Вскрытие шеи, груди и живота. Торакотомия из бокового доступа Кожный разрез при задней торакотомии заканчивается на

Существует три вида торакотомии: передне! боковая, заднебоковая и боковая. Основнь требования при выборе оперативного дост па - анатомическая доступность и техниче кая возможность осуществить через доступ во этапы операции.

ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Техника. Больного укладывают на здоровы бок или на спину. Разрез кожи начинают уровне хряща III ребра, несколько отступив < окологрудинной линии. Далее разрез прово дят каудально до нижнего края IV ребра окаймляя сосок, продолжают по четвёртом межреберью до задней подмышечной лини (рис. 10-3). После-даого в дорсальной час! раны пересекают волокна передней зубчатой мышцы и частично рассекают волокна широ-; чайшей мышцы спины. Затем разрезают ска пелем межрёберные мышцы, внутригрудну

Рис. 10-2. Возможные ошибки при плевральной пункции, а - игла находится в плевральной полости над ypoi нем жидкости, б - игла располагаете! спайке между листками плевры рёберн диафрагмального синуса, в - игла вв< дена в паренхиму лёгкого над уровнеЦ жидкости, г- игла введена в брюшн 1 полость через нижний отдел рёберно афрагмального синуса. (Из: Кованое I Оперативная хирургия и топографии© кая анатомия. - М., 1985.)

Операции на грудной клетке и органах полости груди

Рис. 10-3. Переднебоковой межрёберный доступ с пересечением рёберных хрящей. (Из: Петровский Б.В.

фасцию и пристеночную плевру. При необходимости расширить доступ в плевральную полость или средостение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рёберного хряща; в некоторых случаях резецируют ребро. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости зависит от характера предстоящего оперативного вмешательства.

К недостаткам данного вида торакотомии относят наличие косметического дефекта и трудности во время мобилизации главного бронха.

ЗАДНЕБОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Заднебоковая торакотомия создаёт удобства для подхода к задним отделам лёгкого и даёт возможность для разделения плевральных сращений, быстрого выделения главного бронха и обработки бронхов, а также позволяет легко удалить нижнюю долю лёгкого.

Техника. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III- IV грудных позвонков и продолжают по околопозвоночной линии до уровня угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии (рис. 10-4).

Последовательно разрезают все ткани до рёбер: в вертикальной части - нижние волокна трапециевидной мышцы и под ней нижние волокна большой ромбовидной мышцы, в горизонтальной части - широчайшую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко при-

Рис. 10-4. Верхний заднебоковой доступ к лёгкому. (Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. - М., 1971.)

бегают к резекции шейки двух смежных рёбер с пересечением и перевязкой межрёберных валиков, в которых расположены кровеносные сосуды. Задний доступ травматичен, так как связан с рассечением толстого слоя мышц и пересечением рёбер.

БОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Техника. Положение больного на здоровом боку, что, однако, может неблагоприятно сказываться при затекании содержимого в здоровое лёгкое. При боковом доступе полость груди вскрывают по ходу V-VI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии (рис. 10-5).

Рис. 10-5. Боковая торакотомия. (Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. - М., 1971.)

744 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

Боковой межрёберный доступ создаёт хорошие условия для манипуляций во всех отделах полости груди - от купола плевры до диафрагмы, от позвоночника до грудины. Недостатки бокового доступа связаны с необходимостью положения больного на здоровом боку, предрасполагающего к затеканию гнойного содержимого бронхов оперируемой стороны в бронхи здоровой стороны.

В некоторых случаях торакотомия является единственным эффективным методом доступа к пораженному болезнью органу. И, конечно, весьма важно, чтобы, во-первых, на самом деле имелась необходимость в проведении такой операции, ведь торакотомия – операция инвазивная, с обширным повреждением ткани, чреватая различными осложнениями и значительно увеличивающая период выздоровления. А во-вторых – необходимо, чтобы она проводилась настоящим специалистом.

