнением гипонатриемии является развитие отёка головного мозга. Это состояние крайне опасно и грозит гибелью пациента, если своевременно не оказать необходимое лечение.

Гипонатриемия – патологическое состояние, в основе которого лежит снижение концентрации ионов натрия в крови до уровня ниже 135 мЭкв/л.

Причины

К развитию гипонатриемии могут приводить разные состояния и заболевания:

болезнь Аддисона;
прием мочегонных препаратов (диуретиков);
недостаточность коры надпочечников;
воспалительные заболевания почек, при которых происходит усиление экскреции солей;
метаболический алкалоз;
сахарный диабет, сопровождающийся кетонурией, глюкозурией;
выраженный тотальный гипергидроз;
неукротимая рвота;
сильная диарея;
непроходимость кишечника;
острый панкреатит;
перитонит;
гипотиреоз;
психогенная полидипсия;
синдромы, связанные с нарушением секреции антидиуретического гормона (АДГ);
прием некоторых лекарственных препаратов;
нефротический синдром;
острая и хроническая почечная недостаточность;
кахексия;
цирроз печени;
застойная сердечная недостаточность;
гипопротеинемия.

Профилактика гипонатриемии заключается в своевременном выявлении и активном лечении состояний и заболеваний, способных привести к ее развитию.

Виды

Гипонатриемия может быть обусловлена как недостатком в организме натрия, так и избытком в организме воды. В зависимости от соотношения «натрий – вода» выделяют следующие виды гипонатриемии:

Гиповолемическая. К ней приводит большая потеря внеклеточной жидкости и вместе с ней ионов натрия.
Гиперволемическая. Вызывается увеличением объема внеклеточной жидкости.
Нормоволемическая, или изоволемическая. Общая концентрация ионов натрия в организме соответствует норме, но под влиянием тех или иных факторов происходит значительное увеличение жидкости в организме. Эта форма гипонатриемии обычно развивается в результате отравления водой (водная интоксикация).

Степень тяжести гипонатриемии определяется концентрацией ионов натрия в сыворотке крови:

легкая – 130–135 ммоль/л;
средняя – 125–129 ммоль/л;
тяжелая – менее 125 ммоль/л.

Существуют острая и хроническая формы гипонатриемии. Об острой форме говорят в тех случаях, когда нарушения водно-электролитного баланса длятся не более 48 часов.

Признаки

Основной признак гипонатриемии – появление неврологической симптоматики разной степени выраженности (от незначительной головной боли до глубокой комы), что определяется возрастом пациента, исходным состоянием здоровья, а также степенью гипонатриемии и скоростью потери ионов натрия.

При снижении концентрации натрия в крови до уровня менее 115 мЭкв/л у пациента развиваются острый отек головного мозга и коматозное состояние.

Диагностика

Диагностика гипонатриемии представляет определенные трудности, так как клинические проявления данной патологии неспецифичны. Настороженность в отношении острой гипонатриемии необходима в следующих случаях:

полидипсия (патологическая жажда);
ранний послеоперационный период;
терапия тиазидными диуретиками;
чрезмерные физические нагрузки;
начало терапии вазопрессином;
прием амфетамина;
внутривенное введение циклофосфамида;
подготовка к колоноскопии;
наличие признаков обезвоживания организма (снижение диуреза, тахикардия, постоянная или ортостатическая гипотония, сниженный тургор кожных покровов, сухость слизистых оболочек).

Для подтверждения гипонатриемии выполняют ряд лабораторных исследований:

Определение концентрации натрия в крови. В норме у взрослого человека в 1 л крови содержится 136–145 мЭкв/л ионов натрия. О гипонатриемии свидетельствует снижение концентрации натрия до уровня ниже физиологической границы нормы.
Определение осмолярности плазмы. Результаты позволяют установить, к какому виду относится наблюдаемая гипонатриемия. В норме осмолярность плазмы крови – 280–300 мосм/кг.
Определение осмолярности мочи (норма – 600–1200 мосм/кг).
Определение уровня общего белка, триглицеридов и холестерина крови. Результаты этих исследований позволяют исключить псевдогипонатриемию.

Гипонатриемия может быть обусловлена как недостатком в организме натрия, так и избытком в организме воды.

Лечение

Алгоритм терапии гипонатриемии зависит от степени тяжести электролитного нарушения, его длительности, особенностей клинических проявлений (гиповолемия, гиперволемия, отек мозга).

При гиповолемическом варианте назначают внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия. Необходимые для коррекции объем и скорость введения рассчитываются врачом в каждом конкретном случае по специальным формулам.

Если причина гипонатриемии состоит в слишком большом объеме инфузии гипоосмолярных растворов, то необходимо ограничить дальнейшее поступление жидкости в организм и провести коррекцию содержания ионов натрия.

Устранение гипонатриемии, особенно с тяжелыми клиническими проявлениями, должно осуществляться с большой осторожностью и постепенно. Такой подход позволяет снизить риск развития неврологических нарушений, в том числе угрожающих жизни.

