Как ставится диагноз шизофрения. Диагностика шизофрении Учитесь распознавать признаки острого приступа шизофрении

Считается, что человек с диагнозом "шизофрения" имеет психические отклонения, которые сопровождают его на протяжении всей жизни. Однако это не совсем так. Если заболевание диагностировано на раннем этапе развития и приняты все необходимые меры по лечению данного недуга, то существует вероятность того, что человек будет жить нормальной полноценной жизнью.

Лечится ли шизофрения?

В обществе присутствует устоявшееся мнение о том, что от шизофрении вылечиться невозможно и что это штамп на всю жизнь. На самом деле не стоит так скептически относиться к данному диагнозу. Так лечится ли шизофрения? Чтобы ответить на вопрос, рекомендуется посмотреть на этот диагноз под другим углом. А именно отнестись к данному заболеванию, как любому другому хроническому недугу. В качестве примера можно рассмотреть такое заболевание, как сахарный диабет. Человечество не придумало способа, как избавиться от него, но существуют определённые правила, соблюдая которые, человек может вести нормальный образ жизни и поддерживать свой организм в хорошей форме. Так лечится ли шизофрения или нет? Отвечая на этот вопрос, необходимо учитывать то, что если научиться выполнять определённые правила, то тогда станет возможно осуществлять контроль над своим состоянием.

Каждый человек индивидуален, и шизофрения имеет свои особенности течения. У разных людей они могут проявляться по-разному. Существует статистика, что одному из пяти человек, который болен шизофренией, через пять лет становится лучше. На данном этапе следует понимать, что означает улучшение и лечится ли шизофрения. Сейчас разберемся.

Как проявляются улучшения при данном недуге?

Во-первых, следует понимать, что улучшение - это длительный процесс при таком заболевании, как шизофрения. Психиатрия выделяет несколько моментов этого состояния. Во-вторых, нужно знать, что восстановительный процесс подразумевает под собой стремление человека постоянно трудиться и достигать поставленные цели. В этот период у больного будет наблюдаться как нормализация состояния, так и обострение заболевания. Важным моментом является поддержка близких людей, которые смогут оказать нужную помощь в тот момент, когда это необходимо человеку с диагнозом "шизофрения".

Психиатрия говорит о том, что под улучшением состояния человека, который болен данным недугом, понимается сведение к минимуму симптомов заболевания, недопущение приступов. Также необходимо наладить больному нормальное восприятие реальности, благодаря которому он сможет вести обычный образ жизни.

Что влияет на положительный результат от лечения?

И женщины, как правило, одинаковые. Но есть и различия. Они заключаются в том, что симптомы шизофрении у мужчины носят более агрессивный и пугающий характер. Им необходимо внимание и понимание близких людей.

Носят более мягкий характер. Возникают галлюцинации. Интересным является тот факт, что данное заболевание могут спровоцировать роды. При ответе на вопрос о том, лечится ли шизофрения у женщин, следует учитывать, что это наследственное заболевание. И оно поддается терапии в такой же степени, как и у мужчин. А вот если говорить о том, лечится ли шизофрения у подростков, то здесь важным моментом является раннее диагностирование заболевания.

Факты, на которые следует обратить внимание при лечении

Стоит сказать, что современная медицина не предлагает каких-либо определённых способов, благодаря которым можно вылечить человека от шизофрении. Но данный недуг поддаётся терапии. Также существуют способы предотвращения приступов и обострений заболевания. Если больной имеет правильный настрой и стремится к выздоровлению, то у него есть все шансы стать полноценным членом общества и вести обычный образ жизни, осуществлять трудовую деятельность и прочее.

Если у человека стоит диагноз "шизофрения", то это не означает, что ему нужно постоянно находиться в стационаре. При правильном и своевременном подходе к лечению больному удастся избежать кризисных ситуаций, при которых может понадобиться диспансеризация пациента и нахождение его под наблюдением. Следует помнить, что в любой ситуации есть надежда на выздоровление. Главное - не унывать, а предпринимать определённые действия. Благодаря им можно добиться нужных результатов.

Немедицинские способы диагностиварония

Существует тест на шизофрению, который можно пройти. Отметим, что данный тест не является основанием для постановки диагноза. Он показывает, предрасположен человек к такому заболеванию или нет. Тест на шизофрению представляет набор вопросов. Ответив на них, человек набирает определённое количество баллов. Разработчиками теста определена норма. Считается, если человек набрал баллы, и они не превышают определённого количества, то он не склонен к шизофрении. Тест носит психологический характер.

Вопросы довольно простые, например, "раздражают ли вас родственники" или "бывают ли у вас навязчивые мысли" и прочее. Помимо способа проверки, где нужно отвечать на вопросы, существует тест оптической иллюзии. Он называется маска Чаплина. Предполагается, что здоровые люди видят выпуклое лицо Чаплина с двух сторон маски. А те, кто имеет склонность к психическому расстройству, видят вторую сторону маски вогнутой. Данные способы не имеют какой-либо медицинской точности.

Методы лечения шизофрении. Участие больного в процессе терапии

Прежде всего, необходимо, чтобы человеку был поставлен правильный диагноз. Процесс постановки требует достаточно длительного периода времени. Так как симптомы данного заболевания могут пересекаться с другими психическими расстройствами человека. Для постановки диагноза требуется время для наблюдения за больным. Кроме того, лучше, если делать будет у которого есть опыт лечения подобных людей.

Поэтому при первых подозрениях на шизофрению или психическое расстройство, необходимо обратиться к врачу. Это следует сделать. Так как для эффективного лечения необходим правильный диагноз. А уже отталкиваясь от него, будут назначать схему лечения заболевания. Если диагноз поставлен точно, то терапия будет эффективной.

Встречаются случаи, что человек, который сам этого не осознаёт и сопротивляется тому, что ему говорят о том, что он не совсем здоров. Но родственникам, которые видят психические отклонения, необходимо обратиться к врачу. Если сам человек замечает такого рода проблемы в своём организме, то ему также рекомендуется обратиться за медицинской помощью.

Больному человеку необходимо знать, что лечение шизофрении требует комплексного подхода. Данное заболевание нельзя вылечить, ограничившись приемом лекарственных средств. Помимо этого, необходимо обеспечить общение с врачами, родственниками, иметь психологическую поддержку близких людей. Важно не выпадать из социума, а продолжать общаться с окружающими людьми. Также следует вести здоровый образ жизни и правильно питаться. Под здоровым образом жизни понимается соблюдение режима дня, прогулки, занятия физкультурой.

Ещё одним важным фактором, который обеспечит процесс выздоровления при шизофрении, является то, чтобы больной был активным участником лечения. Пациенту необходимо настроиться на участие в данном процессе, проговаривать свои ощущения от приёма того или иного препарата, рассказывать о своём самочувствии и делиться эмоциональным настроем с близкими людьми и лечащим врачом.

Течение шизофрении и настрой больного человека на выздоровление

Прежде всего, не следует впадать в отчаяние. Если в окружении человека, которому поставлен диагноз "шизофрения", есть люди, которые считают, что данное заолевание неизлечимо, то не стоит с ними общаться. Лучше, чтобы присутствовали те, для кого данный человек остаётся личностью, независимо от болезни. Нужно постоянно поддерживать отношения с врачом. Рекомендуется следить за дозировкой лекарственных препаратов, которые назначил психиатр. Если у больного возникают опасения, что ему назначена слишком большая доза лекарств либо, наоборот, слишком маленькая, то нужно обязательно переговорить с врачом. Ему нужно высказать свои опасения по этому поводу. Также следует уточнить, какие возможны побочные проявления от приёма того или иного препарата. Больному важно быть честным с собой и психиатром. Если пациент наблюдает у себя побочные эффекты, то нужно рассказать об этом врачу и поменять схему лечения либо изменить количество средства. Больному следует знать, что определение дозировки медицинских препаратов - это совместная работа врача и пациента. Поэтому нужно проявить в ней активное участие.

Также человеку с диагнозом "шизофрения" следует научиться пользоваться специальной терапией, которая включает в себя умение контролировать симптомы данного заболевания. А именно, если у пациента возникают какие-либо навязчивые мысли либо он слышит посторонние голоса, то посредством специальной терапии он может переключаться и уводить себя от данных состояний. Также больному следует научиться мотивировать себя на какие-либо поступки.

Для шизофреников важным моментом в процессе выздоровления является постановка и достижение целей. Ни в коем случае не стоит отказываться от социума.

Поддержка больного

Тем больным, которым оказывается поддержка со стороны родственников и других близких людей, очень повезло. Участие окружающих людей в процессе лечения является важной составляющей восстановления. Также выявлено, что когда пациент окружён пониманием и добротой, возникновение рецидивов сводится к минимуму.

Человеку, который болен, рекомендуется переговорить с родственниками и друзьями, которые, на его взгляд, смогут помочь, если возникнут приступы шизофрении. Необходимо им объяснить, какой вид помощи от них ожидается. Как правило, когда люди обращаются за помощью, им идут на встречу. Тем более если это касается здоровья. Заручившись поддержкой, пациенту с диагнозом "шизофрения" будет легче справляться с недугом.

Ещё одним важным фактором, который будет способствовать выздоровлению, является работа. Для людей с психическими отклонениями лучше трудиться. Если, конечно же, позволяет состояние здоровья и отсутствует инвалидность при шизофрении. Можно использовать добровольный труд. Существуют сообщества людей, страдающих данным заболеванием. Во избежание рекомендуется к ним присоединиться. Некоторым людям помогает посещение храмов. Нужно создать благоприятную среду вокруг себя. Такого же правила можно придерживаться здоровым людям. Различие состоит в том, что психически здоровый может справиться со стрессом или психологическим дискомфортом. А человеку с отклонениями лучше избегать таких ситуаций, которые могут стать причиной рецидива.

Благоприятным обстоятельством для больного является проживание в семье. Любовь и понимание близких людей являются одним из основных положительных факторов для излечения от шизофрении. Ни в коем случае нельзя употреблять алкоголь или наркотические вещества. Так как они оказывают отрицательное воздействие на организм больного человека.

Людям, у которых диагностирована шизофрения, назначают антипсихотические средства. Следует помнить, что лечение данного заболевания является комплексным. Поэтому приём препаратов является одной из составляющих терапии.

Также нужно понимать, что данные лекарственные средства не лечат человека от такого заболевания, как шизофрения. Их действие направлено на устранение симптомов данного недуга, таких как галлюцинации, бред, навязчивые мысли, хаотичное мышление и прочее.

Приём данных препаратов не обеспечит вхождение человека в социум, постановку им каких-либо целей и мотивирование к тем или иным поступкам.

Негативное воздействие препаратов

Также у данного вида препаратов есть целый ряд сопутствующих проявлений:

1. Сонливость.
2. Упадок сил.
3. Могут возникать хаотичные движения.
4. Появляется лишний вес.
5. Утрачивается сексуальная функция.

Если данные проявления мешают нормальной жизнедеятельности, то следует проконсультироваться с врачом и снизить дозу препаратов либо поменять схему лечения.

Не рекомендуется самостоятельно уменьшать количество лекарства или переходить на приём другого препарата. Это может нанести вред здоровью, вызвать рецидив и прочее. Поэтому обязательно нужна консультация психиатра.