Ведущая частная израильская клиника «Элит Медикал» предлагает свои услуги по лечению различных заболеваний легких, трахеи и других органов. Наши пациенты получают не просто консультации и лечение от квалифицированных специалистов – их лечением занимаются ведущие онкологи страны, специалисты с мировым именем.

Если прибавить сюда высокопрофессиональный медицинский персонал, осуществляющий качественный уход за больными, новейшие методики лечения, инновационную технику и самые современные медицинские препараты – станет понятно, почему именно израильские клиники занимают ведущие места в мире в области лечения онкологических и других сложных заболеваний.

Общеизвестно, что в Израиле не только один из самых высоких в мире процент выживаемости, но и поистине уникальные сроки восстановления, за которые больной может вернуться к полноценной жизни. К тому же, лечение в Израиле обойдется значительно дешевле аналогичного лечения в Соединенных Штатах, Германии, других европейских странах.

Несмотря на это, «Элит Медикал» предлагает своим пациентам существенные скидки на лечение и дополнительные услуги, которые значительно упростят пребывание пациента в Израиле.

Врачи-специалисты по лечению рака легких

Вас будет лечить один из этих специалистов:

• Профессор Офер Меримский, ведущий специалист в мире по лечению саркомы костных и мягких тканей, органов грудной клетки, легких, яичников. Профессор является членом многих международных обществ в области онкологии и гематологии, в том числе – Американского научного онкологического общества и Международного общества лечения опухолей соединительных тканей. Он второй срок возглавляет Израильское общество онкологии и радиотерапии, и более 8 лет руководит отделением лечения опухолей костных и мягких тканей медицинского центра. Является автором уникального многопрофильного метода лечения онкологических заболеваний.
• Старший специалист в области торакальной хирургии, ведущий специалист в области хирургии легких доктор Борис Гендель, заведующий отделением торакальной хирургии и отделения хирургии грудной клетки.
• Торакальный хирург доктор Милтон Сауте, председатель общества общей торакальной хирургии Израиля, руководитель единственной в Израиле группы, занимающейся пересадкой легких, заведующий комплексом отделений кардиоторакальной хирургии и легочным отделением госпиталя». Автор более чем 70 научных публикаций.

Что такое торакотомия?

Торакотомия – операция, подразумевающая вскрытие стенки грудной клетки. Она дает открытый доступ к легким, аорте, горлу, диафрагме, сердцу.

Выделяют такие виды торакотомии:

• переднебоковая;
• заднебоковая;
• боковая;
• аксиллярная;
• парастернальная.

Наиболее часто используемой является боковая торакотомия . Разрез выполняется по ходу 5-го ребра от задней подмышечной линии или угла лопатки. Плевральная полость вскрывается в пятом межреберье. Такая операция малотравматична, дает доступ к любому анатомическому образованию плевральной полости и средостения. Создает удобство манипуляций во всех отделах плевральной полости. Однако при отсутствии раздельной интубации есть опасность, что бронхиальное содержимое попадет в противоположное легкое.

Заднебоковая торакотомия является высокотравматичной, поэтому применяется достаточно редко. При таком виде торакотомии разрез выполняют между краем лопатки и позвоночником, рассекая обе ромбовидные мышцы, трапециевидную мышку, шейки 5 и 6 ребер.

В отличие от нее при переднебоковой торакотомии травматичность низкая, но доступно при такой операции только средостение, к тому же затруднены ушивание и герметизация раны.

Для медиастиноскопии, парастернальной биопсии и биопсии опухолей средостения выполняют парастернальную торакотомию . Разрез длиной 6 см выполняется параллельно краю грудины. Парастернальная торакотомия позволяет выполнить ревизию средостения только с одной стороны.

Аксиллярная торакотомия относится к малоинвазивным методам; применяется для небольших вмешательств на поверхности легкого. Доступа к корню легкого не дает.

