Назальный голос. Назальный оттенок речи, актуальная проблема☝

Голосовая терапия имеет конечной целью получение звонкого "полетного" звучания голоса и закрепление его в самостоятельной речи ребенка. Основная задача коррекционной работы в этом направлении - воспитание правильного голосоведения, активизация мышц гортани, нормализация ротоглоточного резонанса.

Для решения данных задач необходимо проведение подготовительной работы по усилению небно-глоточного смыкания, активизации диафрагмальных мышц и формированию целенаправленного ротового выдоха. Непосредственно голосовая терапия состоит из фонопедических упражнений, а также уточнения артикуляции гласных звуков. Фонопедические упражнения способствуют активизации мускулатуры всего гортанно-глоточного аппарата.

Логопедические занятия при работе над голосом включают в себя артикуляционную и дыхательную гимнастику, а также голосовые упражнения. Только после постановки ротового выдоха (пусть даже слабого), диафрагмального дыхания и перемещения языка вперед в полости рта можно начинать работу по постановке гласных звуков. Главная цель - добиться произношения гласных на диафрагмальном выдохе. Сочетание артикуляционных и простых дыхательных упражнений позволяет сформировать навыки речевого (фонационного) дыхания. Работа над фонационным дыханием проводится одновременно с постановкой и коррекцией гласных, а затем и согласных.

При автоматизации навыков произношения гласных и ротового выдоха идет развитие силы и высоты голоса. Развивая силу голоса, ребенка учат говорить четко, громко, но не крикливо, постепенно изменяя силу голоса от громкого произнесения к среднему и тихому и наоборот. Для развития высоты голоса используются упражнения, направленные на постепенное расширение диапазона (объема) голоса, развитие его гибкости и модуляций.

Работа над произношением гласных должна проводиться в определенном порядке (А-Э-О-И-У-Ы), который основан на изменении силы мышц, необходимой для удержания сегментов неба и для увеличения объема глоточной полости.

Вокальные упражнения проводятся не только на логопедических, но и на музыкальных занятиях. По ходу обучения идет воспитание внимания к звуковой стороне речи - ребенок начинает различать и воспроизводить отдельные элементы речи, удерживать их в памяти, слышать звучание собственной речи и исправлять ошибки.

Устранение назальности требует длительного времени, так как она обусловлена рядом физиологических и психологических факторов. Чем старше ребенок, тем труднее устраняется этот дефект (навыки нормальной речи трудно автоматизировать) в силу привычки к назальному звучанию своего голоса.

Работу по нормализации просодической стороны речи следует проводить на материале стихотворений, басен, песенок, сказок. Сначала дети учатся вслед за логопедом подбирать нужные интонации, повышать или понижать голос, делать паузы, как того требуют знаки препинания. Затем совершенствуется темпо-ритмическая сторона речи.

Для осуществления этих целей проводится подготовительная работа по усилению небно-глоточного смыкания, активизации диафрагмальных мышц и формированию целенаправленного ротового выдоха.

Фонопедические упражнения способствуют активизации мускулатуры всего гортано-глоточного аппарата. Обучение навыкам правильного голосоведения начинается с пения гласных звуков. Вначале дети учатся петь гласные [а] и [о], через 2-3 занятия прибавляется звук [э]. Последними в работу включаются звуки [и] и [у].

Упражнения начинаются с изолированного произнесения гласных, затем переходят к пропеванию их сочетаний. Количество гласных в сочетаниях постепенно увеличивается до трех. Приводим пример подобных упражнений:

А АО АЭ АИ АУ АОЭ АЭО АОИ АЭУ

О ОА ОЭ ОИ ОУ ОАЭ ОЭА ОАИ ОЭУ

Э ЭА ЭО ЭИ ЭУ ЭАО ЭОА ЭАИ ЭОУ

И ИА ИО ИЭ ИУ ИАО ИОА ИЭА ИАЭ

У УА УО УЭ УИ УАО УОА УЭО УОЭ

Обучение начинается с показа и объяснения артикуляции. Затем ребенок пытается повторить необходимые действия отраженно за логопедом. Сначала упражнения выполняются шепотом, затем включается громкое произношение. Внимание ребенка обращается на широкое открывание рта, положение языка: кончик придвинут к нижним резцам, корень языка опущен вниз. Звукосочетания должны произносится длительно и плавно на одном выдохе. Утечка воздуха через нос контролируется при помощи зеркала или пузырька, поднесенного к носу ребенка.

На занятиях можно предлагать детям игровые ситуации. Например, укачивая куклу, ребенок напевет: [а]-[а]-[а], показывает, какой он большой: [о]-[о]-[о], как гудит пароход: [у]-[у]-[у], на прогулке в лесу кричит [ау!] и т. д.

Хорошего эффекта помогает добиться применение статической и динамической дыхательной гимнастики.

· стоя, поднять руки через стороны вверх, потянуться, сделать вдох, опуская руки петь [а] на выдохе;
· стоя, руки опущены вдоль туловища, поднять руки вверх, сделать глубокий вдох, наклонить туловище вперед, опускать руки с пением гласного [о];
· стоя, руки на поясе, сделать вдох, на выдохе петь [э], вытягивая вперед сомкнутые в ладонях руки, имитируя движения пловца.

На следующем этапе дети переходят к упражнениям с произнесением звукосочетаний с согласными в интервокальной позиции: гласный - согласный - гласный. В упражнениях используются только правильно артикулируемые согласные: носовые звуки [м], [н]. Звукосочетания произносятся слитно, плавно, сначала монотонно, негромко, затем с изменением высоты голоса.

· постепенное удлинение произнесения звуков на одном выдохе при средней громкости голоса;
· усиление голоса: артикуляция - шепот - тихо - громко; используются сочетания гласных звуков;
· ослабление голоса: громко - тихо - шепот - артикуляция;
· счет до десяти с постепенным усилением и последующим ослаблением голоса;
· аналогичное произнесение алфавитного ряда;
· чтение стихотворений с постепенной сменой силы голоса.

Для развития высоты голоса используются упражнения, направленные на постепенное расширение диапазона (объема) голоса, развитие его гибкости и модуляций, например, повышение и понижение голоса при произнесении гласных, их сочетаний из двух и трех звуков. Впоследствии используют произнесение стихотворений с изменением диапазона голоса.