Одновременно с коррекцией водно-электролитного баланса проводится терапия заболеваний и состояний, ставших причиной его возникновения.

Профилактика

Профилактика гипонатриемии заключается в своевременном выявлении и активном лечении состояний и заболеваний, способных привести к ее развитию.

Последствия и осложнения

Осложнения гипонатриемии связаны с поражением центральной нервной системы. К ним относятся:

отек головного мозга;
энцефалит;
менингит;
тромбоз мозговых артерий;
субарахноидальные или субдуральные гематомы;
инфаркт гипоталамуса и (или) задней части гипофиза;
формирование грыжевого выпячивания ствола мозга.

E87.1 Гипоосмолярность и гипонатриемия

Причины гипонатриемии

При патологии причины гипонатриемии являются ситуации, связанные:

с почечными и внепочечными потерями натрия при условии, что потери электролита превышают общее поступление его в организм;
с разведением крови (за счёт избыточного поступления воды при полидипсии или усиленной продукции АДГ при синдроме непропорциональной продукции АДГ);
с перераспределением натрия между внеклеточным и внутриклеточным сектором, что может иметь место при гипоксии, длительном использовании дигиталиса и избыточном потреблении этанола.

Патологические потери натрия классифицируют как внепочечные (экстраренальные) и почечные (ренальные).

Основные экстраренальные источники потерь натрия: ЖКТ (при рвоте, поносе, свищах, панкреатите, перитоните), кожа (потери с потом при тепловых воздействиях, муковисцидоз, повреждения кожи вследствие ожога, воспаления), массивные кровотечения, парацентез, секвестрация крови вследствие обширных травм конечностей, расширения периферических сосудов. Потери натрия с мочой могут иметь место как при неизменённых почках (использование осмотических диуретиков, дефицит минералокортикоидов), так и при почечной патологии.

Основные заболевания почек, приводящие к потере натрия - хроническая почечная недостаточность, неолигурическая острая почечная недостаточность, период восстановления после олигурической острой почечной недостаточности, сольтеряющие нефропатии: устранение обструктивной нефропатии, нефрокальциноз, интерстициальный нефрит, кистозные болезни мозгового вещества почек (нефронофтиз, губчатая медуллярная болезнь), синдром Барттера. Для всех указанных состояний характерна неспособность эпителия почечных канальцев нормально реабсорбировать натрий даже в условиях максимальной гормональной стимуляции его реабсорбции.

Так как общее содержание воды в организме тесно связано с объемом ЭЦЖ, гипонатриемия должна рассматриваться вместе со статусом жидкости: гиповолемия, нормоволемия и гиперволемия.

Основные причины гипонатриемии

Гипонатриемия с гиповолемией (уменьшение ОВО и Na, однако уровень натрия снижен относительно больше)

Внепочечные потери

Желудочно-кишечные: рвота, диарея.
Секвестрация в пространствах: панкреатит , перитонит, обструкция тонкого кишечника, рабдомиолиз, ожоги.

Почечные потери

Прием диуретиков.
Дефицит минералокортикоидов.
Осмотический диурез (глюкоза, мочевина, маннитол).
Сольтеряющая нефропатия.

Гипонатриемия с нормоволемией (повышение ОВО, близкий к норме уровень Na)

Прием диуретиков.
Дефицит глюкокортикоидов.
Гипотиреоз.
Первичная полидипсия.

Состояния, повышающие выброс АДГ (послеоперационные опиоиды, боль, эмоциональный стресс).

Синдром неадекватной секреции АДГ.

Гипонатриемия с гиперволемией (снижение общего содержания Na в организме, относительно большее увеличение ОВО).

Непочечные нарушения.

Сердечная недостаточность.
Почечные нарушения.
Острая почечная недостаточность.
Хроническая почечная недостаточность.
Нефротический синдром

Симптомы гипонатриемии

Симптомы гипонатриемии заключаются в развитии неврологической симптоматики (от тошноты, головной боли, потери сознания до комы и летального исхода). Тяжесть симптомов зависит как от степени гипонатриемии, так и от темпов её нарастания. Быстрое снижение содержания внутриклеточного натрия осложняется перемещением воды внутрь клетки, что может привести к отёку головного мозга . Концентрация натрия в сыворотке крови ниже 110-115 ммоль/л представляет риск для жизни больного и требует интенсивного лечения.

К основным симптомам относятся проявления дисфункции ЦНС. Однако в том случае, когда гипонатриемия сопровождается нарушениями общего содержания натрия в организме, могут наблюдаться признаки изменения объема жидкости. Тяжесть симптомов определяется степенью гипонатриемии, скоростью ее развития, причиной, возрастом и общим состоянием пациента. В целом у пожилых пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, развивается больше симптомов, чем у молодых в остальном здоровых пациентов. Симптомы более тяжелые при быстро развивающейся гипонатриемии. Симптомы обычно начинают проявляться при снижении эффективной осмоляльности плазмы менее 240 мОсм/кг.