Как найти оптимальный препарат?

Главной задачей в поиске нужного лекарства при шизофрении является то, чтобы он оказывал должный эффект, а побочные действия были сведены к минимуму. Также следует учитывать, что такие препараты человек принимает долгое время, иногда пожизненно. Поэтому к выбору нужно отнестись очень внимательно. При необходимости поменять на другое лекарство.

Сложность подбора антипсихотического средства заключается в том, что неясно, как оно будет влиять на организм и какие побочные эффекты могут возникнуть. Поэтому процесс подбора препарата может быть довольно долгим и сложным. Также необходимо выбрать нужную дозировку для каждого конкретного пациента.

Как правило, улучшение состояния больного после начала приёма лекарств наступает через полтора или два месяца. Есть случаи, когда человеку становится лучше по истечении нескольких дней. Когда нет положительной динамики и через два месяца, то нужно либо увеличить дозу, либо менять препарат.

Так лечится ли шизофрения полностью? Гарантировать на 100% нельзя. Но убрать ее симптомы возможно.

Какие виды лекарств назначаются при шизофрении?

В настоящее время препараты, которые назначаются при данном заболевании, можно разделить на две группы. А именно, лекарства старого поколения и нового. К первым средствам относятся нейролептики. А к новым - атипичные лекарства.

Нейролептики известны с давних времен, они убирают галлюцинации, навязчивые мысли и прочее. Но у них есть недостатки. Они могут вызывать такие неприятные симптомы, как:

1. Тревожность.
2. Замедленность.
3. Шаткая походка.
4. Болевые ощущения в мышцах.
5. Может возникать временный паралич.
6. Спазмы.
7. Хаотичные движения.

Средства нового поколения называются атипичными антипсихотическими препаратами. В последние годы их используют чаще для лечения данного заболевания. Это связано с тем, что от приема данных средств побочных эффектов гораздо меньше.

Даже первая стадия шизофрении может выглядеть совершенно пугающим состоянием для окружающих, что уж говорить о более глубоких состояниях. Однако, совершенно не обязательно, чтобы жизнь больного, родственников, знакомых была испорчена окончательно. Использование препаратов, терапии и поддержки, позволяет многим людям с шизофренией контролировать свои симптомы, иметь большую независимость и вести полноценную жизнь. В этой статье рассказывается каковы основные виды шизофрении, эта информация может полезной для понимания симптомов психического расстройства.

Пять основных типов шизофрении

Ранняя диагностика и лечение может предотвратить много ненужных осложнений и улучшить шансы на выздоровление, так что если вы беспокоитесь, что вы или кто-то из ваших родных, знакомых, испытывает приступы шизофрении, не стесняйтесь обращаться за помощью к специалистам. Излечение от болезни от шизофрении не произойдет в одночасье. Поиск подходящего лечения занимает много времени и на этом пути, конечно, случаются неудачи. Конечно, вылечить шизофрению полностью, получится едва ли, но на самом деле с течением времени большинству людей с этой болезнью становится лучше. Поэтому независимо от того, с какими проблемами в настоящее время приходится сталкиваться, всегда есть надежда. Для понимания перспектив излечения, необходимо понять каковы бывают типы шизофрении.

Параноидная шизофрения

Современная психиатрия предполагает, что параноидная шизофрения является наиболее распространенным типом заболевания. Она является подтипом шизофрении, в которой пациент имеет иллюзии (ложные предположения), что человек или некоторые люди, замышляют против него или членов их семьи, какое-либо преступление.

Большинство людей с параноидной шизофренией, как и в большинстве шизофренических подтипов, могут также иметь слуховой галлюцинации - они слышат то, что не реально. Они могут также страдать манией величия, которая является ложным убеждением, что они гораздо более влиятельные, чем есть на самом деле. Шизофрения и ее параноидная форма заставляет больного непропорциональное количество времени проводить за придумыванием способов защиты от мнимого нападения. Люди с таким расстройством психики имеют меньшие проблемы с памятью, у них не такие притупленные эмоции и концентрация по сравнению с другими подтипами.. Тем не менее, параноидная шизофрения является хроническим (долгосрочным, на протяжении всей жизни) состоянием, которое в конечном итоге может привести к осложнениям, в том числе к суицидальным мыслям и поведению. При надлежащем лечении и поддержке, пациенты имеют очень хорошие шансы на то, чтобы вести счастливую и полноценную жизнь.

Подробнее про то, что такое параноидная шизофрения и прогноз ее лечения,мы рассказываем в отдельной статье.

Дезорганизованный тип

Подобная шизофрения (прежнее название гебефреническая шизофрения) отмечена неорганизованной речью, мышлением и поведением со стороны пациента, в сочетании с плоской или неподходящей эмоциональной реакцией на ситуацию (аффект).Пациент может действовать глупо или до крайней степени асоциально. Большинство пациентов в этой категории имели слабую структуру личности до их первоначального острого психотического эпизода.

Катонический тип

Кататоническая шизофрения характеризуется выраженным нарушением психомоторного состояния, которое может включать неподвижность (ступор или каталепсию), чрезмерную двигательную активность, крайний негативизм, мутизм, эхолалию, эхопраксию и своеобразные добровольные движения, такие как позерство, манерность, гримасы, или стереотипные поведения.

Недифференцированный тип

Пациенты в данной разновидности шизофрении имеют характерные позитивные и негативные симптомы шизофрении, но не отвечают конкретным критериям для параноидальных, дезорганизованных или кататоническими подтипов.

Остаточный тип

Эта категория используется для пациентов, у которых был по крайней мере один острый шизофренический эпизод, но в настоящее время не имеют сильные позитивные психотические симптомы, такие как бред и галлюцинации. Они могут иметь негативные симптомы, такие как выход из окружающим, а также легких форм позитивных симптомов, которые указывают, что расстройство не полностью решена.

Доказано, что шизофрения и наследственность имеют прямую зависимость. Риск шизофрении среди родственников первой степени биологических родственников в десять раз больше, чем наблюдается в общей популяции. Кроме того, наличие того же расстройства выше особенно если это шубообразная шизофрения у монозиготных близнецов (однояйцевых близнецов), чем у дизиготных (неидентичных близнецов). Исследования, касающиеся идентичных близнецов также подтверждает мнение, что важны экологические факторы, потому что не все родственники, которые имеют расстройства, передают его по наследству. Есть хромосомы и локусы (конкретные области в хромосомах, которые содержат мутировавшие гены), которые были идентифицированы. Для выяснения причин, типов и вариаций этих мутаций, исследования активно продолжаются.

Латентная шизофрения и иные типы болезни

Скрытая шизофрения это старый термин для типа болезни, который характеризуется четкими симптомами шизофрении, но без истории психотического шизофренического эпизода. Это не привычные больные шизофренией, которые можно посмотреть на видео на yotobe - по сути можно ничего необычного не заметить -она включает в себя условия, которые называются начальной препсихотической, продромальной, псеудонеэротической стадией шизофрении. Часто шизоидное расстройство личности и шизотипическое расстройство личности при скрытых формах заболевания быстро обнаружить почти невозможно. .

При этом скрытая шизофрения характеризуется тотальным чувством тревоги и самыми разнообразными невротическими симптомами, что первоначально маскируют основные психотические тенденции, которые могут проявляются как случайные, краткие психотические эпизоды. Обычно считается, что это серьезные расстройства.
Но и при скрытой шизофрении уже проявляются антисоциальные, импульсивные, или социопатические тенденции, которые первоначально маскируют лежащие в основе психотические тенденции характерные для шизофрении.

А вообще, простая форма шизофрении характеризуется постепенной потерей чувства опоры, социальной изоляцией, и эмоциональной апатией, но без выдающихся психотических признаков. Ее часто принимают за одну из форм расстройства личности.

Так называемая биполярная шизофрения

Биполярное расстройство это психиатрическая болезнь, которая характеризуется эпизодами "мании". Симптомы включают эйфорию, отвлекаемость, раздражительность и грандиозность. Во время маниакального эпизода, люди часто имеют замечательную энергию и движение, яркие мысли и быструю речь. Они спят мало, но, кажется, совершенно не устают. быть, устали. Они могут также испытывать иллюзии, такие как убеждения, что они в состоянии летать или ходить по воде как Иисус. Они могут быть подозревать, что окружающие люди добиваются того, чтобы причинить им вред. Во время маниакального эпизода, некоторые люди слышат голоса или наблюдают видения. Тяжелые депрессивные эпизоды также часто является частью биполярного расстройства.

Но все же такое похожее заболевание как шизофрения является куда более масштабным изменением личности, поэтому западные психиатры не ставят диагноз биполярная шизофрения в ряде похожих, но не таких существенных проявлениях симптоматики. Шизофрения характеризуется группой так называемых «положительных» симптомов, которые могут включать в себя галлюцинации (слуховые голоса, видения), бред (фиксированные ложные предположения), и / или мысленные расстройства (речи, что не имеет смысла). Слова произносятся, но связи между предложениями нелогичны. (Это называется формальное расстройство мышления.) Кроме того, люди с шизофренией часто демонстрируют «негативные» симптомы, где они становятся заинтересованы во взаимодействии с другими людьми, но теряют способность получить удовольствие от ранее производимой деятельности, меньше говорят, и демонстрируют поведение, которое довольно плоское, без особой выразительности.

Психиатры часто наблюдают целый букет симптомов, поэтому им порой бывает трудно определить, болен ли человек шизофренией или у него биполярное расстройство - даже после многих лет наблюдения. Поэтому пациенты получают диагностическую метку шизоаффективный биполярный тип.

Раздвоение личности и шизофрения

Термин шизофрения обычно неправильно истолковывается как означающий, что страдающий расстройством человек имеют "раздвоение личности". Хотя некоторые люди с диагнозом шизофрения и могут слышать голоса, современная психиатрия уверена,что шизофрения и раздвоение личности это совсем не одно и то же. Путаница возникает отчасти из-за значении термина шизофрения по Блейлеру в (буквальном смысле "сплит" или "разрушенный ум"). Первый известный факт злоупотребления термином для обозначения "раздвоение личности" отмечен в статье поэта Т.С. Элиота в 1933 году.

Прогноз лечения шизофрении

Одним из важных прогностическим признаком лечения шизофрении является возраст пациента в начале заболевания и проявления психотических симптомов. Пациенты с ранним началом расстройства, у которых скрытая шизофрения и ее признаки, чаще мужчины, они имеют более низкий уровень функционирования до начала болезни, более высокий уровень аномалий головного мозга, наиболее заметные негативные с, имптомы, и как следствие наихудшие результаты. Пациенты с поздним началом, скорее всего, это женщины, с меньшим количеством нарушений головного мозга, что дает и более обнадеживающие прогнозы.

Средний исход для шизофреников менее благоприятен, чем для большинства других психических расстройств, хотя 30% пациентов с диагнозом шизофрении полностью выздоравливают или имеют значительные улучшения. Два фактора, которые влияют на результаты- стрессовые жизненные события и враждебная или эмоционально насыщенная семейная среда. Шизофреники с большим количеством стрессовых изменений в своей жизни, а также те, которые обречены на частые контакты с эмоционально-ориентированными членами семьи, имеют больше шансов к рецидиву.