Вокальные упражнения проводятся не только логопедом, но и на занятиях с музыкальным работником. Пение осуществляется под аккомпанемент фортепиано.

Ринолалия (греческое rhinos - нос; lalia - речь) - нарушение тембра голоса и произношения звуков, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата и характеризующееся своеобразным сочетанием неправильной артикуляции звуков и голосовых расстройств. При ринолалии нарушается произношение как гласных (из-за носового тембра голоса), так и согласных звуков. Виды ринолалии:открытая, закрытая и смешанная.

Речь при ринолалии

Ринолалия отличается от близкого по механизму нарушения - ринофонии, при которой нарушен только тембр голоса, а артикуляция звуков не отличается от нормальной. При ринолалии механизм артикуляции, фонации и голосообразования обусловлен нарушением взаимодействия и ротоглоточного резонаторов. При нормальной фонации происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой при произношении звуков речи, кроме носовых. Эти полости разделяются нёбо-глоточным смыканием.

Одновременно с движением мягкого нёба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки (валик Пассавана), которое также помогает контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки. При произношении носовых звуков "м-м"", "н-н" воздушная струя свободно проникает в пространство носового резонатора. Несбалансированный резонанс приводит к изменению акустического спектра голоса и появлению назальностй или назализации, а это главный признак ринофонии.

Если же к изменению акустических параметров присоединяется спектр отклонений в аэродинамических условиях речеобразования (недостаточное воздушное давление в полости рта, утечка воздуха через носовые ходы), то приспособление к этим условиям создает искажения произношения. Это ринолания.

Открытая ринолалия

При открытой ринолалии нарушен и тембр согласных, главным образом тех, у которых носоглоточное смыкание при нормальных соотношениях точнее. Звучание шипящих и фрикативных "ф", "в", "х" нарушается тем, что прибавляется дополнительный хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные звуки "п", "б", "д", "т", "к" и "г" звучат неясно, так как в ротовой полости не образовывается воздушное давление, необходимое для точного произношения. При открытой ринолалии воздушная струя в ротовой полости настолько слаба, что недостаточна для колебания кончика языка при образовании звука "р".

Причины открытой ринолалии

Причины открытой ринолалии делятся на 2 группы: органические и функциональные. Органические причины подразделяются на врожденные и приобретенные:

частая причина врожденной открытой ринолалии - расщепление мягкого или твердого нёба;
приобретенная открытая ринолалия образуется при возникновении отверстия между ротовой и носовой полостями или при параличе мягкого нёба.

Функциональная открытая ринолалия объясняется недотягиванием мягкого нёба при фонации у детей с вялой артикуляцией. Функциональная открытая ринолалии проявляется при истерии, иногда - как самостоятельный дефект, иногда - как подражательный.

Обследование при открытой ринолалии

Обследование при открытой ринолалии, как правило, не выявляет органических изменений твердого или мягкого нёба. Признак функциональной открытой ринолалии - нарушение произношения только гласных звуков, тогда как при согласных звуках нёбно-глоточное смыкание достаточное и назализация не выявляется. Прогноз при функциональной открытой ринолалии благоприятный. Носовой тембр голоса исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения произношения устраняются методами, которые применяют и при дислалии.

Причины врожденной ринолалии

Врожденные дефекты лица у младенца возникают из-за воздействия на эмбрион во внутриутробном развитии. У зародыша происходит задержка развития тех участков жаберного аппарата, из которых появляются зародышевые бугры, образующие лицо, носовую и ротовую полости. Несрощенные отростки верхней челюсти с нижней создают щели верхней губы, лица, твердого и мягкого неба. Несовмещение одного небного отростка с перегородкой носа формирует боковые дефекты неба, что приводит к открытому сообщению одной половины полости носа с ротовой полостью.

Опасный период возникновения расщелин 4-8 неделя беременности. До 6 недель появляются расщелины лица, 7-8 неделя – верхней губы и неба. Причины врожденных дефектов носят наследственный характер и чаще передаются по мужской линии. Признаки у отца:

асимметрия глаз, носогубных складок,
искривление перегородки носа,
дефект маленького язычка,
полоса на небе.

Хирургическое лечение детей с открытой ринолалией

Открытая врождённая ринолалия требует комплексного медико-педагогического и ортодонтического подходов. На ранних этапах требуется ортодонтическое закрытие дефекта твёрдого и мягкого нёба временным обтуратором. Мягкий резиновый обтуратор нужен при кормлении ребёнка. Жесткий обтуратор изготавливается индивидуально и носится ребёнком вплоть до хирургического закрытия дефекта дна носовой полости и нёбной занавески. Обтуратор снимается за 14 дней до планируемой операции.

Хирургическое лечение ринолалии проводятся этапами. Хейлопластика, операция по восстановлению верхней губы, и уранопластика, операция по восстановлению целостности дна носовой полости, показаны даже новорожденным. Противопоказания для проведения этих операций в столь раннем возрасте:

анемия;
пневмония;
внутриутробная гипотрофия;
родовые травмы;
асфиксии;
недоношенность;
врожденные пороки сердца;
спинно-мозговая грыжа;
свищи в пищеварительном тракте;
гипоплазия;
аплазия легких;
наличие других тяжелых пороков развития.

Методы уранопластики: "щадящая" уранопластика проводится детям старше полутора лет, при условии отсутствия противопоказаний. Зарекомендовавший себя путь к восстановлению анатомического строения носоглотки, - "радикальная" уранопластика, которая травматична и сложна в техническом исполнении. Детям 3-5 лет корректируют несквозные расщелины, а детям 5-6 лет - сквозные расщелины (односторонние и двусторонние). Не рекомендуется "радикальная" уранопластика в раннем детском возрасте (до 3 лет), поскольку это хирургическое вмешательство часто провоцирует медленный рост нижней челюсти.

Закрытая ринолалия

Закрытая ринолалия образуется при пониженном физиологическом носовом резонансе при произношении звуков речи. Если для носовых звуков носовой резонанс отсутствует - звучат как ротовые "б", "д" или как "мб" (вместо "б"), "нд" (вместо "д"). При закрытой ринолалии меняется также звучание гласных звуков из-за заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный, мертвый оттенок.