Для чего выполняют торакотомию?

Торакотомию выполняют для:

• подтверждения диагноза заболевания груди или легких;
• удаления легкого полностью или его части, разрушенной из-за болезни или травмы или пораженной опухолью;
• удаления гноя или сгустков крови из груди;
• проведение операции на сердце, сосудах сердца, сосудах легких;
• лечения расстройства трахеи.

Противопоказания к проведению торакотомии

Противопоказаниями к проведению торакотомии являются не поддающаяся коррекции коагулопатия, а также недостаточность или нестабильность главных систем органов.

Торакотомия: готовимся к проведению операции

Перед выполнением торакотомии врач может назначить повторные исследования: анализ крови, МРТ, КТ или рентгеноскопию грудной клетки, исследование функции легких, тесты функции сердца.

Больному следует строго следовать всем указаниям врача; возможно, накануне операции придется сделать очистительную клизму; кроме того, за 2-3 недели до проведения операции придется бросить курить, а на ночь перед операцией не следует ни есть, ни пить.

Также за несколько дней до проведения операции следует отменить прием противовоспалительных препаратов и препаратов, разжижающих кровь.

Выполнение торакотомии

Операция проводится под общим наркозом. Операция длится обычно 3-4 часа, иногда дольше.

После завершения торакотомии в грудь помещают дренажные трубки (одну или несколько), предотвращающие скапливание в груди воздуха и крови. После этого грудная клетка закрывается, на разрез накладываются швы (или скобки). Для предотвращения инфекции прооперированного перевязывают.

После завершения операции больного перевозят в отделение интенсивной терапии.

Во время операции благодаря анестезии пациент боли не чувствует, однако после операции может ощущаться некий дискомфорт, и иногда даже возникнуть хронический болевой синдром.

В среднем пациент находится в больнице после операции на протяжении 5-10 дней.

Возможные осложнения после торакотомии

Осложнения после выполнения торакотомии возникают нечасто (максимум в 11-12% случаев).

Одним из возможных видов осложнений является кровотечение, которое значительно осложняет дальнейшие действия хирурга.

Кроме того, возможны следующие осложнения:

• повреждение органов в груди;
• нагноение послеоперационной раны;
• накопление в груди воздуха или газов;
• реакция организма на анестезию;
• непроходящая боль.

Риск возникновения осложнений увеличивается в случае, если больной

• курит;
• имеет общие проблемы со здоровьем;
• имеет в анамнезе инсульт, сердечный приступ;
• проходил радиационную терапию;
• имеет обширную травму, вовлекающую многие части тела;
• пожилого возраста.

Поведение больного после проведения торакотомии

После операции врач назначает пациенту антибиотики, обезболивающие лекарства и препараты против тошноты. Кроме медикаментозного лечения, необходимо также выполнять упражнения по правильному дыханию и постепенно увеличивать двигательную активность. Следует пить много жидкости, отказаться от курения, избегать задымленных и загрязненных помещений.

Если у вас возникают следующие симптомы:

• сильные и стойкие боли в области проведения операции;
• боль в груди в «новом» месте;
• кашель с зеленой, желтой или кровавой слизью;
• расхождение швов или скобок;
• кровотечение места разреза;
• тошнота и рвота;
• выделения из места разреза;
• покраснение или отек места разреза;
• частое мочеиспускание, кровь в моче, жжение и боль при мочеиспускании

– следует немедленно обратиться к врачу.

Дополнительные услуги для пациентов, прибывших из-за рубежа

Приобретя пакет дополнительных услуг клиники «Элит Медикал», вы сможете избавиться от решения большинства «организационных вопросов», полностью отдав все силы вопросам лечения.

В полный пакет дополнительных услуг входят следующие услуги:

• перевод ваших медицинских документов (привезенных с собой – на иврит, документов о лечении – на русский);
• медицинский куратор, говорящий по-русски;
• приобретение местной SIM-карты;
• бронирование билетов;
• бронирование номера в отеле;
• трансферы аэропорт–отель и отель–аэропорт.