В том, что психиатрия - это почти точная наука убедится каждый, кто прочитает хоть одну историю болезни при шизофрении. Это документ, который оформляется в период до выписки больного. Он же может возникнуть ещё и в ситуациях, когда происходят какие-то события, связанные с его дальнейшей судьбой, к примеру, продление срока лечения или перед проведением какой-то экспертизы, переводом в другое отделение. В истории болезни параноидной формы шизофрении, как и различных других расстройств, должны быть обязательные разделы и идут они в определённом порядке. Чётких указаний о том, что именно писать и как нет, многое отдаётся на откуп врачу, но он в обязательном порядке пишет определённые вещи. После паспортных данных и даты поступления в больницу начинается подробное описание ситуации.

При лечении шизофрении врач обязательно заводит и ведет историю болезни

В этом разделе описываются или жалобы пациента, или причины его попадания в больницу. Может возникнуть такая запись. «Во время опроса жалоб не установлено. Причина госпитализации - изменение поведения в течение неустановленного срока. Проявлял агрессивность по отношению к соседям. За день до госпитализации пытался избить сослуживца».

Анамнез жизни

Описываются основные факты биографии, которые интересны с точки зрения психиатрии. Если пациент молод, то могут появиться записи о том, как он учился в школе, институте, какие у него отношения были с другими учениками и учителями. Описывается семья, отношения в ней вообще и отношения между членами семьи и пациентом. Вплоть до того, что «в детстве была гиперактивной, часто обижала младшего брата, присваивала его игрушки» или «в возрасте 10 лет убегал из дома из-за конфликта в семье». Уделяется внимание экономическому статусу семьи и самого больного. Рассказывается о том, кем он работает, какие у него отношения с коллегами.

Перечисляются серьёзные заболевания, которые отрицает пациент и те, которые у него были или есть. Это туберкулёз, малярия, сифилис и подобные. Так же пишется и о том, употребляет ли больной алкоголь, наркотики, были ли у него какие-либо отравления.

Вся эта информация записывается со слов больного или родственников, знакомых, если есть возможность их опросить. Источниками могут быть и справки, различные документы.

Анамнез болезни

Иногда этот раздел объединяют с анамнезом жизни. Тут не пишут про психическое состояние. Эта описание самой ситуации, взгляд на поведение, предыдущее лечение, если оно было, причины госпитализации более подробно. Здесь ещё не указывается, что это история болезни пациента с параноидной шизофренией. Для диагноза предусмотрен другой раздел.

В истории болезни указываются все прописанные врачом лекарственные препараты

Выглядит примерно так…

«По словам родственников, впервые признаки расстройства стали проявляться в 2010 году. Бегала по квартире голой, пугала соседей, искала по углам чертей, выгоняла из крана водяного, хватала ножи и острые предметы. Была госпитализирована и проходила курс лечения в ТКПБ № 2 с 01.06.10 по 10.08.10. После выписки психиатра не посещала и никаких препаратов не принимала. Употребляла алкоголь. Отклонения в поведении до мая 2017 года не наблюдались. 03.05.17 заявила о том, что намерена всех отравить, нанесла телесные повреждения родственникам, пела песни и кричала на непонятном языке».

В психиатрии встречаются самые разные истории болезней. Кому-то на работу «позвонил» Путин, а после этого он впал в ярость и разбил окно, а кто-то жалуется на преследование со стороны родственников. Это в том случае, если больные разговорчивы и как-то могут описать свои приключения.

Психическое состояние

Обобщённый рассказ о результатах наблюдения в ходе всего пребывания в больнице - длилось оно пять дней или месяц. Иногда раздел получает название «Психический статус».

Обязательно указывается манера поведения больного во время общения с врачом, его речь, жестикуляция, характерная поза. Отрицает ли он своё плохое поведение, если такое было, и как вообще оценивает своё состояние. Указывается степень ориентация во времени, месте и личности.

• восприятия;
• мышления.

Выражается это может так: «Мышление паралогичное, с соскальзыванием, по темпу замедленное, присутствует аффективность, отсутствует последовательность». Если имеется бред, то возможно цитирование больного. Описывается ещё и:

• сфера чувств;
• сфера памяти;
• внимание пациента;
• черты характера;
• уровень интеллектуального развития.

В завершении даются общие характеристики поведения в отделении - дисциплинированность, отношение к лечению, отношения с другими больными. В данном случае не упоминается никакая шизофрения. Психический статус - это описание состояния психики при абстрагирования от диагностирования…

Тем не менее, психический статус уже позволит сделать предварительный вывод о том, что это шизофрения параноидная или гебефреническая, но основные подробности ещё не изложены.

Неврологический статус

Раздел заполняется исходя из представлений врача о том, что наиболее важно в отношении больного. Могут написать о состоянии зрачков и реакции на свет, описать двигательную сферу. Очень часто суть сведений сводится к исключению чего-то, к примеру, черепно-мозговых травм.

В истории болезни может даже быть описано состояние зрачков больного

Соматический статус

Больные в психиатрических клиниках проходят полное медицинское обследование и сдают множество анализов - крови, мочи и т. д. В раздел, описывающий физическое состояние, заносят данные по ним. Так же возможно детальное описание различных систем:

• органов дыхания;
• кровообращения;
• пищеварения

Обоснование диагноза

Самая важная часть. Диагностика может выражаться одним разделом обоснования, а может быть ещё и раздел «Дифференциальный диагноз». Сначала, конечно, пишется сам диагноз. Отечественные врачи далеко не всегда прописывают ещё и коды из МКБ 10. Многие формулировки не повторяют формулировки из этого классификатора. В результате может появиться такая фраза истории болезни: «Параноидная шизофрения, непрерывнотекущая, депрессивно-паранойяльный синдром в структуре эмоционально-волевого дефекта». Формально от МКБ не ушли, всё это там есть, но выражается иначе. Нет и намёка на термин «Шизоаффктивное расстройство». Если параноидная, то F20.0, а при чём тут аффект? И зачем вообще пришлось диагностировать и по-новому и по-старому? Не нужно думать, что это от безграмотности. Больная буянила, избила кого-то из родственников, не ведала творимое ею. В больнице немного пришла в себя, с лечением согласилась, ведёт себя хорошо. Врач хочет в самом конце документа создать ещё и раздел «Экспертная оценка», а в него записать о том, что большинство больных шизофренией признают невменяемыми, если они совершили уголовно-наказуемые действия в момент течения эпизода. А он называет его «непрерывным». Раздел этот его и делать никто не просил. Анализ вменяемости проведёт другая экспертиза, если она будет назначена судом. Он же указал в истории болезни на параноидную форму шизофрении, показал её злокачественное течение и тем сказал врачам другой экспертизы своё мнение. Простыми словами - это будет так «Коллеги, уверяю вас, что она не понимала, что делала».

Вслед за диагнозом пишут его обоснование. По каким критериям он поставлен.

Давайте придумаем что-то не столь сильно уходящее в аффект. Хорошо подойдёт для раскрытия темы истории болезни диагноз:

«Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение. Синдром Кандинского-Клерамбо».

Это классика жанра. Такой вид шизофрении параноидной попал в огромное число историй болезни: шубообразное течение, нарастание негативных факторов от эпизода к эпизоду и одна из основных форм бреда. Далее возможные пункты обоснования.

1. Признаки нарушения мышления . И перечисляем то, что возможно находим. Это может быть паралогичность, резонерство, фрагментарность, амбивалентность.
2. Остановка личностного развития . Это в том случае, когда больной долго не работает и работу не ищет, ничем не увлекается, ни к чему не стремится. Для научности такое развитие можно было бы назвать онтогенетическим, чтобы документ выглядел посолиднее.
3. Постоянный упадок сил .
4. Снижение эмоционального резонанса . К примеру, больной без всякого эмоционального выражения говорит о каких-то страшных вещах.
5. Перинуклеарный тип изменения социальных отношений . Не заводятся новые знакомства, отношения поддерживаются далеко не со всеми родственниками и старыми друзьями.
6. Дереализация и деперсонализация . Больной вышел из дома и «заблудился». Ему казалось, что всё вокруг какое-то чужое и незнакомое. Самого себя воспринимает будто бы другим человеком. Иногда мыслительный поток прекращается, и он оказывается в психической пустоте.

Основополагающим критерием при постановке диагноза было наличие бреда, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций. И перечисляем то, что есть. Бред виновности, да ещё и голая девушка на крыше просила потанцевать с нею, голоса в голове и подобное. Это и есть главные критерии по которым в психиатрии выявляется параноидальная форма шизофрении.

Врач указывает признаки шизофрении в истории болезни

Осталось обосновать синдром Кандинского-Клерамбо. Указывается, что больной считает, что его мысли стали чужими, его хотят отравить. Это показывает наличие психических автоматизмов и бреда воздействия.

Ну а приступообразно-прогредиентное течение обосновываем тем, что присутствует эмоционально-волевой дефект, который не имеет ремиссии, а на его фоне постоянно возникают эпизоды течения шизофрении, которые идут с нарастанием негативной симптоматики и появлением более яркого бреда.

Наиболее сложно обосновывается простая форма шизофрении, поскольку она не связана с бредом и галлюцинациями и выявляется в основном по серьёзным поведенческим негативным симптомам. Но попробуйте так сразу отличить неряху и разгильдяя от больного, а потом ещё и доказать это грамотно и обстоятельно.

Дифференциальный диагноз

В этом разделе истории болезни врач пишет, что параноидную шизофрению необходимо отличать от других расстройств психики и нервной системы. Обычно упоминают эпилепсию и биполярное аффективное расстройство, которое многие до сих пор называют маниакально-депрессивным психозом. Правильность диагноза доказывается наличием бреда, другим патогенезом и подобными характерными особенностями шизофрении. Врач подчёркивает, что это не другие болезни.

Лечение

Если проводилось только медикаментозное, то ограничиваются перечислением препаратов, а если ещё какая-то терапия, то пишут и про неё. Указывают все типы медикаментов:

• нейролептик;
• антидепрессант;
• препараты, улучшающие сон;
• нейромультивит.

Разумеется, пишутся те, которые были назначены и их дозировка по дням. В разбираемом нами случае, скорее всего, были бы галоперидол и хлорпротиксен. Не исключено, что при тяжелой форме сначала делались бы инъекции, а потом уже перешли бы на таблетки.

Экспертная оценка

Последним разделом идёт «Экспертная оценка», но его может и не быть. Это не заключение какой-то экспертизы, а просто мнение врача о ситуации. Указывают три вида оценок:

• трудовая;
• судебно-психиатрическая;
• военная.

Конечно, если последняя требуется. Обычно никто не пишет именно о пациенте. Говорят о том, что на практике в большинстве случаев больные с тем или иным диагнозом признаются дееспособными, вменяемыми, пригодными к службе или, наоборот, - недееспособными и невменяемыми и непригодными.

Сама по себе история болезни «шизофрения» в психиатрии является внутренним документом. На его базе создаются другие, и он же используется при проведении экспертиз и в момент написания эпикриза или выписного эпикриза, а так же оформления различных справок.

История болезни — это внутренний документ, на основе которого заполняется другая документация

Форма самого изложения истории болезни может быть разной. К примеру, некоторые врачи пишут не только о назначенных препаратах, но и их показаниях и противопоказаниях, другие приводят результаты различных тестов. Не на параноидную шизофрению или простую форму, конечно, а на состояние памяти, внимания и подобных.