Симптоматика может быть нечеткой и заключаться в основном в изменениях психического статуса, включая нарушение личности, сонливость и нарушение сознания. При снижении содержания натрия в плазме ниже 115 мэкв/л могут развиваться ступор, чрезмерная нейромышечная возбудимость, судороги, кома и наступать смерть. У женщин в предменопаузальном периоде при острой гипонатриемии может развиваться тяжелый отек головного мозга, вероятно, вследствие того, что эстроген и прогестерон ингибируют Na /К АТФазу и снижают выведение растворенных веществ из клеток головного мозга. К возможным последствиям относятся инфаркт гипоталамуса и задней части гипофиза, а также иногда образование грыжи ствола мозга.

Формы

Главный механизм развития гипонатриемии - потеря натрия или нарушение выделения воды - определяет гемодинамический вариант гипонатриемии: гиповолемический, гиперволемический или изоволемический.

Гиповолемическая гипонатриемия

Гиповолемическая гипонатриемия развивается у больных при потере натрия и воды через почки, ЖКТ или вследствие кровотечения или перераспределения объёма крови (при панкреатитах, ожогах, травмах). Клинические проявления соответствуют гиповолемии (гипотензия, тахикардия, усиливающиеся в положении стоя; сниженный тургор кожи, жажда, низкое венозное давление). В этой ситуации гипонатриемия развивается вследствие избыточного восполнения жидкости.

Существует дефицит ОВО и общего содержания натрия в организме, хотя натри теряется значительно больше; дефицит Na вызывает гиповолемию. Гипонатриемия наблюдается в том случае, если потери жидкости, входе которых теряется и соль, как при непрекращающейся рвоте, тяжелой диарее, секвестрации жидкости в пространствах, возмещаются приемом чистой воды или внутривенным введением гипотонических растворов. Значительные потери ЭЦЖ могут вызвать выброс АДГ, вызывающий задержку воды почками, что может поддерживать или ухудшить гипонатриемию. При внепочечных причинах гиповолемии, так как нормальной реакцией почек на потерю жидкости является задержка натрия, концентрация натрия в моче обычно меньше 10 мэкв/л.

Почечные потери жидкости, приводящие к гиповолемической гипонатриемии, могут наблюдаться при дефиците минералокортикоидов, терапии диуретиками, осмотическом диурезе, сольтеряющей нефропатии. Сольтеряющая нефропатия включает широкую группу заболеваний почек с преимущественной дисфункцией почечных канальцев. К этой группе относятся интерстициальный нефрит, ювенильный нефрофтиз (болезнь Фанкони), частичная обструкция мочевыводящего тракта и иногда поликистоз почек. Почечные причины гиповолемической гипонатриемии обычно можно отдифференцировать от внепочечных при сборе анамнеза. Также можно отличить пациентов с продолжающейся почечной потерей жидкости от пациентов с внепочечными потерями жидкости по высокой концентрации натрия в моче (> 20 мэкв/л). Исключение наблюдается при метаболическом алкалозе (при тяжелой рвоте), когда большие количества НСО3 выводятся с мочой, что требует экскреции Na для поддержания нейтральности. При метаболическом алкалозе концентрация CI в моче позволяет отличить почечные причины выведения жидкости от внепочечных.

Диуретики также могут вызывать гиповолемическую гипонатриемию. Тиазидные диуретики обладают самым выраженным влиянием на экскреторную способность почек, одновременно увеличивая экскрецию натрия. После снижения объема ЭЦЖ происходит выброс АДГ, приводящий к задержке воды и усиливающий гипонатриемию. Сопутствующая гипокалиемия приводит к движению Na внутрь клеток, стимулирует выброс АДГ, таким образом вновь усиливая гипонатриемию. Данный эффект тиазидных диуретиков может наблюдаться до 2 недель после прекращения терапии; но гипонатриемия обычно исчезает при возмещении дефицита К и жидкости и ограничении приема воды до прекращения действия препарата. Гипонатриемия, вызванная приемом тиазидных диуретиков, с большой вероятностью может развиться у пожилых пациентов, особенно при наличии нарушений в экскреции воды почками. Достаточно редко у таких пациентов в течение нескольких недель после начала приема тиазидных диуретиков развивается тяжелая, угрожающая жизни гипонатриемия, вызванная чрезмерным натрийурезом и нарушением разбавляющей способности почек. Петлевые диуретики реже вызывают развитие гипонатриемии.

Гиперволемическая гипонатриемия

Гиперволемическая гипонатриемия характеризуется повышением общего содержания натрия в организме (следовательно, и объема ЭЦЖ) и ОВО, с относительно большим увеличением ОВО. Различные нарушения, вызывающие появление отеков, включая сердечную недостаточность и цирроз, приводят к развитию гиперволемической гипонатриемии. Редко гипонатриемия развивается при нефротическом синдроме, хотя может наблюдаться псевдогипонатриемия вследствие влияния повышенного уровня липидов на измерение натрия. При всех данных состояниях уменьшение объема циркулирующей крови приводит к выбросу АДГ и ангиотензина II. Гипонатриемия возникает вследствие антидиуретического влияния АДГ на почки и прямого нарушения почечной экскреции воды ангиотензином II. Снижение СКФ и стимуляция жажды ангиотензином II также потенцируют развитие гипонатриемии. Экскреция Na с мочой обычно менее 10 мэкв/л, осмоляльность мочи высокая относительно осмоляльности плазмы.