Общая стоимость услуг составляет 400 долларов США; в услуги также входит регулярный трансфер отель-клиника-отель, если вы будете проходить лечение амбулаторно, причем количество дней, в которые вам будет предоставляться такой трансфер, на стоимость пакета не влияет.

После осмотра полости живота приступают к вскры­тию грудной клетки. Однако прежде чем вскрыть груд­ную клетку, ее еще раз осматривают, уже обнаженную, и отмечают форму, величину, симметрию и асимметрию; затем отмечают форму грудины (например, «куриная» грудь и пр.) и ее отношение к ребрам, места соединения ребер с хрящами, места операций и пр.

Для предотвращения спадения легких нужно до вскрытия грудной клетки перевязать трахею, чтобы иметь возможность судить о расширении легких и ателек­тазах.

Последние могут возникать и быть смертельными по­сле интубационного наркоза и после операций на сердце и на легких.

Теперь, взяв в кулак реберно-хрящевой нож (рис. 32) и держа его горизонтально, ставят его режущий край на хрящ II ребра. Глазом намечают линию его движения, которая должна пройти по хрящам всех ребер от II до X, на 0,5 см от места соединения хрящей с ребрами.

Для развития большей силы ладонью левой руки прижимают нож к хрящу II ребра. Теперь одним движе­нием рук вправо рассекают все реберные хрящи по наме­ченной линии. Эту операцию производят сначала справа, а потом и слева.

Работать нужно решительно и уверенно, но осто­рожно, чтобы не повредить прилежащих органов. Это легче соблюсти, придавая лезвию ножа положение, параллельное поверхности грудной клетки, разрезая всей режущей стороной и делая быстрое движение. . Последнее обстоятельство обеспечивает быстрое попа­дание ножа на следующий реберный хрящ и предотвра­щает проникание его в глубину.

Если нет реберно-хрящевого ножа, то эту операцию можно произвести и малым секционным ножом, соблю­дая те же условия.

Вместе с пересечением хрящей рассекают межребер­ные мышцы и пристеночную плевру.

Захватив грудину пальцами левой руки у мечевид­ного отростка, ее несколько приподнимают и секцион­ным ножом отсекают от нее диафрагму и медиастиналь-ную клетчатку, придерживая нож все время как можно ближе к реберным хрящам и грудине, чтобы не поранить органы и не вскрыть сердечную сорочку.

Рис. 32 Реберно-хрящевой нож.

Теперь, взяв секционный нож в кулак за рукоятку и держа его вертикально острием вверх и лезвием от себя вперед и приподняв левой рукой грудину, одновременно отводят ее в левую сторону трупа, вводят кулак в Груд­ную полость под грудину так, чтобы лезвие ножа высту­пало наружу через правый разрез хрящей. Направив лезвие наискось наружу, влево от себя, рассекают хрящ I ребра справа и далее, без усилий поворачивая лезвие внутрь, вправо от себя, к срединной линии, потом вперед, к голове, легко производят рассечение грудино-ключич-ного сочленения с правой, а потом и с левой стороны. При правильных движениях это удается легко и сосуды при этом не ранятся.

Затем отсекают мягкие части от рукоятки груди­ны, снимают грудину, осматривают ее внутреннюю по­верхность и откладывают в сторону, на секционный стол.

При осмотре грудины обращают внимание на клет­чатку ее задней поверхности, на надкостницу.

Для определения упругости сгибают грудину, для определения плотности втыкают в нее нож, для осмотра и исследования костного мозга распили­вают ее и сдавливают край распила, чтобы выдавить костный мозг, делают плоскостный распил грудину, на котором широко обнажается костный мозг.