Причины закрытой ринолалии

Причина закрытой ринолалии - органические изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбо-глоточного смыкания. Органические изменения это следствие болезненных явлений в результате которых уменьшается проходимость носа и затрудняется носовое дыхание (хроническая гипертрофия слизистой носа, главным образом - задних нижних раковин, полипы в носовой полости, аденоидные разрастания, изредка носоглоточные полипы и др.). Функциональная закрытая ринолалия встречается у детей чаще и возникает при достаточной проходимости носовой полости.

При нормальной фонации происходит затвор между ротовой и носовой полостями и голосовая вибрация проникает только через ротовую полость. Если разделение с ротовой полостью неполное, вибрирующий звук проникает и в носовую полость. В результате нарушения преграды между ротовой и носовой полостями увеличивается пространство голосового резонанса. При этом изменяется тембр гласных "и", "я", "у", при артикуляции которых ротовая полость сужена. Менее ринофонически звучат гласные "е" и "о", и меньше остальных нарушена гласная "а", так как при произношении "а" ротовая полость раскрыта.

Смешанная ринолалия

Некоторые авторы выделяют смешанную ринолалию - состояние речи, характеризующееся пониженным носовым резонансом при произнесении носовых звуков и наличием назального тембра (назализованного голоса). Причина - сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбо-глоточного контакта функционального и органического происхождения.

Типичные сочетания укороченного мягкого нёба, подслизистого расщепления мягкого нёба и аденоидных разрастаний, которые в таких случаях препятствуют утечке воздуха через носовые ходы при произнесении оральных звуков. Состояние речи ухудшается после аденотомии, так как возникает нёбно-глоточная недостаточность и проявляются признаки открытой ринолалии.

Поэтому логопеду следует тщательно обследовать строение и функцию мягкого нёба, установить, какой вид ринолалии (открытая или закрытая) сильнее нарушает тембр речи, совместно с врачом обсудить необходимость устранения носовой непроходимости и предупредить родителей о риске ухудшения тембра голоса. После операции используются приемы коррекции, разработанные применительно к открытой ринолалии.

Диагностика ринолалии

Диагностика ринолалии не составляет проблемы для врача, однако, трудности возникают при определении вида ринолалии. Для дифференциальной диагностики, пациент проходит обследование у следующих врачей:

фониатр;
дефектолог;
невролог;
логопед;
ортодонт;
отоларинголог;
педиатр.

Обследование выявляет этиологию заболевания, определяет характер патологических изменений и выраженность симптомов. Применяются следующие инструментальные методы диагностики:

электромиография;
риноскопия;
рентгенография носоглотки;
фарингоскопия.

Эти методики визуализируют характер патологических изменений и выраженность у каждого конкретного пациента. Логопед, используя ряд прогрессивных методик, оценивает следующие параметры:

нарушения голоса;
подвижность голоса;
строение артикуляционного аппарата;
параметры физиологического и фонационного дыхания.

Для диагностики открытой ринолалии используют методику Гутцмана, которая основана на том, что пациент произносит поочередно звуки «а» и «и», а врач при этом открывает и закрывает носовые ходы. При наличии патологических изменений явственно ощущается вибрация крыльев носа, а при зажатых носовых ходах звуки заглушаются. Таким образом, возможна диагностика открытой формы ринолалии.

Коррекция ринолалии

Коррекция ринолалии у детей начинается с определения степени тяжести анатомического дефекта. Врач должен своевременно принять решение об оперативном вмешательстве и рассказать родителям о возможных последствиях, если это не будет сделано. Окончательное решение по поводу оперативного лечения принимают родители ребенка. После хирургической коррекции ринолалии у ребенка проводятся курсовые занятия с логопедом. Специалист должен научить ребенка правильно делать движения мягким небом и языком при формировании звуков и отдельных слов. Современная коррекция ринолалии позволяет к достижению ребенком школьного возраста полностью избавиться от этой патологии. Малыш практически ничем не отличается от своих сверстников.

Устранение ринолалии с помощью массажа и упражнений

Для устранения носового оттенка голоса придётся немало потрудиться и ребёнку, и логопеду, и родителям. Прежде всего, надо будет активизировать мягкое нёбо, заставить его двигаться. Для этого понадобится специальный массаж. Если ребёнок мал, массаж делают взрослые:

чистым, обработанным спиртом, указательным пальцем (подушечкой) правой руки, в поперечном направлении, производят поглаживание и растирание слизистой оболочки на границе твёрдого и мягкого нёба (в этом случае происходит рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого нёба);
те же движения проделывают при произнесении ребёнком звука «а»;
произвести зигзагообразные движения по границе твёрдого и мягкого нёба слева – направо и в обратном направлении (несколько раз);
указательным пальцем произвести точечный и толчкообразный массаж мягкого нёба недалеко от границы с твёрдым нёбом.

Если ребёнок уже достаточно большой, то он может проделать все эти приёмы массажа сам: кончик языка прекрасно справится с этой задачей. Важно правильно показать, как всё это выполняется. Поэтому понадобится зеркало и заинтересованное участие взрослого. Сначала массаж с помощью языка ребёнок делает при широко открытом рте, а затем, когда проблем с самомассажем уже не будет, он сможет выполнять его уже с закрытым ртом, и совершенно не заметно для окружающих. Это очень важно, так как чем чаще будет выполняться массаж, тем скорее появится результат.

При выполнении массажа надо помнить, что у ребёнка можно вызвать рвотный рефлекс, поэтому не проводите массаж сразу после еды: между приёмом пищи и массажем должен быть хотя бы часовой перерыв. Будьте крайне осторожны, избегайте грубых прикосновений. Не делайте массаж, если у вас длинные ногти: они могут поранить нежную слизистую оболочку нёба.

Кроме массажа, мягкому нёбу понадобится и специальная гимнастика. Вот несколько упражнений:

ребёнку даётся стакан с тёплой кипяченой водой и предлагается выпить её маленькими глоточками;
ребёнок полощет горло тёплой кипячёной водой маленькими порциями;
утрированное покашливание при широко открытом рте: на одном выдохе не менее 2-3 покашливания;
позёвывание и имитация позёвывания при широко открытом рте;
произнесение гласных звуков: «а», «у», «о», «э», «и», «ы» энергично и несколько утрировано.