1. Правда ли, что все люди психически больны? Кто-то в большей степени, а кто-то в меньшей?

Нет, это не так. Существуют четкие критерии (признаки) заболеваний, сочетание которых дает основание для постановки того или иного диагноза. Любое психическое заболевание, как эндогенное, так и экзогенное, оказывая влияние на различные функции психической деятельности, снижает качество жизни человека, что и отличает его от особенностей характера.

2. Какие последствия ожидают человека при постановке на учет? Много ли ограничений он при этом получит?

Страх перед «постановкой на учет» в психоневрологическом диспансере тянется с советских времен. Во времена СССР диспансерное наблюдение было распространено на всех больных без учета тяжести и особенностей их состояния. Кроме того, любая организация могла сделать запрос в диспансер и получить сведения о человеке, который получает лечение. Социальные последствия для таких людей были печальные: трудности при устройстве на работу, отказ в получении водительских прав, сложности при проведении юридических сделок, травля со стороны окружающих и т.п.

С 2000 года, после вступления в силу закона об оказании помощи психически больным, на диспансерный учет ставятся только хронически больные пациенты, нуждающиеся в наблюдении, получении льгот, группы инвалидности. Пациенты, которые страдают более легкими формами психических заболеваний или неврозами, получают так называемую консультативную помощь, могут обращаться самостоятельно такое количество раз, которое им требуется. Любой визит к врачу-психиатру, не зависимо от того чем болен человек, охраняется врачебной тайной, и информация о любых обращениях, лечении или наблюдении – конфиденциальна. Ответ о факте наблюдения и лечения без указания диагноза диспансер имеет право дать только по запросу суда или прокуратуры, либо в военкомат при решении вопроса о годности к воинской службе. Диагноз врач не имеет права называть никому кроме самого пациента, даже если об этом просят родственники. Ограничения накладывают на лиц, которые по состоянию здоровья не могут водить машину или выполнять те или иные виды деятельности, например, работать на высоте или с электротоком высокого напряжения. Такие решения, как правило, принимает врачебная комиссия после осмотра пациента.

Таким образом, учет в диспансере по психическому заболеванию ничем не отличается от диспансерного учета в поликлинике по любому другому заболеванию, например при бронхиальной астме или сахарном диабете.

3. Обязательно ли шизофренией заболеют дети? Возможно ли вынашивание беременности с таким заболеванием?

Вероятность заболевания шизофренией у детей, в случае если болен один из родителей, составляет 6 %. Это тот фактор, который заложен генетически. Но существуют и другие факторы, которые были перечислены выше. Кроме того, семьи, в которых есть один родитель, страдающий психическим расстройством, часто распадаются, что является неблагоприятным фактором. В других случаях бывает, что ребенок, рожденный от такого брака, растет в условиях психического заболевания и в полной мере несет это бремя наравне с другими членами семьи, что тоже может перевесить чашу весов в сторону заболевания. Своевременное консультирование врачом-психотерапевтом такой семьи может помочь провести профилактические меры для предупреждения заболевания.

Важен также и такой момент, как семейная история. В некоторых семьях шизофренией страдает несколько поколений, и каждое последующее поколение заболевает все раньше по возрасту, а симптоматика у молодого поколения более тяжелая. Здесь стоит задуматься о возможной передаче по наследству заболевания. Консультирование врача-генетика желательно.

Что касается беременности и психического заболевания, то, к сожалению, в нашем российском законодательстве по этому поводу есть некий пробел. Врач-психиатр должен либо отменить препараты и направить пациентку на период беременности под наблюдение в психиатрический стационар, либо рекомендовать прерывание беременности. В странах Европы в настоящее время есть список разрешенных нейролептиков, которые назначаются в период беременности в минимальных дозировках. Беременность проходит не только под наблюдением гинеколога, но и под наблюдением психиатра

4. Правда ли то, что одним из главных факторов возникновения шизофрении является семейное воспитание, особенно со стороны матери?

Такое мнение имела одна из психоаналитических теорий возникновения шизофрении, где главной причиной заболевания указывали «шизофреногенную мать». Эта теория породила миф о ключевой роли матери в воспитании ребенка, который непременно заболеет шизофренией. Кроме того, данная теория часто вызывает чувство вины у родителей за то, что «неправильно воспитали», «передали неполноценные гены», «не досмотрели», «не уберегли».

Как описывалось выше, шизофрения – это заболевание, которое возникает у генетически предрасположенных лиц в результате воздействия множества дополнительных факторов. Существуют семьи с несколькими детьми, в которых болен только один ребенок, а остальные здоровы, т.к. имеют большую устойчивость к внешним факторам, вызывающим психические заболевания.

Тем не менее, по данным многочисленных исследований, в семьях, где есть больные шизофренией, были выявлены особые типы коммуникации (общения) между членами семьи. К ним относятся противоречивые или взаимоисключающие требования, например: 1. Как бы ребенок не поступил, в любом случае он будет не прав; 2. Воспитание, когда гиперопекающая, тревожная мать тревожится за ребенка до такой степени, что тревога становится невыносимой и мать предпочитает в итоге дистанцироваться от ребенка, становится холодной и отвергающей.

Общению в семье, где есть психически больной человек, будет посвящена отдельная глава. В ней будет изложено, какие стили поведения лучше исключить, и рекомендации как себя предпочтительнее вести в сложных ситуациях.

5. Как понять явилось ли психотравмирующее событие причиной заболевания или нет?

Часто некоторые события трактуются самим пациентом или его родственниками как причина заболевания – «ведь именно после этого я попал в больницу». Для того чтобы понять, где причина, а где следствие, нужно внимательно расспросить о событиях, предшествующих острому началу заболевания. Лучше разобрать этот вопрос на примерах.

Пациентка Н. в 11 классе сдала выпускные экзамены на «двойки», после чего очень сильно переживала, замкнулась в себе, не выходила из комнаты, стала вести себе странно и неадекватно. При обследовании выяснилось, что пациентка испытывает слуховые галлюцинации, в связи с чем была госпитализирована в больницу.

При подробном расспросе выяснилось, что еще до экзаменов пациентка испытывала трудности сосредоточения, нарастали нарушения памяти, повышенная утомляемость, перепады настроения.

Пациент В. два года встречался со своей девушкой, но в последний месяц у них стали часто возникать ссоры и конфликты, после которых по инициативе девушки встречаться перестали. В. тяжело переживал расставание, настроение было резко снижено, потом появилось ощущение, что кто-то специально разладил его отношение с девушкой. Эта идея полностью захватила В., он стал вести себя неадекватно, был госпитализирован в психиатрический стационар.

При расспросе пациента выяснилось, что в последний месяц общения с девушкой В. стал прогуливать работу из-за того, что «было себя не заставить встать». Девушка пыталась убедить В. в том, что он не прав, но В. стал грубым и раздражительным, часто оскорблял свою девушку, что было для него несвойственно. Это и послужило причиной расставания, которое тяжело переживал.

В обоих приведенных примерах пациенты находились в начальном периоде заболевания. В первом случае пациентка стала с трудом справляться даже с обычными нагрузками и не смогла сдать экзамены, а факт неудачи послужил дополнительным психотравмирующим фактором, и заболевание перешло в острый период. Во втором примере пациент также перестал справляться с привычной трудовой деятельность, у него появились сложности в общении, и в связи с этим он не смог справиться с конфликтной ситуацией, его общение стало неэффективным. Для него дополнительным психотравмирующим фактором, из-за которого болезнь перешла в острый период, послужило расставание с девушкой.

6. Говорят, что галлюцинации со временем проходят даже без лечения. Так ли это?

Действительно галлюцинации могут исчезнуть самостоятельно без лечения. Связано это с тем, что в результате болезни погибает большое количество нейронов, и без лечения это происходит еще быстрее. В итоге происходит сильнейшее обеднение психической деятельности – исчезают галлюцинации и на смену приходит негативная симптоматика: безразличие, бездеятельность, эмоциональная тусклость и холодность, резкое снижение интеллекта и способности пользоваться приобретенными в течение жизни навыками.

Лечение психозов лекарствами предполагает не только купирование острой продуктивной симптоматики, но и предупреждение негативной.

7. Может ли измениться тип течения заболевания?

Тип течения заболевания индивидуален, и меняться может в сторону ухудшения. Так приступообразная форма шизофрении может перейти в непрерывную под воздействием неблагоприятных факторов – при употреблении алкоголя, наркотиков или энергетических напитков, а также при травмах головного мозга, под влиянием тяжелых соматических заболеваний, при психологических и физических перегрузках.

8. Что нужно делать для того, чтобы предупредить попытку самоубийства?

Для того чтобы предотвратить попытку самоубийства необходимо:

Всегда очень серьезно и внимательно относиться к любым высказываниям на тему суицида.

Терпеливо выслушивать больного человека.

Выражать свою симпатию, любовь, расположение к больному человеку.

Можно попробовать поговорить о самоубийстве, ни в коем случае не осуждать больного человека, объяснить ему, что Вы понимаете, насколько ему тяжело.

Поговорить о том, что в любой ситуации есть альтернативное самоубийству решение, добиться от больного обещания не действовать под влиянием чувств.

Необходимо спрятать все опасные предметы (таблетки, острые предметы, веревки, оружие), закрыть окна и балконные двери.

Важно держать больного человека в поле зрения, не оставлять его одного.

Решающее значение имеют устойчивые, доверительные отношения между пациентом, его близкими и врачом!

9. Как можно понять - есть ли у больного слуховые или зрительные галлюцинации?

При наличии у больного слуховых и зрительных галлюцинаций существуют определенные признаки, к которым относятся:

Разговоры с самим собой, напоминающие беседу, эмоциональные ответы или ругань на какие-то вопросы.

Неожиданный смех без причины.

Встревоженный и озабоченный вид.

Трудности сосредоточения на теме разговора или определенной задаче.

Человек к чему-то прислушивается или видит то, чего Вы не можете видеть.

10. Что может помочь больному справиться с галлюцинациями?

Помочь больному справиться с галлюцинациями может:

Беседа с лечащим врачом или другим специалистом.

Увеличение доз лекарственных препаратов, которые получает больной.

В некоторых случаях помогает: 1. Просьба, чтобы голос оставил в покое; 2. Игнорирование голосов, образов, запахов и других разнообразных ощущений. 3. Переключение внимания на выполнение какой-либо работы, задачи, просьбы. 4. При слуховых галлюцинациях помогает прослушивание музыки в наушниках.

11. Как близким людям реагировать на поведение человека, страдающего галлюцинациями?

В такой ситуации Вы можете:

Деликатно поинтересоваться, слышит ли он сейчас что-нибудь и что именно.

Обсудить, как ему помочь справиться в данный момент с этими переживаниями или с тем, что их вызывает.

Помочь почувствовать себя более защищенным.

Осторожно высказать мнение, что воспринимаемое, возможно, является всего лишь симптомом болезни, кажущимся явлением и поэтому стоит обратиться к врачу.

Вступая с галлюцинирующим человеком в диалог, Вы не должны:

Насмехаться над больным или высмеивать его ощущения.

Пугаться его переживаний.

Убеждать больного в нереальности или незначительности того, что он воспринимает.