Осматривают реберные хрящи и отмечают обызвест-вление, окостенение (пожилой возраст), утолщение (рахитические «четки»), отделение хрящей от ребер, кровоизлияния (скорбут, болезнь Барлова). Полезно бывает сделать продольный распил ребер для осмотра костного мозга.

Операция эта - вскрытие грудной клетки - легко выполнима на детских трупах и трупах молодых субъек­тов; у пожилых же и стариков происходит окостенение реберных хрящей, начиная с I ребра. Поэтому у трупов

Рис. 33. Реберные ножницы.

таких субъектов разрезать хрящ I ребра не удается, и его нужно перекусить реберными ножницами (рис. 33). При окостенении всех реберных хрящей и анкилозе грудине-ключичного сочленения рассечение приходится произво­дить реберными ножницами или пилой.

Для более широкого открытия грудной полости рас­секают ребра ножницами по аксиллярной линии. Так рекомендуют поступать при вскрытии трупов новорож­денных и детей раннего возраста.

Водяная проба

При подозрении на пневмоторакс до вскрытия грудной клетки нужно отделить кожно-мышеч-ный лоскут от груди в виде кармана, налить в него воды и разрезать межреберный промежуток под водой, конечно, не раня легкое. Появление пузырей укажет на положительную водяную пробу на пневмоторакс.

При подозрении на воздушную эмбо­лию сердца вскрытие начинают не с черепа, а с брющ-ной и грудной полости. Работать нужно крайне осторож­но, чтобы не поранить сосуды.

Основной разрез лучше начать не на шее, а на осно­вании рукоятка грудины.

Хрящи первых ребер и грудино-ключичные сочлене­ния лучше не трогать.

Отделив грудину, ее приподнимают и либо закреп­ляют бинтйм или шнуром за голову трупа, если нег помощника, либр перепиливают на уровне вторых меж­реберных промежутков. Сердечную сорочку вскрывают линейным разрезом ножницами. Прочно захватив пин­цетами края разреза сорочки, разводят их и, передав держать помощнику, наливают в сердечную сорочку воду. Теперь остроконечным скальпелем под водой раз­резают стенку правого желудочка сердца. Если в нем есть воздух, то он будет выходить через воду пузырьками.

Это и есть водяная проба на воздушную эмболию сердца.

Следует иметь в виду, что при позднем вскрытии мо­гут образоваться трупные газы.

Рассекают реберные хрящи я выключают ключицу только с правбй стороны трупа. Помощник, стоящий слева от трупа, оттягивает грудину на себя, как крышку, за перерезанный кран, обернув его нолотейцем, чтобы не поранить руки, создавая доступ для извлечения органов шеи и груди.

Сохранение реберных хрящей слева предотвращает проваливание грудины после зашивания трупа и связан­ную с ним деформацию груди.

Н. Ф. Мельников-Разведенков (1922) для детального осмотра легких до их извлечения предложил разрезать насквозь все межреберные промежутки и иссекать неко­торые ребра. Через образовавшиеся отверстия (окна) можно хорошо и детально осмотреть и ощупать легкие, исследовать ранения, топографию их, характер сращений и пр. Этот способ можно рекомендовать для исследования ранений легких, осмотра реактивных изменений вокруг раневого канала, экссудатов и пр.

В случае ранения грудины или опухолей средостения грудину не следует отделять: ее нужно извлечь вместе с органами и потом уже поступить в зависимости от не­обходимости.

Г. А. Берлов (1953) предложил модификацию способа Мельникова-Разведенкова для исследования легких при заращении плевральных полостей и для ориентировки патологических процессов по отношению к ребрам.

Кожный лоскут торса отсепаровывают до задней под-крыльцовой линии. Легкое рассекают через межреберные промежутки вплоть до позвоночного столба.

Разводя концы ребер на 15-35 см, можно подробно исследовать легкое на разрезах и ориентировать патоло­гические изменения по отношению к ребрам.

Как делают операции?