Артикуляционные упражнения при ринолалии

При открытой и закрытой ринолалии бывает очень полезно выполнять артикуляционные упражнения для языка, губ и щёк. Они призваны активизировать кончик языка:

Свесить длинный узкий язык вниз, к подбородку, удерживать в таком положении не менее 5 секунд (повторить упражнение несколько раз).
Медленно высунуть длинный и узкий язык изо рта (проделать упражнение несколько раз).
Длинным и узким языком, высунутым как можно больше изо рта, проделать несколько быстрых колебательных движений из стороны в сторону (от одного угла рта до другого).
Рот широко открыт, узкий язык совершает круговые движения, как стрелка часов, касаясь при этом губ (сначала в одну, а потом в другую сторону).
Рот открыт, узкий длинный язык высунут изо рта, и двигается из стороны в сторону (от одного угла рта до другого) под счёт «раз – два».
Рот открыт, длинный узкий язык то поднимается, к носу, то опускается, к подбородку, под счёт «раз – два».
Узкий длинный язык изнутри надавливает то на одну, то на другую щёку.

Прогноз ринолалии

Прогноз коррекции ринолалии благоприятный, расстройство устраняется при помощи особых упражнений и занятий логопеда. Эффективность преодоления ринолалии зависит от результатов работы хирурга, а также полнотой, качеством и ранним сроком начала работы с логопедом. Систематическая и достаточно длительная коррекция позволяет предполагать положительную динамику в течение заболевания. При этом материал, предназначенный для коррекции, должен соответствовать возрасту ребенка, быть доступным и понятным для восприятия. Результативность лечения зависит от следующих факторов:

особенностей личности ребенка и сохранности интеллекта;
наличия сопутствующих патологий;
степени компенсаторных возможностей;
насколько своевременно начата коррекция;
качества проведенных хирургических вмешательств.

Определяющее значение имеет речевая среда и готовность родителей помогать ребенку всеми доступными способами. Результаты работы могут оцениваться по степени нормализации речевой функции и по отсутствию назального говорения. Систематическое выполнение всех назначений врачей и логопедические занятия позволяют рассчитывать на хорошие результаты лечения. Функциональная ринолалия имеет весьма благоприятный медицинский прогноз.

Профилактика ринолалии

Профилактика ринолалии включает в себя предупреждение появления, а также удаление функциональных расстройств и анатомических дефектов речевого аппарата пациента. Профилактика заключается в том, чтобы еще в пренатальный период избегать факторов, которые способны спровоцировать наличие у ребенка врожденных дефектов. Если такие дефекты речевого аппарата все же имеют место, то необходима их своевременная коррекция.

Вопросы и ответы по теме "Ринолалия"

Вопрос: Здравствуйте.сыну в 1.5 сделали уранопластику. В 3.5 сделали аденотомию. Говорит в нос, сильно гнусавит. Как можно исправить ситуацию? Не поздно ли обращаться к логопеду? Ринолалию нам не ставят, к каким врачам обратиться, для уточнения диагноза?

Ответ: Здравствуйте. Начните с логопеда.

Вопрос: Здравствуйте! Мне 20 лет, у меня была расщелина губы и неба. Я ходил к логопедам, речь как-то улучшилась, но гнусавость осталась. Это и понятно, небо короткое и полностью не закрывает проход. Можно ли как-то с помощью логопедический занятий уменьшить гнусавость? Скомпенсировать речь? Может ли помочь в этом освоение нижнедиафрагмального дыхания? Или же стоит задумать о удлинении мягкого неба? Тогда будут рубцы, но даже если они будут, то можно ли восстановить уже нового длинного неба после операции или рубцы сильно скажутся на его работе?

Ответ: Здравствуйте. Вам действительно необходимы логопедические занятия. Есть приемы уменьшения гнусавости с помощью специальной гимнастики для неба и фонопедических приемов.

Вопрос: Здравствуйте! Сыну полтора года, у него с рождения полная расщелина губы и мягкого неба с расщеплением язычка, частичное незаращение твердого неба и альвеолярного отростка. Губу зашили, планируем устранение дефекта неба. Как подготовиться к операции, может быть занятия с лоопедом? Чем сейчас я могу помочь малышу? Гимнастика для развития речевого аппарата?

Ответ: Здравствуйте. Все будет нужно только после операции, через 3-5 месяцев. Понадобится массаж, гимнастика и логопед для занятий. Сейчас готовьтесь к операции.

Вопрос: Здравствуйте. Ребенку 5 лет, после фарингита стал говорить в нос, по ночам сильный храп. Нос при этом дышит, насморка нет. Пролечились, но результата нет. Что это может быть?

Ответ: Здравствуйте. Говорение в нос, ринолалия - симптом отека слизистой носа, не перекрывающего дыхание. Храп - симптом затруднения носового дыхания, которому мешает отек. Нужен рентген околоносовых пазух и осмотр носа и носоглотки отоларингологом (при помощи зеркала или эндоскопа). Тогда методы лечения станут ясны для вас и для вашего лечащего врача.

Вопрос: Здравствуйте. У ребенка, 17 лет, открытая ринолалия по причине врожденных расщелин губы и неба. Делали операции, посещали логопедов, но добиться нормальной речи не получилось. Плохо дается произношение глухих звуков. При произношении шипящих и свистящих воздух говорит в нос. Ребенок стал сильно заикаться: связано ли это с ринолалией? Как добиться хорошей речи при открытой ринолалии? И сколько это займет времени?

Ответ: Здравствуйте! Время зависит от многих причин. Настойчиво продолжайте занятия с логопедом.

У детей школьного возраста с данной патологией наблюдается общее недоразвитие речи, обеднение лексики и грамматического строя. Эти явления имеют различные причины – социальное и речевое контактирование таких детей ограничено, что вызвано выраженным нарушением разговорной речи, поздним началом звуковой речи, присоединением к основному нарушению дизартрии или алалии. Такие дети имеют ограниченный и неточный по употреблению словарный запас, речевые ошибки, низкий уровень усвоения синтаксиса, лексики и литературного языка. Все это является следствием недостатка речевой практики. Речь приобретает стереотипность, слова заменяются близкими по значению.
Для письменной речи характерны ошибки в употреблении предлогов, союзов и частиц, в окончаниях падежей. Это можно назвать письменным аграмматизмом. Характерны также неправильные разделения предложений, соединения предлогов с другими частями речи, в основном с существительными.
При чтении также имеется влияние несформированной устной речи. Заметны смешивания частей слов, не всегда дифференцируются формы слова, темп чтения замедлен. Понимание прочтенного материала нарушено в разной степени: от непонимания отдельных слов до нарушения понимания смыслового содержания частей текста, переносного смысла.