Основной признак гиперволемической гипонатриемии - отёки. У таких больных снижен почечный кровоток, уменьшена СКФ, увеличена проксимальная реабсорбция натрия и резко снижена экскреция осмотически свободной воды. Этот вариант водно-электролитных нарушений развивается при застойной сердечной недостаточности и тяжёлых поражениях печени. Его считают плохим прогностическим признаком. При нефротическом синдроме гипонатриемия выявляется редко.

Нормоволемическая гипонатриемия

При нормоволемической гипонатриемии общее содержание натрия в организме и объем ЭЦЖ находятся в пределах нормы, однако количество ОВО увеличено. Первичная полидипсия может вызвать гипонатриемию только в том случае, если потребление воды превышает экскреторную способность почек. Поскольку в норме почки могут выделять до 25 литров мочи в день, гипонатриемия вследствие полидипсии наблюдается при приеме больших количеств воды или при нарушении экскреторной способности почек. В основном данное состояние наблюдается у пациентов с психозом либо при более умеренной степени полидипсии в сочетании с почечной недостаточностью. Гипонатриемия также может развиваться вследствие избыточного потребления жидкости без задержки натрия при наличии болезни Адисона, микседемы, неосмотической секреции АДГ (например, стресс; послеоперационное состояние; прием таких препаратов, как хлорпропамид или толбутамид, опиоиды, барбитураты, винкристин, клофибрат, карбамазепин). Послеоперационная гипонатриемия наблюдается вследствие сочетания неосмотического выброса АДГ и избыточного введения гипотонических растворов. Некоторые препараты (например, циклофосфамид, НПВП, хлорпропамид) потенцируют почечный эффект эндогенного АДГ, в то время как другие (например, окситоцин) обладают непосредственным АДГ-подобным эффектом на почки. При всех этих состояниях наблюдается недостаточная экскреция воды.

Синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ) характеризуется избыточным выбросом АДГ. Он определяется при выведении достаточно концентрированной мочи на фоне гипоосмоляльности плазмы (гипонатриемии) без снижения или увеличения объема жидкости, эмоционального стресса, боли, приема диуретиков или других препаратов, стимулирующих секрецию АДГ, при нормальной сердечной, печеночной, надпочечниковой и тиреоидной функции. СНСАДГ ассоциирован с большим числом различных нарушений.

Изоволемическая гипонатриемия развивается при задержке в организме 3-5 л воды, из которых 2/3 распределяется в клетки, вследствие чего отёков не возникает. Этот вариант наблюдают при синдроме непропорциональной секреции АДГ, а также при хронической и острой почечной недостаточности.

Гипонатриемия при СПИДе

У более 50 % пациентов, госпитализированных с диагнозом СПИД, была выявлена гипонатриемия. К возможным причинным факторам относятся введение гипотонических растворов, нарушение функции почек, выброс АДГ вследствие снижения внутрисосудистого объема, применение препаратов, нарушающих почечную экскрецию жидкости. Также у пациентов, страдающих СПИДом, в последнее время все чаще наблюдается надпочечниковая недостаточность вследствие поражения надпочечников цитомегаловирусной инфекцией, микобактериальной инфекцией, нарушения синтеза глюкокортикоидов и минералокортикоидов кетоконазолом. Может присутствовать СНСАДГ в связи с сопутствующими инфекциями легких или ЦНС.

Диагностика гипонатриемии

Диагностика гипонатриемии заключается в определении уровня электролитов сыворотки. Однако уровень Na может быть искусственно снижен, если тяжелая гипергликемия увеличивает осмоляльность. Вода переходит из клеток в ЭЦЖ. Концентрация натрия в сыворотке снижается на 1,6 мэкв/л на каждые 100 мг/дл (5,55 ммоль/л) повышения уровня глюкозы плазмы выше нормы. Данное состояние носит название переносной гипонатриемии, так как не происходит изменения количества ОВО или Na. Псевдогипонатриемия при нормальной осмоляльности плазмы может наблюдаться в случае гиперлипидемии или чрезмерной гиперпротеинемии, так как липиды и белки заполняют объем плазмы, взятый для анализа. Новые методы измерения уровня электролитов плазмы с использованием ионоселективных электродов преодолели эту проблему.

Определение причины гипонатриемии должно быть комплексным. Иногда анамнез предполагает определенную причину (например, значительная потеря жидкости в результате рвоты или диареи, заболевания почек, чрезмерное потребление жидкости, прием препаратов, стимулирующих выброс АДГ или усиливающих его действие).