Вступать в подробное обсуждение галлюцинаций.

12. Как общаться с больным, страдающим бредом?

Вам будет легче общаться с больным, страдающим бредом, если Вы будете соблюдать следующие правила:

· Не говорите больному, что его утверждения неправильны, болезненны, безумны, если только он сам Вас об этом не спросит. Но и в этом случае отвечайте очень осторожно.

· Не пытайтесь спорить с больным по поводу его бредовых переживаний, не пытайтесь переубедить его. Это не только не поможет, но и может усилить имеющееся расстройство, вызвать злость и агрессию, в лучшем случае – замкнутость и отгороженность от Вас.

· Не задавайте вопросов и не уточняйте детали бредовых утверждений.

· Если больной спокоен, выслушайте его с уважением, нейтрально и спокойно, после чего можно поступить по одному из следующих вариантов:

Переведите разговор на другую, нейтральную тему;

Ответьте на одно из его замечаний;

Скажите, что хотели бы сменить тему.

13. Как поступить если близкий настаивает на том, чтобы я прокомментировал его бредовые высказывания или переживания?

В данной ситуации Вы можете поступить следующим образом:

· Попытайтесь уклониться от ответа. Скажите, что не знаете, как ему ответить.

· Признайте реальность, в которой находится больной. С уважением скажите, что между его и Вашим мнением и восприятием мира существуют различия.

Если бред сопровождается сильными чувствами (страх, гнев, тревога, печаль), следует попытаться успокоить больного и как можно скорее связаться с квалифицированным врачом.

14. Что нужно делать членам семьи, когда у близкого человека развивается двигательное и психическое возбуждение?

В таком случае действия членов семьи должны быть следующие:

Если Вы видите, что Вам угрожает непосредственная опасность, попытайтесь изолировать больного в помещении без окон и вызовите милицию.

Уберите колюще-режущие и иные предметы, которые больной может использовать в качестве орудия нападения или самоубийства.

Удалите из помещения, где находится больной человек, всех посторонних, оставив только тех, кто может оказаться полезным.

Соблюдайте максимально возможную дистанцию.

Избегайте резких движений и повышенного тона, разговаривайте спокойно.

Постарайтесь успокоить больного, задавая отвлеченные вопросы, ни в коем случае не спорьте с ним и не вступайте в пререкания.

Если Вы уже были в подобной ситуации, вспомните рекомендации лечащего врача по использованию препаратов, способных уменьшить или снять возбуждение.

15. Какие признаки могут говорить о приближающемся обострении?

Признаками обострения могут быть:

Любые существенные изменения поведения, режима дня или активности больного: нестабильный сон, ухудшение аппетита, появление раздражительности, тревожности, смена круга общения и т.п.

Особенности поведения, которые наблюдались накануне прошлого обострения болезни.

Появление странных или необычных суждений, мыслей, восприятия.

Затруднения при выполнении обычных, несложных дел.

Самовольное прекращение приема поддерживающей терапии, отказ посещать психиатра.

Понятие «почерк рецидива» сугубо личная комбинация предвестников обострения болезни.

16. Какие меры следует предпринимать при первых признаках обострения заболевания?

Заметив признаки начинающегося обострения болезни, примите следующие меры:

Поставьте в известность лечащего врача и попросите решить, не нужно ли скорректировать лечение.

Устраните все возможные внешние стрессовые воздействия на больного.

Сведите к минимуму (в разумных пределах) все изменения в привычной ежедневной жизни.

Обеспечьте больному как можно более спокойное, безопасное и предсказуемое окружение.

В течение жизни шизофрения развивается примерно у 0,85% людей. По всему миру распространенность шизофрении составляет около 1 %. Уровень заболеваемости примерно одинаков среди мужчин и женщин, а также относительно постоянен в разных культурах. Выше распространенность среди низких социально-экономических классов в городах, возможно, из-за инвалидизирующего эффекта, приводящего к безработице и бедности. Аналогично более высокая распространенность среди одиноких людей может отражать эффект болезни или предвестников болезни на социальное функционирование. Средний возраст начала заболевания составляет около 18 лет у мужчин и 25 лет у женщин. Шизофрения редко начинается в детстве, но может наблюдаться в раннем подростковом и позднем (иногда носит название парафрении) возрасте.

Факторы риска

Появление психотропных средств и современных высокочувствительных нейрохимических методов сделало возможным установление связи между функцией центральной нервной системы и психическими расстройствами. Исследование механизмов действия психотропных препаратов позволило выдвинуть ряд гипотез о роли определенных нейромедиаторов в патогенезе психоза и шизофрении. Гипотезы предполагали участие в патогенезе этих расстройств дофамина, норадреналина, серотонина, ацетилхолина, глутамата, нескольких пептидных нейромодуляторов и/или их рецепторов. Дофаминовая гипотеза шизофрении остается доминирующей на протяжении более четверти века.

Дофамин

Психостимуляторы, в том числе кокаин, амфетамин и метилфенидат, активируют дофаминергическую систему мозга. Злоупотребление ими может вызывать параноидный психоз, напоминающий позитивные симптомы шизофрении. У больных шизофренией психостимуляторы способны спровоцировать обострение психоза. И наоборот, есть веские доказательства того, что действие типичных нейролептиков связано с блокадой дофаминовых рецепторов. Во-первых, большинство типичных нейролептиков способны вызывать экстрапирамидные побочные эффекты, которые могут развиваться и при гибели дофаминергических нейронов (как, например, при болезни Паркинсона). Во-вторых, исследования связывания с рецепторами выявили зависимость между клинической эффективностью типичных нейролептиков и их аффинностью к дофаминовым D2-рецепторам. Более того, оказалось, что антипсихотическая активность нейролептиков не зависит от их взаимодействия с другими рецепторами: мускариновыми, альфа-адренергическими, гистаминовыми или серотониновыми. Все это дает основания предполагать, что симптомы шизофрении вызваны избыточной стимуляцией дофаминовых рецепторов, предположительно в кортико-лимбических областях мозга.

Однако слабым звеном дофаминовой гипотезы шизофрении является то, что воздействие на дофаминовые рецепторы влияет преимущественно на позитивную симптоматику и мало сказывается на негативных симптомах и когнитивных расстройствах. К тому же, первичный дефект дофаминергической передачи при шизофрении установить не удалось, так как при функциональной оценке дофаминергической системы исследователи получали различные результаты. Результаты определения уровня дофамина и его метаболитов в крови, моче и цереброспинальной жидкости оказались неубедительными в силу большого объема этих биологических сред, который нивелировал возможные изменения, связанные с ограниченной дисфункцией дофаминергической системы при шизофрении.

Увеличение числа дофаминовых рецепторов в хвостатом ядре при шизофрении также можно рассматривать как подтверждение дофаминовой гипотезы, однако интерпретация этих изменений затруднена, и они могут быть не столько причиной, сколько следствием заболевания. Более информативный подход к оценке состояния дофаминергической системы основан на использовании лигандов, избирательно взаимодействующих с D2-рецепторами и позволяющих определить их связывающую способность. Сравнивая количество занятых рецепторов до и после введения препарата, можно оценить соотношение высвобождения и обратного захвата дофамина. Два проведенных недавно исследования с использованием позитронно-эмиссионной томография (ПЭТ), основанные на указанной методике, впервые предоставили прямое доказательство истинности гипердофаминергической теории шизофрении.

Важное значение может также иметь измерение концентрации дофамина и его метаболитов в мозговой ткани при посмертном исследовании. Но поскольку клетки после смерти распадаются, истинные концентрации дофамина в ткани зачастую определить трудно. Кроме того, назначение нейролептиков также может повлиять на результаты посмертного биохимического исследования. Несмотря на эти методологические ограничения, постмортальные исследования выявили нейрохимические различия в мозге больных шизофренией и лиц, вошедших в контрольную группу. Так, при посмертном исследовании мозга у больных шизофренией установлена повышенная концентрация дофамина в левой миндалине (входящей в состав лимбической системы). Этот результат был подтвержден в нескольких исследованиях и едва ли является артефактом (поскольку изменения латерализованы). Сообщалось также об увеличении количества постсинаптических дофаминовых рецепторов в ткани мозга больных шизофренией, которым не проводилась антипсихотическая терапия. Эти данные подтверждают, что увеличение количества рецепторов не является следствием фармакотерапии. Кроме того, имеются данные об увеличении числа дофаминовых D4-рецепторов в определенных областях мозга, вне зависимости от того, принимал больной нейролептики или нет.

Однако дофаминовая гипотеза не в состоянии объяснить развитие абулических и ангедонических проявлений шизофрении. Как уже упоминалось, комплекс негативных симптомов, по-видимому, относительно независим от позитивной симптоматики. Интересен тот факт, что агонисты дофаминовых рецепторов могут положительно влиять на негативную симптоматику, в то время как антагонисты рецепторов способствуют ее развитию у людей и моделируют ее у лабораторных животных. Итак, хотя повышенный уровень дофамина в передней поясной коре и других лимбических структурах может отчасти служить причиной позитивных психотических симптомов, негативная симптоматика может быть следствием снижения активности дофаминергической системы в префронтальной коре. Возможно, что именно поэтому трудно создать антипсихотический препарат, который бы одновременно корригировал гиперфункцию дофаминергических систем в одних областях мозга и их гипофункцию в других.

Глутаматергическая гипотеза развития шизофрении

Глутамат является основным возбуждающим медиатором мозга. Интерес к его возможной роли в патогенезе шизофрении возник благодаря данным о N-MemuA-D-acuapmame (NMDA) - рецепторном комплексе, основном подтипе глутаматных рецепторов. Недавние исследования взаимодействия между глутаматергическими, дофаминергическими и ГАМК-ергическими системами мозга показали, что фенциклидин при остром и хроническом введении представляет собой психотомиметик, неконкурентно блокирующий ионный канал NMDA-рецептора. При остром введении фенциклидина возникают эффекты, сходные с позитивными, негативными и когнитивными симптомами шизофрении. Кроме того, сообщения о длительном обострении психоза у пациентов с шизофренией подтверждают психотомиметические свойства фенциклидина. Длительное назначение фенциклидина вызывает состояние дофаминергического дефицита в префронтальной коре, которое может быть ответственно за развитие негативной симптоматики. Кроме того, и фенциклидин, и его аналог кетамин ослабляют глутаматергическую передачу. Наблюдения шизофреноподобной симптоматики у лиц, злоупотребляющих фенциклидином, подтверждаются и исследованиями на здоровых добровольцах, у которых кетамин вызывал преходящие, нерезко выраженные позитивные, негативные и когнитивные симптомы, свойственные шизофрении. Как и фенциклидин, кетамин вызывал искажение восприятия. Таким образом, при глутаматергическом дефиците возникают те же симптомы, что и в гипердофаминергическом состоянии, которые напоминают проявления шизофрении. Глутаматергические нейроны через NMDА-рецепторы способны подавлять активность дофами-нергических нейронов (напрямую или через ГАМК-ергические нейроны), что может объяснять связь между глутаматергической системой и дофаминовой теорией шизофрении. Эти данные поддерживают гипотезу, связывающую шизофрению с недостаточностью глутаматергических систем. Соответственно, при шизофрении могут оказаться эффективными соединения, активирующие NMDA-рецепторный комплекс.