Операция - это вмешательство в человеческий организм с нарушением его целостности. Каждое заболевание требует индивидуального подхода, что естественно сказывается на способе, каким будут делать операцию.

Как делают операции на сердце: подготовка к операции

Операции на сердце (кардиохирургические) - один из сложнейших в исполнении, опасный и ответственный вид хирургического вмешательства.

Плановые операции обычно проводятся с утра. Поэтому пациенту с вечера (за 8-10 часов) не дают ни есть, ни пить, а непосредственно перед операцией делают очистительную клизму. Необходимо это для того, чтобы наркоз подействовал так, как надо.

Место, где делают операции, должно быть стерильным. В медицинских учреждениях для этих целей используют специальные помещения - операционные, которые регулярно проходят стерилизационную обработку кварцеванием и специальными антисептиками. К тому же, весь медицинский персонал, который принимает участие в операции перед процедурой моется (приходится даже полоскать рот раствором антисептика), а также переодевается в специальную стерильную одежду, на руки надевают стерильные перчатки.

Пациенту также надевают бахилы, на голову - шапочку, а поле операции обрабатывают антисептиком. В случае необходимости, перед операцией пациенту сбривают волосы, если ими покрыто хирургическое поле. Все эти манипуляции необходимы, чтобы избежать заражения хирургической раны бактериями или другими опасными активными микроорганизмами.

Наркоз или анестезия

Наркоз - это общее обезболивание организма с погружением его в медикаментозный сон. При хирургических вмешательствах на сердце применяют общий наркоз, и в некоторых случаях, при проведении эндовидеохирургических операций - спинальный, при котором делается пункция в спинной мозг на уровне поясницы. Вводить вещества, вызывающие обезболивание могут разными способами - внутривенно, через дыхательные пути (ингаляционная анестезия), внутримышечно или комбинированно.

Ход операции на открытом сердце

После того как человек уходит в медикаментозный сон и перестает ощущать боль, начинается сама операция. Хирург посредством скальпеля вскрывает кожу и мягкие ткани на грудной клетке. При кардиологической операции также может потребоваться «вскрытие» грудной клетки. Для этого при помощи специальных хирургических инструментов распиливают ребра. Таким образом, медики «добираются» до оперируемого органа и ставят на рану специальные расширители, которые обеспечивают лучший доступ к сердцу. Младший медицинский персонал при помощи отсосов удаляет с операционного поля кровь, а также прижигает перерезанные капилляры и сосуды, чтобы те не кровоточили.

В случае необходимости, пациента подключают к аппарату искусственного сердца, который временно будет перекачивать кровь по телу, в то время как оперируемый орган искусственно приостанавливают. В зависимости от того, какие делают операции на сердце (какое повреждение устраняют), проводятся соответствующие манипуляции: это может быть замена закупоренных коронарных артерий, замена клапанов сердца при пороках, шунтирование вен или замена целого органа.

От хирурга и всего персонала требуется предельная аккуратность, так как от этого зависит жизнь пациента. Нужно также добавить, что во время операции производится постоянный контроль артериального давления и некоторых других показателей, которые свидетельствуют о состоянии пациента.

Эндовидеохирургия: стенирование и ангиопластика

На сегодняшний день все чаще оперирование сердца проводится не открытым способом - с разрезом грудной клетки, а с доступом через бедренную артерию на ноге, под контролем рентген-аппарата и микроскопической видеокамеры. После подготовки к операции, которая аналогична для всех видов хирургических вмешательств, и введения пациента в медикаментозный сон, через разрез на ноге открывается доступ к бедренной артерии. В нее вводится катетер и зонд с видеокамерой на конце, благодаря которым осуществляется доступ к сердцу.

Этим способом в кардиохирургии осуществляется ангиопластика со стенированием сосудов, необходимая при закупорке коронарных сосудов, которые питают кровью само сердце. В суженные сосуды устанавливаются специальные стенды - цилиндрические имплантанты, которые не дают больше артериям закупориваться, что предупреждает возможность развития ишемической болезни.