Состояние ОЦК пациента, особенно наличие явного изменения объема, также предполагает определенные причины. У пациентов с гиповолемией обычно очевиден источник потери жидкости (с последующим возмещением гипотоническими растворами) либо имеется легко определяемое состояние (например, сердечная недостаточность, заболевания печени или почек). У пациентов с нормальным объемом жидкости необходимо проведение большего числа лабораторных исследований для определения причины.

Острота развития состояния определяет экстренность лечения. Внезапное появление нарушений со стороны ЦНС предполагает острое начало гипонатриемии.

В число лабораторных исследований должно входить определение осмоляльности и электролитов крови и мочи. У пациентов с нормоволемией также необходимо определение функции щитовидной железы и надпочечников. Гипоосмоляльность у пациентов с нормоволемией должна вызывать экскрецию большого количества разведенной мочи (например, осмоляльность

У пациентов со снижением объема жидкости при нормальной функции почек реабсорбция натрия приводит к тому, что уровень натрия в моче составляет менее 20 ммоль/л. Уровень натрия в моче более 20 ммоль/л у пациентов с гиповолемией свидетельствует о дефиците минералокортикоидов или сольтеряющей нефропатии. Гиперкалиемия свидетельствует о надпочечниковой недостаточности.

Лечение гипонатриемии

Успешное лечение гипонатриемии зависит от предварительной оценки гемодинамического варианта электролитного нарушения.

При выявлении гиповолемической гипонатриемии лечение направлено на восстановление дефицита жидкости. Вводят 0,9% раствор натрия хлорида с рассчитанной скоростью до исчезновения симптомов гиповолемии. Если причиной гиповолемии выступает избыточное и длительное использование мочегонных лекарственных средств, дополнительно к восполнению объёма жидкости вводят от 30 до 40 ммоль/л калия.

При гипонатриемии с нормальным ОЦК лечение проводят в зависимости от причины, вызвавшей нарушение баланса натрия. При заболеваниях почек, приводящих к потере натрия, следует увеличить количество вводимого натрия. В случае использования больших доз диуретиков проводят коррекцию уровня как натрия, так и калия. Если гипонатриемия возникла в результате применения больших количеств гипоосмолярной жидкости, необходимо ограничить введение воды и провести коррекцию содержания натрия.

При гипонатриемии с гипергидратацией поступление воды уменьшают до 500 мл/сут, стимулируют её выведение петлевыми, но не тиазидными диуретиками; при сердечной недостаточности назначают ингибиторы АПФ, может возникать необходимость использования перитонеального диализа и гемодиализа. Лечение гипонатриемии с тяжелыми клиническими симптомами необходимо проводить постепенно и очень осторожно, так как быстрое введение натрия может вызвать опасные неврологические расстройства. Первый этап лечения заключается в повышении содержания натрия сыворотки крови до 125-130 ммоль/л с применением гипертонических (3-5%) растворов натрия хлорида; на втором этапе осуществляют медленную коррекцию уровня натрия изотоническими растворами.

Быстрая коррекция даже легкой гипонатриемии связана с риском неврологических осложнений. Коррекция уровня натрия должна происходить не быстрее 0,5 мэкв/(лхч). Повышение уровня натрия не должно превышать 10 мэкв/л в течение первых 24 часов. Параллельно должно происходить лечение причины гипонатриемии.

Легкая гипонатриемия

При легкой бессимптомной гипонатриемии (т. е. уровень натрия в плазме > 120 мэкв/л) необходимо предупредить ее прогрессирование. При гипонатриемии, вызванной приемом диуретиков, может быть достаточно элиминации диуретика; некоторым пациентам необходимо введение натрия или К. Сходно, если легкая гипонатриемия вызвана неадекватным парентеральным введением жидкости у пациента с нарушением экскреции воды, может быть достаточно прекращения введения гипотонических растворов.

При наличии гиповолемии, если функция надпочечников не нарушена, введение 0,9 % физиологического раствора обычно корригирует гипонатриемию и гиповолемию. Если уровень Na в плазме менее 120 мэкв/л, может не наступить полная коррекция в связи с восстановлением внутрисосудистого объема; может быть необходимо ограничение приема осмотически свободной воды до 500-1000 мл всутки.

У пациентов с гиперволемией, у которых гипонатриемия связана с почечной задержкой Na (например, при сердечной недостаточности, циррозе, нефротическом синдроме), часто эффективно ограничение приема жидкости в сочетании с лечением исходной причины. У пациентов с сердечной недостаточностью коррекция рефрактерной гипонатриемии может быть достигнута при сочетании ингибитора АПФ с петлевым диуретиком. Если гипонатриемия не отвечает на ограничение приема жидкости, возможно применение высоких доз петлевого диуретика, иногда в сочетании с внутривенным введением 0,9 % физиологического раствора. Необходимо возмещение К и других электролитов, теряемых с мочой. Если гипонатриемия является тяжелой и не корригируется приемом диуретиков, для контроля объема ЭЦЖ может быть необходима интермиттирующая или постоянная гемофильтрация, в то время как коррекция гипонатриемии проводится путем внутривенного введения 0,9 % физиологического раствора.