Трудность разработки лекарственных средств, стимулирующих глутаматергическую систему, заключается в том, что чрезмерная глутаматергическая активность оказывает нейротоксиче-ское действие. Однако сообщалось, что активация NMDA-рецепторного комплекса через его глициновый участок при помощи самого глицина или D-циклосерина смягчает негативные симптомы у больных шизофренией, что является отличным примером возможного практического приложения глутаматергической гипотезы.

Глутаматергическая гипотеза отражает большой прорыв в исследовании биохимических нарушений при шизофрении. До недавнего времени нейрохимические исследования при шизофрении ограничивались изучением механизмов действия нейролептиков, которые были разработаны эмпирически. С ростом знаний о нейрональной организации мозга и свойствах нейромедиаторов появилась возможность разработать вначале патофизиологическую теорию, а затем на ее основе создавать новые препараты. Существующие на сегодняшний день различные гипотезы происхождения шизофрении позволяют надеяться, что в будущем разработка новых препаратов пойдет более быстрыми темпами.

Другие нейромедиаторные и нейромодуляторные гипотезы развития шизофрении

Богатая серотонинергическая иннервация лобной коры и лимбической системы, способность серотонинергических систем мозга модулировать активность дофаминергических нейронов и участвовать в регуляции широкого ряда сложных функций позволили ряду исследователей прийти к выводу о важной роли серотонина в патогенезе шизофрении. Особый интерес представляет гипотеза, утверждающая, что избыток серотонина может служить причиной как позитивных, так и негативных симптомов. С этой теорией согласуется способность клозапина и других нейролептиков нового поколения, блокрующих серотониновые рецепторы, подавлять позитивные симптомы у хронически больных, резистентных к типичным нейролептикам. Тем не менее в ряде исследований была поставлена под сомнение способность антагонистов серотониновых рецепторов ослаблять негативные симптомы, связанные с психозами, депрессией или побочными эффектами фармакотерапии. Официально эти препараты не были утверждены как средство лечения первичных негативных симптомов, формирующих основополагающий дефект при шизофрении. Тем не менее предположение о возможном лечебном действии антагонистов серотониновых рецепторов (особенно 5-НТ2а сыграло большую роль в разработке нейролептиков нового поколения. Преимущество комбинированных антагонистов D2/5-НТ2-рецепторов, скорее, заключается в меньшей выраженности экстрапирамидных побочных эффектов, чем в более высокой антипсихотической активности. Но поскольку это улучшает комплаентность (готовность больных к сотрудничеству), то лечение оказывается более эффективным.

Существуют и гипотезы о важности дисфункции норадренергических систем при шизофрении. Предполагают, что ангедония - одно из наиболее характерных проявлений шизофрении, которое заключается в невозможности получать удовлетворение и испытывать удовольствие, и другие дефицитарные симптомы могут быть связаны.с дисфункцией норадренергической системы подкрепления. Однако результаты биохимических и фармакологических исследований, проверявших эту гипотезу, оказались противоречивыми. Как и в случае дофаминовой и серотониновой гипотез, предполагают, что при шизофрении могут иметь место, как снижение, так и повышение активности норадренергических систем.

Обобщающие гипотезы развития шизофрении

Направление будущих исследований шизофрении, вероятно, определят комплексные модели, основанные на синтезе нейроанатомических и нейрохимических гипотез. Примером такого подхода может служить теория, учитывающая роль нейромедиаторных систем в нарушении связей между корой, базальными ганглиями и таламусом, образующих подкорково-таламо-кортикальные нейронные крути. Кора больших полушарий через глутаматергические проекции в базальные ганглии облегчает реализацию избранных действий, подавляя при этом другие. Глутаматергические нейроны стимулируют вставочные ГАМК-ергические и холинергические нейроны, которые, в свою очередь, подавляют активность дофаминергических и других нейронов. Исследование нейроанатомических и нейрохимических механизмов функционирования корково-подкорковых кругов, рассматривающихся в этой модели, послужило отправной точкой для создания новых гипотез патогенеза шизофрении. Эти модели облегчают поиск нейромедиаторных мишеней для новых лекарственных средств, а также объясняют некоторые особенности действия при шизофрении уже существующих препаратов, например, фенциклидина.

Современная нейроанатомическая модель была предложена Kinan и Lieberman (1996) для объяснения особенностей действия атипичных нейролептиков (таких как клозапин) по сравнению с традиционными препаратами (например, галоперидолом). Согласно этой модели, особенности действия клозапина объясняются тем, что он оказывает весьма специфическое действие на лимбическую систему, не влияя на активность нейронов стриатума, тогда как типичные нейролептики оказывают существенное влияние на функции стриатума. Другие нейролептики с подобными свойствами (например, оланзапин) также могут иметь преимущество перед традиционным препаратами. Новые антипсихотические средства (например, рисперидон и сертиндол) не ограничивают свое действие только лимбической системой, как клозапин, но они выгодно отличаются от типичных нейролептиков тем, что в терапевтических дозах реже вызывают неврологические нарушения. Исследования истинности этой и других гипотез будут продолжены с появлением новых препаратов, сходных с клозапином по фармакологическому и клиническому действию.

Патогенез

Больным шизофренией показаны определенные группы препаратов, однако выбор препарата зачастую определяется не столько диагнозом, сколько имеющимися у больного симптомами и характером их сочетания.

Хотя искажение восприятия и дезорганизация поведения - разные симптомы, они реагируют на одни и те же препараты - антагонисты дофаминовых D2-рецепторов. Это оправдывает совместное рассмотрение двух этих симптомокомплексов при обсуждении антипсихотической терапии.

Механизмы развития негативной симптоматики при шизофрении связывают со снижением активности дофаминергической системы в префронтальной коре, а не с ее гиперфункцией в лимбических структурах, которая, предположительно, лежит в основе психоза. В этой связи возникают опасения, что средства, подавляющие психоз, могут усугублять негативные симптомы. В то же время агонисты дофаминовых рецепторов могут ослаблять негативную симптоматику, но провоцируют позитивные симптомы. Негативные симптомы относятся к числу ключевых проявлений шизофрении и характеризуются стойкими расстройствами эмоционально-волевой сферы. До настоящего времени отсутствуют средства, которые бы доказательно уменьшали эти важнейшие проявления заболевания. Однако клинические испытания атипичных нейролептиков показали, что они способны уменьшать выраженность негативных симптомов, оцениваемую с помощью рейтинговых шкал. В шкалах SANS, ВPRS, PANSS содержатся пункты, оценивающие активность в школе или на работе, ограничение социальных контактов, эмоциональную отстраненность. Эти симптомы могут рассматриваться как общие проявления заболевания, уменьшающиеся с ослаблением психоза, но могут быть также связаны с побочным действием нейролептиков (например, брадикинезией и седативным эффектом) или депрессией (например, ангедония). Так, пациент с выраженным параноидным бредом на фоне нейролептической терапии может становиться более общительным и менее настороженным, а его эмоциональные реакции могут становиться более живыми по мере того, как регрессирует параноидная симптоматика. Но все это следует рассматривать как ослабление вторичной негативной симптоматики, а не как результат уменьшения первичных аффективно-волевых расстройств.

Многие нейропсихологические тесты, оценивающие внимание и процессы обработки информации и предполагающие нейроанатомическую интерпретацию, выявляют изменения у больных шизофренией. Когнитивные нарушения у больных шизофренией не имеют прямого отношения к основным симптомам заболевания и обычно остаются стабильными даже при значительном регрессе психотической симптоматики. Нарушения когнитивных функций, наряду с первичными негативными симптомами, по-видимому, являются одной из важных причин стойкой дезадаптации и снижения качества жизни. Отсутствие влияния типичных нейролептиков на эти центральные проявления заболевания может объяснить столь высокий уровень инвалидизации больных, несмотря на способность нейролептиков эффективно подавлять психотические симптомы и предупреждать их рецидивы.

Симптомы шизофрении

Концепция шизофрении как единого заболевания появилась в начале XX века, когда Эмиль Крепелин предположил, что паранойя, гебефрения и кататония - не отдельные болезни, а проявления dementia praecox. Он также провел четкое различие между данной формой психического заболевания и маниакально-депрессивным психозом. Это стало возможным после установления связи значительного числа случаев психических заболеваний с сифилисом, что позволило отграничить их от остальной группы больных с психическими нарушениями. Открытие этиологии, способов лечения и профилактики нейросифилиса стало одной из главных побед медицинской науки и дало надежду на то, что будут найдены причины основных психических расстройств.

Эйген Блейлер (1950) предложил новый термин «шизофрения» вместо применявшегося ранее «dementia ргаесох», аргументировав это тем, что фундаментальным психопатологическим феноменом, свойственным данному заболеванию, была диссоциация («расщепление») - как «внутри» мыслительного процесса, так и между мыслями и эмоциями. Термин «шизофрения» явился выражением этой концепции и, в свою очередь, оказал существенное влияние на дальнейшее ее развитие. Классические формы шизофрении (например, гебефреническая, параноидная, кататоническая, простая), к которым в последующем добавились щизоаффективная и латентная, до сих пор в описательных целях принято диагностировать в клинической практике, хотя в последнее время наметилась тенденция к трансформации психиатрической терминологии под влиянием официальной американской номенклатуры DSM-III и DSM-IV. Однако выделение отдельных форм шизофрении оказалось малоплодотворным, с точки зрения разработки дифференцированной терапии или исследования этиологии и патогенеза.

МКБ-10 упоминает такие симптомы шизофрении: бред (причудливый, величия или преследования), расстроенное мышление (прерывистый или нелогичный поток мыслей или непонятная для восприятия речь), расстройства восприятия (галлюцинации, ощущение пассивности, идеи отношения), нарушения настроения, двигательные нарушения (кататония, возбуждение, ступор), личностное снижение и снижение уровня функционирования.

В течение жизни шизофрения развивается примерно у 0,85% людей. В детстве симптомы шизофрении проявляются ослаблением мотивации и эмоциональных реакций. В последующем нарушается чувство реальности, а восприятие и мышление существенно отклоняются от существующих в данной культуре норм, что обычно проявляется бредом и слуховыми галлюцинациями. Часто встречаются также зрительные и соматические галлюцинации, дезорганизация мышления и поведения.

Психоз, связанный с нарушением чувства реальности, обычно проявляется у мужчин в возрасте 17-30 лет, а у женщин - 20-40 лет. Течение и исход психотических нарушений весьма вариабельны. У части больных (около 15-25%) первый психотический эпизод завершается полной ремиссией, и в последующие 5 лет психотические расстройства отсутствуют (однако при последующем наблюдении доля этих больных уменьшается). У других больных (примерно 5-10%) выраженные психотические расстройства сохраняются без ремиссий в течение многих лет. У большинства же больных после первого психотического эпизода наступает частичная ремиссия, а в последующем периодически наблюдаются обострения психотической симптоматики.