После того как основная часть операции заканчивается, и сердце снова самостоятельно функционирует, производится сшивание поврежденных нервов, сосудов и тканей. Рану снова обрабатывают антисептиком, закрывают хирургическое поле, зашивают специальными нитями мягкие ткани и кожу. На внешнюю рану накладывается медицинская повязка. После окончания всех этих процедур пациента выводят из наркоза.

Другие виды операций

Кроме полостных операций, описанных выше, существуют также операции, проводимые менее травматичным способом:

• Лапароскопия - проводится посредством лапароскопа, который вводится через 1-2-сантиметровые разрезы на коже. Чаще всего применяется в гинекологии, при резекции желудка и других операциях в брюшной полости. Больше об этом можно прочитать
• Лазерная хирургия - осуществляется при помощи специального лазерного луча. Обычно таким способом делают операции на глазах, при удалении кожных образований и т.п. Больше о методе можно прочитать

Разрезание грудной стенки называется торакотомией. Различают три вида торакотомии: переднелатеральную, заднелатеральную и латеральную.

Рассечение грудины для обнажения органов средостения называется стернотомией.

Переднелатеральная торакотомия

Положение больного: лежа на здоровом боку или на спине.

Техника. Кожу разрезают от хряща 3 ребра на уровне окологрудинной линии книзу, к нижнему краю 4 ребра. Разрез делают вдоль четвертого межреберья, оги­бая сосок молочной железы снизу, вплоть до уровня задней подмышечной линии. В нижнем конце раны разрезают переднюю зубчатую мышцу и частично широчайшую мышцу спины, межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и парие­тальную плевру. Чтобы расширить доступ, перерезают хрящи 3 и 4 ребер, иногда выполняют резекцию ребра. Выбор межреберья зависит от вида предполагаемого операционного приема.

Недостатки переднелатеральной торакотомии: развитие косметического дефекта и технические трудно­сти во время мобилизации главного бронха.

Заднелатеральная торакотомия

Техника. Мягкие ткани разрезают вдоль около-позвоночной линии от уровня остистого отростка 3 или 4 грудного позвонка до уровня нижнего угла лопатки. Огибая его снизу, разрез делают вдоль 6 ребра вплоть до уровня передней подмышечной линии. Послойно рассекают нижние волокна трапециевидной мышцы, нижние волокна ромбовидной мышцы (в вертикальной части разреза), широчайшую мышцу спины и часть зубчатой мышцы (в горизонтальной части разреза). Грудную полость раскрывают по межреберью или через влагалище вырезанного ребра. Для расширения доступа выполня­ют резекцию шейки двух смежных ребер.

Преимущества доступа: является удобным для обнажения задних отделов легко­го и главного бронха, позволяет удалить нижнюю долю легкого.

Недостатки заднелатеральной торакотомии: травматичность.

Латеральная торакотомия

Положение больного: лежа на здоровом боку.

Техника. Грудную полость раскрывают вдоль пятого или шестого межреберья от уровня околопозвоночной до среднеключичной линии.

Преимущества доступа: создает условия для выполнения операционных при­емов во всех отделах от купола плевры до диафрагмы, от грудины до позвоночника.

Недостатки латеральной торакотомии: возможно затекание патологического содержимого в здо­ровое легкое.

Продольная стернотомия

Положение больного: лежа на спине.

Техника. Разрез кожи начинают на два см выше рукоятки грудины, продолжают книзу вдоль указанного органа, на три см ниже мечевидного отростка.

Разрезают надкостницу грудины и слегка отслаи­вают вдоль разреза. Рассекают несколько санти­метров белой линии живота. Тупо формируют тун­нель между внутренней поверхностью грудины и диафрагмой. Крючком поднимают грудину, в рану устанавливают стернотом, с помощью которого ее разрезают вдоль срединной линии. Обеспечивают тщательный гемостаз.