При нормоволемии лечение направлено на коррекцию причины (например, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, прием диуретиков). При наличии СНСАДГ необходимо строгое ограничение жидкости (например, 250-500 мл в сутки). В дополнение возможна комбинация петлевого диуретика с внутривенным введением 0,9 % физиологического раствора, как при гиперволемической гипонатриемии. Длительная коррекция зависит успешности лечения основной причины. В случае некурабельности основной причины (например, метастатический рак легких) и невозможности строгого ограничения жидкости у данного пациента возможно применение демеклоциклина (300-600 мг каждые 12 часов); однако применение демеклоциклина может вызвать острую почечную недостаточность, которая обычно обратима после прекращения приема препарата. В исследованиях селективные антагонисты рецепторов вазопрессина эффективно вызывают диурез без значительных потерь электролитов с мочой, что в будущем может применяться для лечения резистентной гипонатриемии.

Тяжелая гипонатриемия

Тяжелая гипонатриемия (уровень натрия в плазме 238 мОсм/кг) у бессимптомных пациентов может корректироваться строгим ограничением приема жидкости. Лечение является более спорным при наличии неврологических симптомов (например, спутанность сознания, сонливость, судороги, кома). Спорными моментами являются скорость и степень коррекции гипонатриемии. Многие эксперты рекомендуют повышение уровня натрия в плазме не более 1 мэкв/(л ч), однако у пациентов с судорогами рекомендуется скорость до 2 мэкв/(л ч) в течение первых 2-3 часов. В целом повышение уровня Na не должно превышать 10 мэкв/л в течение первых суток. Более интенсивная коррекция увеличивает вероятность развития демиелинизации волокон центральной нервной системы.

Может применяться гипертонический (3 %) раствор, но при условии частого (каждые 4 часа) определения уровня электролитов. У пациентов с судорогами или в состоянии комы можно вводить

(Желаемое изменение уровня Na) / OBO, где ОВО = 0,6 массу тела в кг у мужчин или 0,5 массу тела в кг у женщин.

Например, количество Na, необходимое для повышения уровня натрия со 106 до 112 у мужчины массой 70 кг, рассчитывается следующим образом:

(112 мэкв/л 106 мэкв/л) (0,6л/кг 70 кг) = 252 мэкв.

Так как в гипертоническом растворе содержится 513 мэкв Na/л, для повышения уровня натрия со 106 до 112 мэкв/л необходимо примерно 0,5 л гипертонического раствора. Могут потребоваться изменения, в связи с чем необходимо контролировать уровень натрия в плазме с первых 2-3 часов от начала терапии. Пациентам с судорогами, в состоянии комы, при нарушении психического состояния необходимо дополнительное лечение, которое может включать искусственную вентиляцию легких и бензодиазепины (например, лоразепам 1-2 мг внутривенно каждые 5-10 минут по мере необходимости) при судорогах.

Синдром осмотической демиелинизации

Синдром осмотической демиелинизации (ранее называвшийся центральный мостовой миелинолиз) может развиваться при слишком быстрой коррекции гипонатриемии. Демиелинизация может поражать мост и другие области мозга. Поражение чаще наблюдается у пациентов, страдающих алкоголизмом, при недостаточном питании или других хронических заболеваниях. В течение нескольких дней или недель могут развиться периферический паралич, расстройства артикуляции и дисфагия. Поражение может распространяться в дорзальном направлении с вовлечением чувствительных путей и приводить к развитию псевдокомы (синдрома «окружения», при котором пациент, вследствие генерализованного двигательного паралича, может совершать только движения глазными яблоками). Часто повреждение является перманентным. Если возмещение уровня натрия происходит слишком быстро (например, > 14 мэкв/л/8 часов) и начинают развиваться неврологические симптомы, необходимо предотвратить дальнейшее увеличение уровня натрия в плазме путем прекращения введения гипертонических растворов. В таких случаях гипонатриемия, индуцированная введением гипотонических растворов, может ослабить возможное перманентное неврологическое поражение.

Гипонатриемия довольно распространенная патология. Это электролитное нарушение встречается примерно у 20% пациентов, госпитализированных в тяжелом состоянии в реанимацию. У больных, которые лечатся амбулаторно, патология встречается гораздо реже – всего в 5-7% случаев.

Натрий – важнейший катион, обеспечивающий функционирование клеток организма, в том числе мышечных и нервных. Когда натрия мало, снижается возбудимость нейронов и скорость образования волн в нервной системе. Падает тонус мышц, миокарда и сосудов.

При гипонатриемии концентрация натрия в крови оказывается ниже 135 ммоль/л. Натрий – макроэлемент, от которого зависит кислотно-щелочное равновесие и стабильность осмотического давления плазмы. Из-за гипонатриемии возникает перенасыщенность плазмы растворенными частицами (гипоосмолярность). Жидкость, находящаяся в межклеточном пространстве, направляется в клетки. В итоге появляется отек. Клетки набухают и не могут нормально функционировать. От причины, вызвавшей патологи, зависит объем циркулирующей крови.

Внимание!