МЕТОДИКА КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ

Коррекция при обучении тех детей с ринолалией, которые имеют только фонетические нарушения, проводится следующим образом.
1. Активация работы артикуляционного аппарата. При этом используются различные приемы, обусловленные состоянием периферического артикуляционного аппарата и врожденной патологией.
2. Образование артикуляционных звуков.
3. Дифференциация звуков для предотвращения в дальнейшем нарушения звукового анализа.
4. Уменьшение назального звучания голоса.
5. Устранение нарушений просодической стороны речи.
6. Доведение до автоматизма усвоенных навыков при свободной речи.
Все вышеперечисленное учитывается при работе с детьми с нарушенным фонетико-фонематическим развитием, а также проводятся систематические занятия по нормализации фонематического восприятия, созданию морфологических обобщений и устранению дисграфии.
Логопедическая помощь детям, имеющим общее недоразвитие речи, заключается в развитии у пациентов полноценной фонетики, фонематических представлений, формировании морфологических и синтаксических ассоциаций и обобщений, связной разговорной речи.
Эти методики используются в специализированных школах для детей с тяжелыми дефектами речи.
Отечественными логопедами разработан ряд приемов для устранения ринолалии. Это методики А. Г. Ипполитовой, З. А. Репина, И. И. Ермакова, Г. В. Чиркина, Т. В. Волосовец.
Система А. Г. Ипполитовой. Использование ее имеет высокую результативность при работе с детьми, у которых отсутствуют отклонения в фонематическом развитии. При использовании этой системы впервые было предложено проводить занятия до оперативной хирургической коррекции дефекта. Основным в этой методике является совокупность дыхательных и речевых упражнений, последовательность отработки звуков, взаимосвязанных артикуляционно. Этапность в отработке звуков определяется степенью готовности артикуляционной базы языка. Если имеются полноценные одногруп-пные звуки, то это считается произвольной основой для работы над следующими. Применяются так называемые «опорные» звуки. Подготовка артикуляционной базы ведется с помощью специальной разработанной артикуляционной гимнастики. Она сопутствует развитию речевого дыхания. Неординарность этого метода заключается в том, что при образовании звука начальная сосредоточенность ребенка концентрируется только на артикулемах. Логопедическая система А. Г. Ипполитовой состоит из нескольких основных разделов.
1. Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха.
2. Формирование длительного ротового выдоха при реализации артикулем гласных звуков (без включения голоса) и фрикативных глухих согласных.
3. Дифференциация короткого и длительного носового выдоха при формировании сонорных звуков и аффрикат.
4. Формирование мягких звуков.
По методике Л. И. Вансовской устранение назальности звучания начинается не с гласного [а], как обычно, а с передних гласных [и], [э], так как с помощью этих звуков выдыхаемый поток воздуха можно сфокусировать в переднем отделе полости рта и направить движение языка к нижним резцам. При соприкосновении языка с нижними резцами кинестетическая четкость усилена, активизируется движение глоточных стенок и мягкого нёба при произнесении звука [и]. Ребенок должен произносить требуемые звуки негромко, челюсть при этом немного выдается вперед, необходима полуулыбка и усиление работы мускулатуры глотки и мягкого нёба. После того как гласные утратят назальное звучание, проводится работа над сонорными согласными [р], [л], после этого – над щелевыми и смычными согласными.
Большое значение при выборе и усовершенствовании кор-рекционных методик имеет рентгенографическое обследование. С его помощью можно прогнозировать успешность проведения логопедических мероприятий и восстановления функций нёба. При помощи рентгенограмм выявлена зависимость эффекта логопедической помощи от подвижности мягкого нёба и задней глоточной стенки; от расстояния между задними отделами глотки и мягким нёбом; от ширины средней части полости глотки.
Для взрослых пациентов можно использовать методику С. Л. Таптаповой. При этом рекомендовано произношение гласных звуков в режиме молчания (проговаривание про себя). Это устраняет излишнюю мимику и помогает началу произношения без назального оттенка. В этой методике используются также вокальные упражнения.
Методика И. И. Ермаковой. Она заключается в последовательной коррекции произношения звуков и голоса. Ермакова выявила возрастные особенности функциональных нарушений голосообразования у детей, имеющих врожденные расщелины. Для них усовершенствованы ортофонические упражнения. Большое внимание обращено на послеоперационный этап. При этом разработаны приемы для увеличения подвижности мягкого нёба, которое может укорачиваться после операционного лечения.
Для устранения звуковых речевых нарушений требуется тщательное логопедическое обследование ребенка.
Во время обследования выявляются следующие дефекты и деформации: нёбно-глоточная недостаточность, ее выраженность; размеры (длина) мягкого нёба, рубцы на твердом и мягком нёбе; характер соприкосновения с задней стенкой глотки (пассивный, активный, функциональный); аномалии зубов, челюстей, альвеолярных отростков; специфика деятельности артикуляционного аппарата; наличие дополнительной компенсаторной мимики.
Эффективность логопедической помощи тесно связана с анатомическими и функциональными особенностями аппарата речи. Кроме того, очень важна правильная оценка психофизического, психоэмоционального статуса ребенка, его личностных особенностей.
Система коррекции речи детей с ринолалией содержит несколько разделов:
1) работа над подвижностью мягкого нёба;
2) устранение назальности;
3) постановка звуков и работа над правильным фонематическим восприятием.