В целом, в то время как тяжесть психотических нарушений через 5-10 лет после первого эпизода достигает плато, эмоционально-волевое оскудение продолжается в течение более длительного периода. Прогрессирование симптомов шизофрении часто бывает следствием нарастания первичных расстройств, связанных с шизофренией. К ним относятся аутизм, утрата работоспособности, способности к обучению, заниженная оценка себя и окружающих. В результате больные остаются в одиночестве, не могут найти работу, подвержены стрессам, которые могут спровоцировать обострение симптоматики и усиление их функционального дефекта. Кроме того, сам диагноз шизофрении по-прежнему порождает среди окружающих негативную реакцию, что в еще большей степени ограничивает возможности больного. Хотя с возрастом наблюдается тенденция к ослаблению симптомов шизофрении и часто улучшению функционального статуса, она не может компенсировать потерянные для больного годы жизни и упущенные им возможности.

Связь криминального действия с шизофренией

Wessely et al. в ходе изучения данных Камбервэльского регистра пытался ответить на вопрос: «связана ли шизофрения с повышенным риском и частотой совершения преступлений»? Ученые приходят к выводу, что лица, страдающие шизофренией, хотя с целом и не относятся к людям с повышенным риском криминального поведения, действительно относятся к группе риска, по сравнению с другими психическими расстройствами, в части осуждений за совершение насильственных преступлений. Был сделан вывод о повышенном риске насилия и, соответственно, осуждений судом за насилие среди лиц с психозами, но эта связь менее очевидна при отсутствии коморбидного злоупотребления психоактивными веществами. В обзоре Офиса национальной статистики о психиатрической болезненности среди заключенных распространенность функциональных психозов в изучаемом году была 7% среди осужденных мужчин, 10% - среди неосужденных мужчин, находящихся с предварительном заключении, и 14% - среди заключенных-женщин, по сравнению с четко сравнимой цифрой 0,4% в общей популяции. Результаты данного обзора могут потребовать пересмотра вышеприведенных результатов, так как практически невероятно, чтобы различия в уровнях распространенности психических расстройств между тюремной и общей популяцией такого масштаба можно было бы объяснить склонностью судов выносить приговоры психически больным людям. Разумеется, эти результаты ни в коей мере не указывают на причинную связь между преступлением и психозом, они указывают лишь на наличие ассоциации.

Связи шизофрении с насильственными преступлениями обычно уделяется больше внимания, чем связи шизофрении с другими преступлениями. Taylor в своем обзоре научных исследований по этой теме приходит к выводу, что у лиц, страдающих шизофренией и осужденных за совершение насильственных преступлений, насильственные деяния в подавляющем большинстве случаев случаются после начала болезни. Исследование первых эпизодов шизофрении показывает, что среди пациентов с первым эпизодом болезни более чем у трети за месяц до госпитализации отмечались проявления насильственного поведения, в том числе с потенциальной угрозой жизни других людей и причудливым сексуальным поведением. Во многих случаях до первых госпитализаций этих пациентов были обращения в полицию, но после госпитализаций обвинения предъявлялись лишь в малом количестве случаев. Taylor исследовала возможность шизофрении в последовательной выборке популяции лиц, содержащихся в предварительном заключении в Брикстонской тюрьме. Почти в 9% случаев отмечалась одна из форм психоза и почти у всех отмечались активные симптомы шизофрении; среди лиц, обвиняемых в совершении убийства, диагноз шизофрении присутствовал в 8% случаев. По данным отчета Национального конфиденциального расследования убийств, совершенных лицами, страдающими психическими болезнями, у 5% осужденных за убийства присутствовали симптомы психоза. В отличие от распространенных в обществе представлений о людях в психозе, их жертвой чаще всего становится не незнакомый человек, а член семьи (более общий результат, полученный для насильственного поведения в выборке сообщества в исследовании Steadman et al.).

Некоторые специфические симптомы шизофрении соотносятся с насилием. Так, Virkkunen, исследуя в Финляндии группу больных шизофренией, виновных в тяжелых эпизодах насилия, и группу виновных в поджогах, установил, что 1/3 из них совершили преступления непосредственно в результате галлюцинаций или бреда; остальные 2/3 совершили преступления из-за проблем, обусловленных стрессом в семье. Напрямую связаны с насилием симптомы угрозы/ потери контроля над ситуацией. При симптомах, уничтожающих ощущение личной автономии и возможности влиять на ситуацию, пациенты могут считать обоснованными свои действия по противодействию угрозам, относящимся к ним («рациональность внутри иррациональности»).

Психотические пациенты с бредом, которые совершают насильственные действия в силу своих идей, отличаются от пациентов, не совершающих насильственных действий, тем, что они заняты поиском доказательств в защиту своих идей, убежденностью в том, что такие доказательства найдены, а также аффективными изменениями, в частности депрессией, гневом или страхом, связанными с их загруженностью бредовыми идеями. В Брикстонских исследованиях Taylor et al. с насильственными действиями достоверно в большей мере ассоциировались бредовые идеи пассивности, религиозный бред и бред воздействия.

Риск, связанный с активными симптомами шизофрении, в том числе симптомы угрозы / невозможности контроля, значительно возрастает при злоупотреблении психоактивными веществами. Роль последнего фактора подчеркивается данными исследования Steadman et al.: при воздействии на этот фактор уровень насилия среди недавно выписанных психиатрических пациентов оказался не выше уровня насилия в общей популяции. Галлюцинации как часть болезни чаще всего связаны с насилием в случае, если это императивные галлюцинации, или если ложно воспринимаемые вкусы и запахи интерпретируются как «доказательства» для бреда контроля. Хуже изучена роль аномального личностного развития в совершении преступлений лицами, страдающими шизофренией (что это: коморбидное состояние или следствие болезни).

Теории симптомов шизофрении

Первоначальная концепция шизофрении как рано начинающегося и неуклонно прогрессирующего в течение все жизни нейродегенеративного заболевания (dementia praecox) в настоящее время отвергнута. Современные гипотезы рассматривают шизофрению как нейроонтогенетическое (neurodevelopmental) заболевание, связанное с нарушением развития нервной системы и прогрессирующее только в первые годы, но не на протяжении всей жизни, что лучше согласуется с клиническими наблюдениями. Дизонтогенетическая теория шизофрении позволяет понять роль установленных этиологических факторов. Такие факторы риска шизофрении, как рождение в зимний период, положительный семейный анамнез, осложненное течение беременности и родов, могут нарушать развитие мозга, рано формируя предрасположенность к заболеванию. Наблюдения за детьми с наследственной предрасположенностью, например, рожденных матерями, страдающими шизофренией, выявили связь между наличием двигательных, когнитивных и аффективных нарушений и последующим развитием психоза. Дискутируется вопрос о том, является ли психоз итогом прогрессирования заболевания в детском и подростковом возрасте или возникает в результате того, что предрасположенность, возникшая в ранние годы, но остававшаяся стабильной, проявляется в период взросления, в условиях повышенной психологической нагрузки. Эти теории не исключают друг друга, так как обе предполагают раннее появление легких симптомов и последующее развитие развернутого психоза. Следует заметить, что после того, как болезнь достигла психотического уровня, ни методы нейровизуализации, ни нейропсихологическое исследование, ни клиническое наблюдение, ни, наконец, патоморфологические данные не свидетельствуют о дальнейшем прогрессировании заболевания.

У большинства больных в течение всей жизни сохраняются негативные симптомы шизофрении, и нарастающая социальная дезадаптация может быть следствием взаимоотношений между больным индивидуумом и обществом. Это можно объяснить на весьма элементарном уровне, например, если рассмотреть проблему занятости. После психотического эпизода больному трудно вернуться к прежней жизни и прежнему роду занятий. Даже в отсутствие каких-либо симптомов работодатели, сослуживцы, друзья и родственники не считают его дееспособным человеком. Уровень безработицы среди больных шизофренией достигает 80%, хотя немалая их часть сохраняет работоспособность. Значимость этого фактора хорошо показана в исследованиях социоцентричных культур в развивающихся странах, где больные шизофренией могут сохраняться свой социальный и профессиональный статус в значительно менее стрессогенной среде. В этих странах заболевание протекает более доброкачественно. Подробное обсуждение вопросов этиологии и нейробиологических основ шизофрении сделано Carpenter и Вuchanan, Waddington.

Давно замечено, что больные шизофренией весьма гетерогенны по отношению к характеру начала заболевания, ведущим симптомам, течению, эффективности лечения, исходу. В 1974 году была предложена альтернативная гипотеза (Strauss et al., 1974), основанная на данных поперечных и продленных клинических наблюдений, которые свидетельствуют об относительной независимости между позитивной психотической симптоматикой, негативной симптоматикой и нарушением межличностных отношений. Суть гипотезы в том, что указанные группы симптомов имеют самостоятельную психопатологическую основу, а не представляют собой проявления некоего единого патофизиологического процесса. За время наблюдения отмечалась высокая корреляция между выраженностью психопаталогических симптомов, относящихся к одной группе, и, наоборот, не прослеживалась корреляции между выраженностью симптомов, относящихся к разным группам. Эти данные были подтверждены в многочисленных исследованиях, но с одним добавлением. Оказалось, что галлюцинации и бред тесно связаны между собой, но не коррелируют с другой позитивной симптоматикой (например, дезорганизацией мышления и поведения). В настоящее время общепринято, что к ключевым проявлениям шизофрении относятся искажение чувства реальности, дезорганизация мышления и поведения, негативная симптоматика и когнитивные нарушения. Негативные симптомы шизофрении включают ослабление эмоциональных реакций и их внешних проявлений, бедность речи, снижение социальной мотивации. Ранее Крепелин описал эти проявления как «пересыхание источника воли». Различия между группами симптомов крайне важны при назначении фармакотерапии. К другим клиническим проявлениям, важным с терапевтической точки зрения, относятся депрессия, тревога, агрессия и враждебность, суицидальное поведение.

В течение многих лет эффект лекарственных средств при шизофрении оценивался, главным образом, по их влиянию на психотические симптомы или связанными с ними показатели, например, продолжительность госпитализации или ремиссии. С выявлением относительной независимости различных групп симптомов комплексная оценка влияния терапии на каждую из этих групп стала стандартом. Оказалось, что стандартная антипсихотическая терапия практически не влияет на когнитивные нарушения и негативную симптомы шизофрении. Между тем эти две группы симптомов могут оказывать решающее влияние на тяжесть состояния больного и качество его жизни. Осознание ограниченности возможностей традиционной фармакотерапии стало толчком к разработке новых средств для лечения этих проявлений шизофрении.

Шизофрения представляет собой хроническое заболевание, которое может прогрессировать на протяжении нескольких обострений, хотя продолжительность и особенности обострений могут варьировать. Среди пациентов с шизофренией имеется тенденция к развитию психотических симптомов за 12-24 мес до обращения за медицинской помощью. В преморбидном периоде у пациента могут отсутствовать нарушения или может нарушаться социальная компетенция, наблюдаются легкая когнитивная дезорганизация или искажение восприятия, снижается способность ощущать удовольствие (ангедония) и присутствуют другие общие трудности совладания с проблемами. Такие симптомы шизофрении могут быть малозаметными и распознаваться только ретроспективно или могут быть более заметными с нарушением социального, учебного и профессионального функционирования. В продромальном периоде могут иметь место субклинические симптомы, включающие отстраненность или изоляцию, раздражительность, подозрительность, необычные мысли, искажения восприятия и дезорганизацию. Начало болезни (бред и галлюцинации) может быть внезапным (за дни или недели) или медленным и постепенным (за годы). Тип течения шизофрении может быть эпизодическим (с явными обострениями и ремиссиями) или непрерывным; имеется склонность к утяжелению функционального дефицита. В поздней фазе болезни паттерны заболевания могут быть устойчивыми, степень инвалидизации может стабилизироваться и даже уменьшаться.