При одном и том же заболевании, наличие гипонатриемии повышает вероятность летального исхода с 10 до 30 %.

Виды и формы

Медики классифицируют гипонатриемиию по нескольким критериям. В зависимости от механизма развития патологии, ее степени тяжести и других параметров, назначают лечение.

По механизму развития различают следующие виды гипонатриемии:

Гиповолемическая. Появляется после потерь Na и воды. Данный вид патологии возникает после диареи, рвоты и других состояний, вызывающих дисбаланс натрия.
Гиперволемическая. При таком виде патологии повышается содержание Na и воды в организме. Появляется при состояниях, вызывающих отеки – циррозе печени, сердечной недостаточности и других.
Изоволемическая. Для нее характерна нормальная концентрация ионов Na и повышенное содержание воды. Наблюдается при болезнях и состояниях, возникающих при стрессах и приемах ряда препаратов.

По степени тяжести различают три формы гипонатриемии:

Легкая. Биохимический анализ концентрации Na показывает 130-135 ммоль/л.
Средне-тяжелая. Уровень концентрации – 125-129 ммоль/л.
Тяжелая. Концентрация Na – до 125 ммоль/л.

По длительности:

острая – начавшаяся 0-48часов назад;
хроническая – длящаяся более 48 часов.

При невозможности определения давности патологии, случай относят к хронической форме.

По симптоматике:

умеренно-выраженная;
тяжелая.

Этиология (причины)

Падение концентрации натрия в плазме может развиться не только из-за угрожающих жизни болезненных состояний, но и по физиологическим причинам.

Физиологические факторы:

отказ от потребления соли и употребление большого количества воды;
длительное интенсивное потоотделение – такая ситуация наблюдается обычно у спортсменов и людей, работающих в условиях сильной жары.

Патологические факторы:

Задержка жидкости. Возникает при почечной недостаточности – острой или хронической, а также при циррозе печени. Дисбаланс может развиться вследствие заболеваний легких, при онкологии и эндокринных патологиях.
Большие потери натрия. Возникают при длительной или хронической диарее, при затяжной рвоте и нефропатиях, при которых нарушается процесс реабсорбции натрия. Такая патология наблюдается при нефрите и поликистозе почек.
Эндокринные патологии. Нехватка гормонов при недостаточности надпочечников приводит к нарушению всасывания ионов Na в почечных каналах. Это может происходить при тяжелой гипергликемии, характерной для декомпенсированного сахарного диабета.
Употребление медикаментов. Патологию могут вызывать диуретики, применяемые в экстренных ситуациях. Их дают пациентам для купирования тяжелых состояний. Также спровоцировать проблему может употребление сахороснижающих и психотропных средств.
Обильное питье. Употребление большого количества обычной (неминеральной) воды. Такая ситуация наблюдается при диабете – сахарном и несахарном.

Потери натрия могут быть:

Внепочечными. Связаны с нарушением работы желудочно-кишечного тракта и его патологиями (панкреатит, перитонит, диарея рвота).
Почечными. Натрий выводится вместе с мочой. Возникает патология при применении диуретиков, почечной недостаточности и т.п.

Внимание!

Дисбаланс натрия в сыворотке крови может спровоцировать панкреатит, перитонит, массивные ожоги, хирургические операции.

Симптомы

Симптоматика носит неврологический характер, так как при снижении концентрации Na происходит проникновение жидкости в клетки мозга. Такая ситуация приводит к отеку мозга и дисфункции центральной нервной системы.

При гипонатриемии симптомы зависят от скорости развития патологического процесса и его тяжести:

При легкой форме патологии нет серьезных поражений ЦНС. Может наблюдаться незначительная сонливость и сбои в вестибулярном аппарате.
При тяжелой форме больной плохо реагирует на внешние раздражения. Возможен эпилептиформный припадок.

Патология может сопровождаться симптомами:

снижение тонуса сосудов;
ухудшение сократительной функции миокарда;
мышечная слабость;
признаки гипотензии (учащенное сердцебиение, головокружение, обморок);
сухость кожи и слизистых;
головная боль.

Реже наблюдается снижение диуреза и расстройства ЖКТ, выражающееся в тошноте и отсутствии аппетита. При острой гипонатриемии больной может впасть в кому, риск летального исхода в этом случае очень велик.

Диагностика

Пациентов, у которых диагностирована гипонатриемия, совместно наблюдают врач-реаниматолог и профильный специалист – нефролог или эндокринолог.

Порядок и особенности диагностики:

Изучение анамнеза. Врач выясняет предположительную причину патологического состояния. На основе анамнестических данных делают выводы. Чтобы определиться с видом патологии, выявляют признаки обезвоживания – это может быть сухость кожи, снижение диуреза или гипотензивная симптоматика.
Выявление сопутствующих заболеваний. Во время обследования врач обращает внимание на внешние признаки – отеки на лице и ногах, увеличенный и напряженный живот, расширенные подкожные вены на передней стенке живота.
Лабораторная диагностика. Определяют концентрацию электролитов в сыворотке.
Тестирование. Проводят тест с водной нагрузкой, который определяет их работоспособность – возможность экскретирования (выведения) воды.