Содержание первого раздела изменяется в зависимости от того, проводилась хирургическая коррекция или нет. Если проводилось оперативное лечение, то необходим ряд лечебных мероприятий по размягчению и рассасыванию послеоперационного рубца, чтобы эластичность нёба не утратилась. Для этой цели применяется специальный вид массажа – зондом для звука с. Его осторожными касаниями передвигают в переднезаднем направлении и обратно по твердому нёбу. Также используют прием поглаживания и растирания области между мягким и твердым небом в поперечном направлении. Этот прием вызывает рефлекторное сокращение мускулатуры глотки и мягкого нёба. Следующий прием – массаж при звуке а в виде легкого надавливания на мягкое небо.
Эффективно также пальцевое воздействие точечными и толчкообразными движениями. Продолжительность процедуры массажа – 1,5–2 мин. За это время должно производиться 40–60 быстрых движений по нёбу. Массаж проводится дважды в день перед приемом пищи (за 1,5–2 ч) или после с таким же промежутком, Длительность курса массажа – от 6 до 12 месяцев. Очень важным моментом в послеоперационном периоде являются мероприятия по активизации мягкого нёба. С этой целью используются следующие комплексы упражнений. Гимнастика для нёба
1. Проглатывание небольших количеств воды. При этом мягкое небо занимает наиболее высокое положение. Глотки, следующие один за другим, удерживают высокое стояние нёба в течение некоторого времени. Для младших детей используют пипетку и капают воду на язык. Старшим детям предлагается поливать на язык из пузырька или из маленькой чашки.
2. Зевание с открытым ртом, имитирование зевания.
3. Легкое покашливание. При этом интенсивно сокращается мускулатура валика Пассавана. Он может иметь размер 4–5 мм и в таком состоянии компенсировать нёбно-глоточную недостаточность. При покашливании носовая и ротовая полость полностью смыкаются. Ребенок может почувствовать эти движения, если приложит ладонь и пальцы к подбородочной области.
На одном выдохе рекомендуется делать 2–3 или более произвольных покашливаний.
Смыкание нёба и задней стенки глотки в это время сохраняется, воздушная струя при этом выходит из полости рта. На начальных этапах покашливание лучше производить с высунутым языком.
Затем – покашливание с остановками, при которых ребенок должен стараться удержать смыкание нёба и задней стенки глотки. Со временем ребенок приобретает умение активно поднимать небо и выдыхать через рот.
Гласные звуки рекомендовано произносить четко, акцен-тированно (на твердой атаке), при высоком тембре голоса.
Это увеличивает резонирование в полости рта и уменьшает назальность звучания.
Все вышеперечисленные способы коррекции приносят положительные результаты как перед операционным лечением, так и после него.
Длительные, систематические занятия подготавливают ребенка к операции и уменьшают длительность и сложность периода послеоперационной коррекции.
Работа над дыханием
Она необходима для формирования правильной звуковой речи. Дети с ринолалией имеют очень короткий выход воздушного потока, который распределяется через полость носа и рта. Для формирования функционального выхода воздуха применяются следующие приемы:
1) вдох и выдох через нос;
2) вдох и выдох через рот;
3) вдох через рот;
4) выдох через нос;
5) вдох и выдох через рот.
Если упражнения выполняются правильно, регулярно, в течение длительного времени, ребенок чувствует изменение фонации и старается правильно направлять выдыхаемыйпо-ток воздуха. Эти упражнения также формируют нормальные кинестетические ощущения движений мягкого нёба. Необходимо при выполнении данных упражнений помогать ребенку контролировать себя, так как ощутить выход части воздуха через нос достаточно затруднительно. Для помощи в этом применяются разнообразные способы – приставление зеркальца к носу или кусочка ваты, тонкой бумаги. Иногда в комплекс коррекционных упражнений включают игру на детских духовых инструментах. Это очень сложные и утомительные для ребенка упражнения, не всегда целесообразные, вызывающие усталость быстрее, чем другие приемы.
Одновременно выполняется другой комплекс упражнений с целью нормализации моторики речи. Его каждодневное использование помогает уменьшить высокий подъем корня языка, недостаточность участия губ в артикуляции и увеличивает амплитуду движений кончика языка, вследствие этого уменьшается патологическое участие корня языка и гортани в зву-копроизношении.
Гимнастика для губ и щек:
1) надувание щек с двух сторон одномоментно;
2) надувание щек поочередно; втягивание щек между зубами в полость рта; выполнение сосательных движений – вытягивание сомкнутых губ «хоботком» вперед с возвращением в исходное положение. При выполнении этого упражнения необходимо смыкание челюстей;
3) оскаливание – максимальное растяжение губ во всех направлениях с обнажением зубов;
4) «хоботок», затем оскаливание зубов при сомкнутых челюстях;
5) оскаливание с раскрытием и закрытием ротовой полости, затем смыкание губ;
6) оскаливание в положении раскрытого рта, затем опускание губ на зубы нижнего и верхнего ряда;
7) формирование «воронки» (имитируя свист);
8) втягивание губ в полость рта с плотным прижиманием к зубам;
9) поднятие губ при плотном их сжимании вверх и вниз при сомкнутых челюстях;
10) поднимание верхней губы с обнажением верхнего ряда зубов;
11) оттягивание нижней губы, при этом обнажить нижние зубы;
12) имитация полоскания зубов (давление воздуха на губы), дрожание губ;
13) движения «хоботка» вправо и влево, вращение;
14) максимальное надувание щек (пытаться губами удержать воздух в полости рта, тем самым увеличивая давление в ротовой полости);
15) удерживание между губами карандаша. Гимнастика для языка:
1) высовывание языка в форме лопаты, жала, языка в распластанной или заостренной форме;
2) повороты максимально выдвинутого языка в правую и левую стороны;
3) движения вверх и вниз корня языка. При этом кончик языка опирается на нижнюю десну, а корень языка движется;
4) присасывание верхней поверхности языка к нёбу – при сомкнутых, а затем открытых челюстях;
5) высунутый распластанный язык соединяется с верхней губой, а затем втягивается в ротовую полость, при этом прикасается к верхнему зубному ряду и нёбу и касается кончиком вверху мягкого нёба, загибаясь при этом;
6) присасывание языка к верхним альвеолярным отросткам при открывании и закрывании рта;
7) продвижение языка между зубов с ощущением того, что резцы сверху царапают спинку языка;
8) кончик языка облизывает губы круговым движением;