В целом, симптомы шизофрении как таковые, можно разделить на позитивные, негативные, когнитивные и симптомы дезорганизации. Позитивные симптомы характеризуются неумеренностью или искажением нормальных функций; негативные симптомы - снижением или утратой нормальных функций. Симптомы дезорганизации включают расстройства мышления и неадекватное поведение. Когнитивные симптомы представляют собой нарушения процесса обработки информации и затруднения в решении проблем. Клиническая картина может включать симптомы как из одной, так и из всех этих категорий.

Позитивные симптомы шизофрении могут быть разделены на бред и галлюцинации или расстройства мышления и неадекватное поведение. Бред представляет собой ложные убеждения. При бреде преследования пациент считает, что ему досаждают, за ним следят, обманывают. При бреде отношения пациент считает, что эпизоды из книг, газет, тексты песен или другие внешние намеки имеют к нему отношение. При бредовых идеях вкладывания или отнятия мыслей пациент считает, что другие люди могут читать его мысли, что его мысли передаются другими или что мысли и побуждения вложены в него внешними силами. Галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, вкусовыми или тактильными, но слуховые галлюцинации, безусловно, наиболее распространены. Пациент может слышать голоса, комментирующие его поведение, разговаривающие друг с другом или делающие критические и оскорбительные замечания. Бред и галлюцинации могут быть крайне неприятными для пациента.

Расстройства мышления включают дезорганизованное мышление с бессвязной нецеленаправленной речью, с постоянными переходами от одной темы к другой. Нарушения речи могут варьировать от легкой дезорганизации до бессвязности и бессмысленности. Неадекватное поведение может проявляться по-детски наивной глупостью, ажитацией, не соответствующим ситуации внешним видом и манерами. Кататония является крайним вариантом поведенческих нарушений, которые могут включать поддержание ригидной позы и стойкое сопротивление движению либо бесцельную спонтанную двигательную активность.

Негативные (дефицитарные) проявление заболевания выражаются в форме и включают уплощенный аффект, бедность речи, ангедонию и необщительность. При уплощенном аффекте лицо пациента выглядит гипомимичным, с плохим зрительным контактом и недостаточной выразительностью. Бедность речи проявляется снижением речевой продукции, односложными ответами на вопросы, создающими впечатление внутренней пустоты. Ангедония может быть отражением недостаточного интереса к деятельности и повышения бесцельной активности. Необщительность проявляется недостаточным интересом к взаимоотношениям с людьми. Негативные симптомы часто приводят к плохой мотивации и уменьшению целенаправленности поведения.

Когнитивный дефицит подразумевает нарушения внимания, обработки речи, рабочей памяти, абстрактного мышления, трудности решения проблем и понимания социальных взаимодействий. Мышление пациента может становиться негибким, снижается способность к решению проблем, пониманию точек зрения других людей и обучению на основании опыта. Симптомы шизофрении обычно нарушают способность к функционированию и существенно мешают работе, социальным отношениям и уходу за собой. Частым результатом являются безработица, изоляция, нарушенные отношения и снижение качества жизни. Выраженность когнитивных нарушений во многом определяет степень общей инвалидизации.

Суициды

Около 10 % пациентов с шизофренией совершают суицид. Суицид является основной причиной преждевременной смерти среди больных шизофренией, это частично объясняет, почему среди болеющих шизофренией продолжительность жизни в среднем снижена на 10 лет. Пациенты с параноидной формой шизофрении, поздним началом заболевания и достаточным уровнем функционирования до болезни, имеющие наилучший прогноз выздоровления, также более подвержены суицидам. Так как у этих пациентов сохраняется способность к реакциям горя и страдания, они могут быть более склонны действовать в отчаянии, основываясь на реалистичном понимании последствий своего заболевания.

Насилие

Шизофрения представляет собой относительно небольшой фактор риска поведения, сопровождающегося насилием. Значительно чаще встречаются угрозы насилия и небольшие агрессивные вспышки, чем действительно опасное поведение. К пациентам, более склонным к актам насилия, относятся те, кто злоупотребляет наркотиками и алкоголем, имеет бредовые идеи преследования или императивные галлюцинации, а также те, кто не принимает назначенное лечение. Очень редко тяжелодепрессивные параноидные больные, ощущающие изоляцию, нападают или убивают тех, кого считают единственным источником своих проблем (например, авторитетного, знаменитого человека, супруга). Пациенты с шизофренией могут поступать в отделения неотложной помощи с угрозами насилия или для того, чтобы получить пищу, приют и необходимый уход.

Стадии

Описано пять форм шизофрении: параноидная, дезорганизованная, кататоническая, резидуальная и недифференцированная. Параноидная шизофрения характеризуется бредом и слуховыми галлюцинациями с сохранностью когнитивного функционирования и аффекта. Дезорганизованная шизофрения характеризуется дезорганизацией речи, поведения, уплощенным или неадекватным аффектом. При кататонической шизофрении доминируют физикальные симптомы, включающие либо обездвиженность, либо чрезмерную двигательную активность и принятие вычурных поз. При недифференцированной шизофрении симптомы смешанные. При резидуальной шизофрении имеются четкие анамнестические сведения о шизофрении с более яркими симптомами, за которыми последовал длительный период умеренно выраженных негативных симптомов.

Некоторые эксперты, наоборот, классифицируют шизофрению на дефицитарный и недефицитарный подтипы на основании наличия и тяжести негативных симптомов, таких как уплощенный аффект, недостаточная мотивация, снижение целенаправленности. У пациентов с дефицитарным подтипом доминируют негативные симптомы без учета других факторов (т.е. депрессии, тревоги, недостаточности средовой стимуляции, побочных эффектов лекарств). У пациентов с недефицитарным подтипом могут иметь место бред, галлюцинации, нарушения мышления, но у них практически отсутствуют негативные симптомы.

Диагностика шизофрении

Не существует специальных тестов для определения шизофрении. Диагностика основывается на всесторонней оценке анамнеза, симптомов и признаков. Часто полезна информация из дополнительных источников, таких как семья, друзья, учителя и коллеги. Согласно Руководству по статистике и диагностике психических расстройств, четвертое издание (DSM-IV), для постановки диагноза необходимы 2 или более характерных симптома (бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, дезорганизованное поведение, негативные симптомы)напротяжении значительной части времени в течение месяца, продромальные симптомы болезни или микросимптоматика с социальными, профессиональными нарушениями, недостаточным уходом за собой должны быть очевидными на протяжении 6-месячного периода, включая 1 мес явных симптомов.

Необходимо исключение психоза вследствие других заболеваний или злоупотребления психоактивными веществами посредством изучения анамнестических сведений и исследований, включающих лабораторные анализы и методы нейровизуализации. Хотя у некоторых пациентов с шизофренией выявляются структурные мозговые аномалии, они недостаточно специфичны, чтобы иметь диагностическое значение.

Другие психические расстройства с похожими симптомами включают некоторые близкие шизофрении расстройства: транзиторное психотическое расстройство, шизофреноформное расстройство, шизоаффективное расстройство и бредовое расстройство. Кроме того, расстройства настроения могут вызывать развитие психоза у некоторых людей. Некоторые расстройства личности (особенно шизоидное) манифестируют симптомами, похожими на шизофренические, хотя они обычно мягче и не являются психотическими.

При развитии психоза в первую очередь следует попытаться установить его причину. Если причина известна, то лечение и профилактика могут быть более специфичными. В том, что точный диагноз является залогом эффективной терапии, можно убедиться на примере бредовой симптоматики, которая может быть проявлением не только шизофрении, но и височной эпилепсии, амфетаминовой наркомании, маниакальной фазы аффективного расстройства. В каждом из этих случаев требуется особое лечение.

Лечение шизофрении

Шизофрения однозначно является состоянием, требующим направления на психиатрическое лечение. И здесь совсем не обязательно наличие непосредственной связи между психотическими переживаниями и совершенным преступлением. Вполне достаточно того, что субъект болен. В целом, как подтверждает практика, если преступление не связано с позитивной психотической симптоматикой, то оно связано со снижением личности пациента в результате болезни. Вместе с тем можно, конечно, встретить лиц, преступление которых является частью их жизненного криминального паттерна, и которые - так получилось - заболели шизофренией, но в целом лицам, нуждающимся в данный момент в психиатрическом лечении, необходимо такое лечение предложить. Это случается не всегда, особенно при отсутствии удовлетворительных стационарных служб. Если, с одной стороны, субъект совершает преступление, находясь в полной ремиссии, и это часть его криминальной «карьеры», то он несет ответственность за свои деяния. Шизофрения может быть настолько тяжелой, что субъект может быть признан неспособным участвовать в судебном разбирательстве. Данная болезнь является основанием для уменьшенной ответственности в случаях убийства и может быть основанием для применения Правил МакНотена.

Промежуток времени от начала психотических симптомов до начала лечения коррелирует с быстротой первоначальной терапевтической реакции, с качеством терапевтического ответа и выраженностью негативных симптомов. При рано начатом лечении пациент обычно более быстро и полноценно реагирует на лечение. В случае отсутствия терапии во время первого эпизода болезни у 70-80 % пациентов на протяжении 12 мес развивается последующий эпизод. Продолжительный прием антипсихотиков может снизить уровень рецидивов за 1 год примерно на 30 %.

Основные цели лечения состоят в редукции тяжести психотических симптомов, предупреждении обострений симптоматики и связанных с ней нарушений функционирования, а также в том, чтобы помочь пациенту функционировать на максимально высоком уровне. Антипсихотики, реабилитация с оказанием поддерживающей помощи по месту жительства и психотерапия являются основными компонентами лечения. Учитывая, что шизофрения является длительным и рекуррентным заболеванием, обучение пациентов навыкам самопомощи является одной из важных задач терапии.

На основании аффинности к специфическим нейротрансмиттерным рецепторам и активности лекарства разделяются на типичные антипсихотики (нейролептики) и антипсихотики второго поколения (АПВП). АПВП могут иметь определенные преимущества, закпючающиеся в несколько большей эффективности (хотя для некоторых АПВП эти преимущества являются спорными) и в снижении вероятности гиперкинетических расстройств и других побочных эффектов.

Лечение шизофрении традиционными антипсихотиками

Механизм действия этих препаратов связан преимущественно с блокадой дофаминовых D 2 -рецепторов (дофамин-2-блокаторы). Традиционные антипсихотики можно разделить на высоко-, средне- и низкопотентные. Высокопотентные антипсихотики обладают большим аффинитетом к дофаминовым рецепторам и меньшим к а-адренергическим и мускариновым рецепторам. Низкопотентные антипсихотики, которые используются редко, обладают меньшим аффинитетом к дофаминовым рецепторам и относительно большим аффинитетом к адренергическим, мускариновым и гистаминовым рецепторам. Различные препараты доступны в таблетках, жидкой форме, коротко- и длительнодействующих формах для внутримышечных инъекций. Выбор препарата основывается преимущественно на профиле побочных эффектов, необходимом способе введения и предыдущей реакции пациента на этот препарат.

Традиционные антипсихотики