Больному назначают лабораторные обследования:

определяют осмолярность сыворотки крови (суммарную концентрацию всех растворённых частиц) и концентрацию электролитов – кальций, калия и магния;
проводят биохимический анализ крови – определяют количество глюкозы, ферментов, мочевины, креатинина;
определяют количество гормонов щитовидки и надпочечников;
измеряется удельный вес и осмолярность мочи, концентрацию в ней натрия, глюкозы и кетоновых частиц;
при гипотиреозе проверяется уровень кортизола.

Назначают также инструментальные исследования:

Измеряют ЦВД (центральное венозное давление) – это наиболее точный способ определения вида гипонатриемии. Выясняют, какой именно вид патологии присутствует.
Рентген грудной клетки. Его проводят, если возникает подозрение, что у больного отек легких.
КТ головного мозга. Проводится только при подозрении на отек мозга.

Важно дифференцировать отек мозга от гипернатриемии, так как патологии сопровождаются практически сходными симптомами. При этом важно отличать отек мозга, возникающий при гипонатриемии, от отеков, вызванных гипертоническим кризом, черепно-мозговой травмой или другой этиологией.

Лечение

В большинстве случаев пациентов с гипонатриемией отправляют в реанимационное отделение. Первым делом прекращают прием медикаментов, которые могли спровоцировать патологию. Также перестают вводить гипотонические растворы.

На заметку!

При лечении гипонатриемии больным могут назначить употребление простой поваренной соли. При легких формах патологии одной этой меры может быть достаточно для решения проблемы.

Больным с умеренной и тяжелой формой назначают такое лечение:

Ограничивают потребление жидкости. Это главное требование при терапии патологии гиперволемического вида. Суточное потребление жидкости должно ограничиваться 1000 мл.
Вводят солевые растворы. Инфузионную терапию проводят с помощью раствора 0,9%-ный NaCl. Это позволяет устранить натриевый дефицит. Одновременно восполняют нехватку остальных электролитов. При возникновении неврологических симптомов вводят NaCl 3%-ный.
Назначают мочегонные препараты. Выводят из организма лишнюю жидкость при гиперволемической форме гипонатриемии. Больные принимают диуретики. Мочегонные тиазидные препараты при гипонатриемии строго запрещены, так как усугубляют патологию.
Устраивают блокаду АДГ. Если наблюдается повышенная секреция антидиуретического гормона, принимают меры для подавления его действия. Применение ингибиторов для блокады АДГ строго противопоказано пациентам с почечными заболеваниями.

Так как гипернатриемия угрожает жизни больного, сначала проводят коррекцию концентрации натрия. И только когда будут устранены симптомы, угрожающего отеком мозга, начинают лечить заболевание, вызвавшее патологию.

Лечение заболеваний, которые могут провоцировать гипернатриемию:

Хроническая сердечная недостаточность. Назначают ингибиторы АПФ, диуретики и другие препараты, необходимые при ХСН.
Цирроз печени. Вводят альбумин, переливают свежезамороженную плазму. Накладывается строгий запрет на спиртные напитки.
Эндокринные расстройства. Назначают заместительную гормональную терапию. Рекомендуемый препарат при недостаточности надпочечников – гидрокортизон.
Хроническая почечная недостаточность. Проводят гемодиализ.

Нехватка натрия в крови, при лечении больного в стационаре, является отражением тяжести основной болезни. Появление гипонатриемии указывает на тяжесть состояния больного и на высокую вероятность летального исхода.

Последствия и осложнения

Синдром, при котором снижается концентрация Na, может сопровождаться самыми разными осложнениями. Большее число последствий вызывает поражение центральной нервной системы.

Возможные осложнения:

отек головного мозга, реже – легких;
инфаркт гипофиза или гипоталамуса;
менингит;
энцефалит;
тромбозы сосудов мозга;
грыжевое выпячивание ствола мозга.

Профилактика и прогнозы

Гипонатриемия тяжелой формы имеет очень нехорошие прогнозы. При концентрации натрия 125 ммоль/л смертность достигает 25%, при показателе ниже 115 ммоль/л – 50%. По другой статистике летальность патологии составляет 65%.

Основные причины смерти при снижении концентрации натрия – отек головного мозга и кома. При своевременно начатом лечении прогнозы более благоприятные – удается откорректировать содержание Na, устранить симптомы, угрожающие жизни, и предотвратить осложнения.

Профилактика:

своевременное лечение заболеваний, способных спровоцировать гипернатриемию;
регулярный мониторинг содержания натрия в плазме.

Внимание!

Чтобы не допустить развития гипернатриемии, недопустимо превышать суточную норму воды

Снижение уровня натрия в крови – опасное состояние, способное быстро привести больного к смерти. Чтобы назначить эффективное лечение, необходимо провести точную диагностику, позволяющую не только дифференцировать патологию от заболеваний со сходными симптомами, но и определить вид гипернатриемии.