9) язык максимально выдвинут, рот раскрыт, при этом язык поднимается и опускается между верхней и нижней губой;
10) язык в форме жала, рот раскрыт, движения кончика языка вверх к носу, вниз к подбородку, к верхней и нижней губе, верхним и нижним зубам, по направлению к твердому нёбу и дну полости рта;
11) рот широко раскрыт, кончик языка дотрагивается до верхних и нижних резцов;
12) язык выдвинут, поочередно принимает и удерживает форму желобка, лодочки, чашки;
13) удерживание языка в ротовой полости в форме чашки;
14) прикусывание зубами боковых сторон языка;
15) боковые поверхности языка прижаты к верхним боковым зубам, при оскаливании кончик языка дотрагивается до верхних и нижних десен;
16) язык в предыдущем положении, кончик языка многократно постукивает по основанию верхних зубов (как при произнесении звука т);
17) повторение упражнения – язык в форме жала, чашки, лодочки, поднимание его поочередно вверх, опускание вниз, затем движения вправо и влево. Голосовые упражнения
Они проводятся при произнесении гласных звуков. Начало упражнений – с постановки гласных [а], [о], [у], [э]. Эти гласные потом включаются в комплекс гимнастики и повторяются ежедневно. Постановка гласных начинается в беззвучном режиме. Это делается с целью устранить дополнительную вспомогательную мимику (движения крыльев носа), которая присутствует у многих детей.
Упражнения проводятся перед зеркалом, сначала беззвучно, а затем громким голосом с постепенным увеличением количества гласных при одном выдохе: [у] – [уу] – [ууу]; [а] – [аа] – [ааа]; [и] – [ии] – [иии] и т. д.
Следующим этапом является произнесение гласных в разной последовательности. При этом звуки произносятся коротко и четко. Кроме формирования правильной артикуляции, это упражнение помогает заполнить сочетание и последовательность звуков. В дальнейшем ребенок должен делать маленькие паузы между гласными, во время которых должно удерживаться высокое стояние мягкого нёба. Паузы необходимо постепенно удлинять от 1 до 3 с.
Также нужно включать в комплекс длительное произнесение гласных одна за другой без пауз [а] – [и] – [у] – [э] и т. д.) в разной последовательности.
При отработке правильного произнесения звуков важным и специфичным моментом является постоянное слежение за направлением воздушного потока. В случаях затруднений можно временно закрывать носовые ходы, чтобы артикуляция звуков была более звучной и четкой. Специфичным для данного коррекционного комплекса гимнастики является порядок постановки согласных. Первым ставится звук [ф] – глухой, фрикативный. Его постановка облегчается после упражнений на выход воздушной струи через ротовую полость. Звук произносится сначала изолированно, затем в составе слогов, причем гласный ставится как перед [ф], так и после ([аф] – [фа] – [афа] и т. д.). Упражнения с надуванием щек облегчают постановку звука п, так как при выполнении этих упражнений формируется нёбно-глоточный затвор. Дальше ребенок должен выполнить взрыв смычки губ для произнесения звука п. При затруднении этого движения логопед помогает ребенку. Помощь заключается в том, что нужно сместить нижнюю губу вниз, при этом губы ребенка необходимо разомкнуть. Достаточный взрыв возникает при выходе воздушной струи через рот, минуя носовую полость. Постановка и произнесение звука и используется как одно из упражнений, устраняющих назальный оттенок голоса.
Постановка звука [т] требует правильного выдоха через рот. При этом кончик языка прижат к верхним зубам. Проводимая ранее артикуляционная гимнастика делает звуковую артикуляцию подготовленной и автоматизированной, и все этапы артикуляции включаются при достаточном ротовом воздушном потоке.
Артикуляция звука к часто представляет сложность и не всегда успешно произносится в подражании. Упражнения с покашливанием не во всех случаях помогают. Поэтому постановка звука к может производиться механически.
Логопедические уроки на предоперационном этапе помогают избежать серьезных патологических нарушений в работе речевых органов.
Кроме того, они активизируют мягкое небо, способствуют физиологическому положению корня языка, усиливают работу мускулатуры губ, формируют направление ротового выдоха.
Эти положительные результаты оказывают влияние на успешность оперативного лечения и последующего коррекционного периода.
Через 2–3 недели после операции повторение части упражнений возобновляется с целью достижения эластичности и подвижности смыкания.
Послеоперационные рубцы на мягком нёбе могут уменьшать (стягивать) длину мягкого нёба. Для растягивания свежего рубца используются упражнения с имитацией глотания. В это же время назначается курс массажа.
Целью занятий в послеоперационный период является увеличение подвижности мягкого нёба, подготовка к произношению звуков без назальности.
Критерии Л. И. Вансовской. С их помощью можно четко разделить сочетанные речевые нарушения у детей с ринолали-ей и оценить проводимую коррекцию по двум основным направлениям – устранение назальности и нарушений артикуляции.
Речь оценивается по следующим признакам.
1. Нормальная и близкая к норме, т. е. имеется четкое и физиологичное звукопроизношение и устранена назальность.
2. Значительное улучшение речи – сформировано звуко-произношение, в наличии умеренно выраженные признаки назальности.
3. Улучшение речи – имеется сформированная артикуляция части звуков с умеренным назальным звучанием.
4. Без улучшения – артикуляция звуков отсутствует, имеется гиперназализация.
На результаты коррекции влияют следующие факторы: возраст, в котором проводилось оперативное лечение, качество операции, начало оказания логопедической помощи, длительность обучения, помощь членов семьи. Рекомендуется часть наиболее правильно выполняемых упражнений повторять в домашних условиях.
Закрытая ринолалия. Этот дефект формируется при снижении физиологического носового резонанса во время звуко-произношения. Наиболее сильный резонанс у звуков [м], [н]. В норме при их произнесении носоглоточный затвор открыт и струя воздуха попадает прямо в полость носа. При отсутствии носового резонанса для этих звуков они звучат как ротовые [б], [д].

Причинами этой формы ринолалии являются в большинстве случаев изменения органического характера в носовой полости или расстройства нёбно-глоточного смыкания функционального свойства.
По М. Зееману, выделяют два вида закрытой ринолалии (ринофонии) – переднюю закрытую, которая возникает в результате непроходимости носовых полостей, и заднюю закрытую, которая формируется при уменьшении ротовой полости.
Результат коррекционной работы по устранению ринолалии обусловлен рядом факторов: состоянием носоглоточных полостей, функции язычка (uvula), возрастом ребенка.
Особенно важными мероприятиями по решению этой серьезной проблемы можно считать раннюю профилактику и комплексное коррекционное воздействие, которые могут уменьшить развитие патологии и ускорить социальную реабилитацию пациентов, имеющих врожденные аномалии нёба.

ГЛАВА 4. АКУСТИЧЕСКАЯ ДИСГРАФИЯ

Акустическая дисграфия – частичное специфическое нарушение письма, образовавшееся на фоне недостаточности или искажения восприятия речевого сигнала. Дисграфия характеризуется стойкими и повторяющимися ошибками, выражающимися в смешении и замене согласных оппозиционных букв, искажении звуко-слоговой структуры, нарушении слитности написания отдельных слов в предложении, аграмматиз-мах.
Процесс письма формируется на более поздних этапах обучения ребенка, на основе правильно сформированной устной речи. При недостаточном фонематическом слухе и фонематическом восприятии процесс становления устной речи и, как следствие, процесс письма затруднены.
Человеческая речь использует звуки особого рода, основанные на ритмических звуковых структурах. Эти звуки (или фонемы) организованы в фонематическую систему языка. Для их различения необходимо кодирование звуков соответственно данной системе, выделение смысловых фонетических признаков из ряда несущественных. Для распознавания человеческой речи в процессе филогенеза в коре головного мозга сформировались специальные отделы, выполняющие анали-тико-синтетическую функцию. Зоны, отвечающие за различение звуков речи, группируются в височных отделах коры головного мозга. Они разделяются на первичные отделы, отвечающие за элементарный слух, и вторичные, отвечающие за дифференциацию сложных звуковых комплексов. Так, при одностороннем поражении первичных отделов слуховой коры наблюдается снижение остроты слухового восприятия, а при поражении вторичных отделов височной коры (прежде всего доминантного полушария) наблюдаются нарушения в восприятии фонем, запоминании речевого материала. Наличие нормального физического слуха необходимо для формирования фонетического слуха и фонетического восприятия. Наиболее трудными для восприятия являются акустически близкие фонемы.
Акустика изучает процесс образования речи и восприятие речевых сигналов у человека, рассматривает структуру речевого сигнала, его физические и психические особенности.
Акустика включает в себя такие параметры, как:
1) вокальность – гласные и сонорные согласные;
2) невокальность – шумные согласные;
3) консонантность – все согласные, включая сонорные и шумные;
4) неконсонантность – все гласные;
5) высокая тональность – звуки с большой частотой колебаний. К ним относятся все гласные переднего ряда, зубные и передненёбные согласные, а также средненёбный Ц];
6) низкая тональность – звуки с низкой частотой колебаний. К ним относятся все остальные звуки;
7) прерванность – все смычные (характеризуются резко оборванным краем волны, которому предшествует период полного молчания), за исключением носовых;
8) непрерванность;
9) звонкость;
10) глухость.
Акустическая классификация звука дополняет артикуляционную классификацию, характеризуя непосредственно сам звук, тем самым разграничивая произнесение фонем, близких по артикуляционному укладу.
При нарушении фонематического слуха и фонематического восприятия акустические критерии человеческой речи претерпевают качественные изменения. В экспрессивной речи наблюдаются не только искажения звуков, но и их пропуски, замены. На уровне словосочетаний и предложений наблюдаются слияние двух слов в одно, нарушение последовательности слов в предложении и т. д. В нейрофизиологии взаимосвязь фонематического восприятия и экспрессивной речи объясняется следующим образом. Акустическая информация из периферических слуховых областей поступает в центр Вер-нике, который находится в задней трети верхней височной извилины. Здесь происходит анализ и синтез поступившей информации.

Назальный оттенок речи, актуальная проблема Что делать, если ваш ребенок говорит «в нос» или, как говорят в простонародье, «гундосит»? Некоторые родители не обращают на это внимание. другие начинают передразнивать, подтрунивать над ребенком: «не гундось». Но ведь он говорит так не специально, у такого «носового» оттенка есть причина. Давайте разберемся, отчего зависит такое звучание голоса. Так называемый «назальный оттенок» (носовой оттенок голоса) является симптомом ринофонии или ринолалии (когда кроме назального оттенка голоса есть и нарушения звукопроизношения). Если носовой оттенок приобретают ротовые звуки (все звуки, кроме [Н], [М]), то логопедом ставится диагноз «открытая ринофония», которая встречается чаще всего. Это происходит, когда воздушная струя попадает в пространство носового резонатора, чего не должно быть во время произнесения ротовых звуков. Если же наоборот, носовые звуки [М], [Н] - теряют назальность («мамочка» звучит как «бабочка»), ставится диагноз «закрытая ринофония». Это значит, что даже при произнесении ротовых звуков воздушная струя не может попасть в носовой резонатор. Ринофония может быть функциональной, когда нет изменений твердого и мягкого неба. Например, она может появиться после удаления аденоидов, у детей с вялой артикуляцией. Органическая ринофония бывает или врожденной (когда есть врожденное расщепление мягкого или твердого нёба) или приобретенной (например, когда произошла перфорация мягкого и твердого нёба или при их параличе). Что делать, если вы заметили такой «носовой» оттенок в речи ребенка? Срочно идти к отоларингологу. Необходимо исключить органическую причину такого звучания речи. Могу сказать, что иногда родители и врачи не сразу обращают внимание на эту особенность голоса ребенка, и только впоследствии, иногда уже в школе, выясняется, что у ребенка дефект мягкого нёба. Врач определит состояние мягкого и твердого нёба, исключит аденоидные разрастания и порезы, назначит лечение. Если необходима операция по устранению расщелины мягкого и/или твердого нёба, ее желательно делать с первого года жизни, тогда создаются хорошие предпосылки для нормального развития речи (обычно делается такая операция до 5 года). Чем позже сделана уранопластика, тем сложнее будет преодолеть привычку патологического произнесения звуков. Очень важный совет, дорогие родители – занятия с логопедом надо начинать еще до операции (особенно если ребенок старше 3-4 лет) и продолжать сразу же после выписки из больницы (как правило, через 15-20 дней). Логопед подготовит активность мягкого нёба, нормализует дыхательную и мышечную деятельность органов артикуляции, а после операции с помощью специальных упражнений и массажа поможет устранить патологические изменения в функционировании речевых органов. Важно помнить, что логопедическая помощь при ринофонии весьма эффективна, однако сначала необходима консультация ЛОР-врача